阑尾

3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。
体征
1.强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。
2.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。
不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异，
2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，晚期呕吐则与腹膜炎有关。
约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。
盆腔位阑尾炎时，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。
右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛
必要的辅助检查：
白细胞总数和中性白细胞数可增加，大便和尿常规可基本正常。
胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块
黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟
阑尾参于机体的免疫功能。阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和各处消化酶。另外，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。
第一节急性阑尾炎
【概述】
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，同期腹部外科住院总数的10-15％，青少年多见。
妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展。
妊娠中期和晚期，腹痛和压痛的位置随之升高，肌紧张不明显，容易误诊。
妊娠期急性阑尾炎的治疗•原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，急诊切除阑尾最佳。妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50％孕妇可能早产，胎儿宫内死亡，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。
（4）右侧输尿管结石：输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
【治疗措施】
治疗原则
•急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。
非手术治疗
•主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。
•基础治疗：卧床休息，控制饮食，补液和对症处理。
•抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。
手术治疗
•主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理。
三、妊娠期急性阑尾炎
妊娠期阑尾炎约占孕妇的0.1％，一般医院占阑尾炎总数的2％。
妊妇的死亡率为2％，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20％。
随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。
3.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
辅助四项试验:1、结肠充气试验2、腰大肌试验3、闭孔内肌试验4、直肠指检
•手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。如化脓或坏疽后，操作困难且并发症增加。
•手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。
并发症
急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎
阑尾切除术后并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘
临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。
老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表ຫໍສະໝຸດ Baidu相混淆，增加了诊断上的难度。
【鉴别诊断】
一．与内科急腹症的鉴别
右下肺炎和胸膜炎：
急性肠系膜淋巴结炎：
局限性回肠炎：
二、与妇产科急腹症的鉴别：
右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿扭转、卵巢滤泡破裂：、急性附件炎
三、与外科急腹症的鉴别
（1）溃疡病急性穿孔：穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部X有游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
【诊断】
1.转移性右下腹痛
2.右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征
3.必要的辅助检查
4.青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。
•化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病变阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。
•发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。
•高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。
第二节特殊类型的阑尾炎
一、小儿急性阑尾炎
12岁以下的小儿约占急性阑尾炎总数的4－5％左右。
与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，两岁以内为70－80％，五岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2－3％，较成年人平均高10倍。
小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。
急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。
二、病理转归：
•炎症消退
•炎症局限化
•炎症扩散
【临床表现】
1.腹痛：约70％～80％急性阑尾炎具有典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
【病因学】
1.阑尾管腔阻塞阑尾的解剖学特点如管腔细窄，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。此外，食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
2.胃肠道疾病影响胃肠道疾病，如急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等，都可直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。
阑尾炎
教学目的
1.详述阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。
2.简述特殊类型阑尾炎的临床表现和治疗方法。
解剖与生理
•阑尾的长度以5～7厘米者较多，阑尾外径多在0.5～1.0厘米之间。
•阑尾的位置，根据手术中的观察大致可分为八种，分别冠以回肠前位、盲肠后位、盲肠内位、回肠后位、盲肠外位、盲肠前位、盲肠下位及回肠下位等名称，其中的前三种位置较为多见。另外，还可见到一些少见的位置。如腹膜后位等。
3.细菌入侵致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。
一、病理类型：
急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。
急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。
第三节慢性阑尾炎
病理学上的慢性阑尾炎和临床上的慢性阑尾炎两者之间，并不总是相符的。
分类临床上将慢性阑尾炎大致分为原发性慢性阑尾炎和继发性慢性阑尾炎：特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈。
病理镜下可见阑尾各层有淋巴细胞浸润。阑尾细长呈卷曲、折迭状，使阑尾的排空受阻。阑尾壁增厚，管径粗细不均匀。阑尾腔内有粪石、异物阻塞，阑尾浆膜血管明显增多而清晰。
•临床表现
腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛。多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。
胃肠道反应：消化不良、胃纳不佳。
腹部压痛：压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部。
四、异位急性阑尾炎
临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。
低位（盆腔位）：盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时发生，约为4.8～7.4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗，应急诊手术切除阑尾。
左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。
高位（肝下位）：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾
•手术中可沿结肠带迅速而准确的找到阑尾。
阑尾动脉来自回结肠动脉，为一终末血管，无交通支。
阑尾有丰富的淋巴组织，阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，传入的脊髓节段在8、9、10，故阑尾炎初期在上腹或脐周痛。
阑尾的组织结构
类似结肠的组织结构
分为：粘膜下层、粘膜层、浆膜层、肌层
粘膜：可分泌粘液
富含淋巴
含嗜银细胞
临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别起病时就有39－40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。
上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素。
小儿查体常不合作。
确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后治疗，以减少并发症。
二、老年急性阑尾炎
60岁以上老年人约占急性阑尾炎总数的10％。老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。老年人低抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，约30％病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。