流行病第四军医大学循证医学

二、循证医学概念
( evidence-based medicine,EBM)
概念: 遵循证据的医学
指医护人员依据最新研究证据和临床经验，
结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治
方案并加以评价的医疗实践活动
医疗中的问题
临床医生
最佳研 究证据 •临床流行病学方法 •个人经验 患者参与
科学
决策
最佳诊疗效果
•1995年 Sackett建立了英国循证医学中心 （Evidence-Based Medicine Center）: 循证医学专 著, 循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学 会) •1999年起，编辑、出版Clinical Evidence集，每年 二期，应用于临床医疗实践 •1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心 •2001.2 开通Cochrane 用户网(consumer network)
证明有效
干扰素β 与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化 单一抗癫痫药物治疗
(3) 证明无益或有害的疗法
急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用 帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5 年后运动 并发症
首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50 %,但不表明长 期预后有作用。
1. 临床问题: 食管静脉曲张破裂首次出血的预防
首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？
2.文献检索
关键词:“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.
(1) 首次出血危险性
•曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析: 5项临床试验: OR( 95％CI) NNT 0.36 (0.26~0.50) 4.1 首次出血 0.20 (0.11~0.39) 6.7 出血相关死亡 0.55(0.43 ~0.71) 5.3 全病因死亡 •β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 9项临床试验 : Meta-分析: 排除1项异源性研究 减少出血: OR 0.54(0.39~0.74) NNT： 11 死亡率降低： OR 0.75( 0.57~1.06)
十分宝贵
3．病人情况和要求 ,第三要素， 基础
诊治的对象 作出诊疗决策所需信息的来源 诊疗决策的受体和效果体现者
病人的挑战—法律
病人在循证医学中的作用：
第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源 , 症 状与体征及其演变过程
“久病成郎中” : 最了解疾病状态可能是病 人本人
第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿 第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果
医疗中的问题
最佳研 究证据 临床医生(复杂的人) •临床流行病学方法 •个人经验 患者(复杂 的人)参与
三者最妙的 结合—技术 和艺术(JAMA、
梁万年)
科学
决策
最佳诊疗效果
三、产生的背景
•临床流行病学（clinical epidemiology）的日益发展
•80年代初期，国际著名的内科学家 Sackett: 临床流行 病学系和内科系:循证医学培训班 •1992年: JAMA等杂志: “循证医学” 系列文献 •美国内科医师学会（American College of Physicians）: 杂志编汇（Journal Club），即ACPJC •1992年英国成立Cochrane中心: RCT，进行系统评价
循证医学在神经系统疾病治疗 中的应用 何 俐, 2001
(1)目前经SR (1a) 证明有效
中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风 急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗 早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病 常规治疗无反应的部分发作的癫痫病
(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)
既往无出血史者:破裂出血的发生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors): 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色征 肝 静 脉 压 力 梯 度 值 （ HVPG ） &g照临床试验
•分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析: 4项RCT: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。
慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)
•硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析: 20项临床试验 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效 方面存在明显的异源性(P＜0.001)
3. 文献结果评价 •筛选中重度静脉曲张患者 •防止初次出血的发生:
β受体阻滞剂:首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出血 曲张静脉套扎术: 安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌 证 或 不能耐受患者的替代措施 分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病 硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,潜在危险性
循证医学概论
第四军医大学流行病学教研室
徐德忠
一、实例
二、循证医学概念
三、产生的背景 四、学习循证医学的必要性 五、循证医学的基本步骤 六、实践循证医学几个观点 七、国内外现状
一、实例
病例:
男性，45岁，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性 乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲 张”。
采用激素治疗Bell 面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差 异
实用内科学:5/53种病
第二，人体十分复杂:
同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在 “群体”中进行的，且有许多严格的实验限制，故其结 果并非对每一个病人每种情况均适用
Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人 做出的!
个体化诊疗:临床经验
《循证医学入门· 临床科研方法与 实例评价》
临床流行 病学 科学 证据
循证医学 科学型 临床医学
经验型 临床医学
其他学科
2.临床医生及其经验 ,第二要素， 关键
实践循证医学的医生必备两条: 掌握临床流行病学理论和方法
具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当
重要
为什么？
第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能 每一项每一点均进行科学试验
1.研究证据
第一要素，核心
无科学的证据,无循证医学
循证医学 : 现代科学证据的产物 , 临床流行病学发展的 更高阶段
临床流行病学
科学证据
研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学 研究得出的规律，故一定范围内可外推
经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合 学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性