循证重点整理

第一章-问答

循证医学：循证医学是指慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。

决策的三要素：证据、资源和终端用户的价值观

1、“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据

2、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础

遵循四个原则： 1.基于问题的研究

从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问题，按照PICOS 原则将问题拆分为：

P(population)：关注什么样的人群／患者；

I(intervention)：采取什么样的干预措施；

C(compare)：对照措施是什么；

O(outcomes)：结局指标有哪些；

S(study)：纳入哪些研究设计。

2．遵循证据的决策

3．关注实践的结果

4．后效评价、止于至善

循证医学的产生：(一)疾病谱改变、需要新疗效判定指标和实践模式

（二）医疗资源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科学合理的

管理

（三）医疗模式转变，要求更加科学合理的决策

（四）临流方法学的发展和信息技术实用化使EBM的产生成为可能

实践循证医学的基本条件：（1）政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提

（2）高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实

践循证医学的关健

（3）必要的硬件设备

（4）明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践

EBM的源动力

实践循证医学的步骤：（1）提出明确的临床问题

（2）检索当前最佳研究证据

（3）严格评价，找出最佳证据

（4）应用最佳证据，指导临床实践

（5）后效评价循证实践和结果

第二章-问答

临床问题的特殊性：1、数量繁多

2、复杂性

3、重要性

4、多样性

5、多变性

正确构建问题：1、背景问题

2、前景问题：P：患者（patient)

I：干预措施（Intervention）

C：对比措施（Comparison）

O：临床结局（outcome）

提出问题中的困难：1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。

2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个

部分写下来。

3．当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。确定问题范围时应该注意的问题：（一）提出问题的范围太宽

（二）提出问题的范围太窄

第三章-问答

证据的分类：按研究方法分类：1、原始研究证据（primary research evidence）：指直接

在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预

后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、

分析、总结后得出的结论

2、二次研究证据（secondary research evidence）：指尽

可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格

评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多

个原始研究证据再加工后得的证据。

3、非研究证据

证据分级和推荐标准：（一）CTFPHE标准

不足：①样本量小、质量低的RCT也属于Ⅰ级证据吗

②结果相互矛盾的RCT仍然属于Ⅰ级证据吗

③高质量的观察性研究仍属于Ⅱ级证据吗

（二）David Sackett与ACCP标准

（三）AHRQ标准：将随机对照试验的Meta分析作为最高级别的证据

（四）NEEBGDP与SIGN标准：将RCT，Meta分析和系统评价共同作为

最高级别的证据

局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域

（五）牛津大学循证医学中心标准

不足：内容复杂、应用局限、标准各异。

（六）GRADE标准：目前公认最佳

证据质量：指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性

推荐强度：指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度

可能降低证据质量的因素：1）研究的局限性

2）研究结果不一致

3）间接证据

4）精确度不够

5）发表偏倚

可能增加证据质量的因素:1）效应值很大

2）可能的混杂因素会降低疗效 3）剂量-效应关系

证据分级和推荐强度的演进：从定性到定量

从局部到整体

从片面到全面

从个别到一般

从分散到统一

第五章

临床证据评价的基本原则：1、真实性

2、临床重要性

3、适用性

证据评价的基本内容：1、研究目的

2、研究设计

3、研究对象

4、观察测量

5、结果分析

6、质量控制

7、结果表达

高效率阅读医学文献步骤：1、明确阅读目的

2、熟悉文献基本结构

3、选择性阅读文献

如何对证据进行评价

1、初筛临床研究证据的真实性和相关性

2、确定研究证据的类型

3、根据研究类型评价医学文献

第六章

患者价值观与意愿：(一)不同个体患者的价值观

1）依据不同风险，不同患者具有不同价值观

2）依据预后不同，不同患者具有不同价值观

3）依据环境与时间，不同患者具有不同价值观

4）面对治疗成功与失败，不同患者具有不同的价值观认识医生和患者价值观的差异：1）关注指标与关注患者感受矛盾

2）关注中间指标与终点指标矛盾

决策辅助工具：决策板(decision boards)

决策手册(decision booklets)

挂图表(flip charts)

录音和录像(videos and audiotapes)

计算机化的决策工具(computerized decision instruments).

决策工具确保实施所需条件：①满足群体需求的高质量决策工具；

②临床医生愿意在临床实践中使用决策工具；

③有提供决策支持的有效系统；

④临床医生和卫生保健用户均熟知共享决策模式。患者参与决策的模式：1、医生主导模式

2、消费者模式

3、解释模式

4、共享模式

第七章