胸 腔 积 液
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液 体滤过与吸收此种平衡，致使胸腔内的 液体形成过快或吸收过缓，就会产生胸 腔积液。
二、胸腔积液与吸收的控制
健康人的胸腔为负压，约为-5cmH2O. 胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(8 cmH2O)。 胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中的渗透压、 静水压有密切关系，壁层胸膜由体循环供血，毛 细血管静水压高(30 cmH2O)，脏层胸膜则由肺 循环供血，静水压低(11 cmH2O)。体循环与肺循 环血管中的胶体渗透压相同(34 cmH2O)。其结果 是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以 相等的速度被吸收。
1. 青壮年. 2. 有结核中毒症状. 3. X线胸片显示中量胸水并肺内有结核病灶者。 4. 血沉快. 5. OT/PPD试验阳性. 6. 胸水为草黄色稍浑浊且为渗出液（结胸血性占
1.5~12%,老年者占23.8%). 7. 胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞少于1%. 8. 胸水蛋白含量总高于50g/L. 9. 胸水中CD3、CD4百分数和绝对值显著增高.
渗出液与漏出液的鉴别诊断
蛋白定量 胸水蛋白/血清蛋白 乳酸脱氢酶（LHD） 胸水LDH/血清LDH 比重 白细胞
pH
漏出液
<30g/L <0.5 低 <0.6 <1.018 <500/mm 3 >7.3
渗出液
>30g/L >0.5 >200IU/L >0.6 >1.018 >500/mm 3 <7.3
胸水中检查出病原菌即为脓胸。
注 部分病毒性肺炎病人也可出现肺炎旁胸腔积液，性状也和细菌
意
性肺炎类似，但次类病人多为自限性，复查胸水的可逐渐下降， 白细胞总数也逐渐减少并以单核细胞为主。
肺栓塞致胸腔积液
原因不明的单侧胸腔积液若有下列因素 应疑诊肺栓塞所致可能：
1. 出现下肢部队称水肿 2. 存在高凝的风险 3. CHF或肾病综合征的病人 4. 血气出现低氧血症、吸氧后提高不明显
胸水主要指标与疾病关系
淀粉酶升高 葡萄糖降低
胰腺 疾病
癌性
食管 破裂
肺炎旁 胸腔积液
结胸 恶性
类风关 胸液
多核细 胞为主
肺炎旁 胸腔积液 腹腔脓肿
肺栓塞 结胸
单核细 胞为主
结胸
恶性
肺栓塞
肺炎旁胸腔积液和脓胸
病人有急性肺炎症状和体征 胸水位于肺部感染的同侧 胸水检查
以中性粒细胞为主 葡萄糖、pH水平明显下降 LDH显著升高
肿瘤标志物-癌胚抗原（CEA）
CEA＞20ug/L,胸水与血清之比＞1,诊断 恶性胸水的特异性为92%,但敏感性低.
胸腔积液
诊断性穿刺,胸液测蛋白质、LDH
满足任一条件 胸腔积液蛋白/血浆蛋白＞0.5
胸腔积液LDH /血浆LDH＞0.6 胸腔积液LDH＞2/3 血浆LDH正常高线
渗出液
是
胸腔积液葡萄糖、淀粉酶、白 细胞分类、细胞学检查，细菌
以下征象提示恶性胸水
1. 40岁以上,大量吸烟,有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者. 2. 出现持续胸痛\咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状
指者。 3. 胸片示有大量胸水而无纵隔移位。 4. 超或发现胸膜不规则增厚，纵隔淋巴结肿大 5. 血性胸水或乳糜胸 6. 胸腔积液量大，抽后增长快者。 7. 胸液中有大量间变细胞。 8. 胸水淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者。 9. 胸液LDH2明显增高，CEA异常者
肾功能不全等。 5. 单纯细菌感染引起多发性浆膜炎很少见。
多发性浆膜腔积液病因与部位关系
胸腔积液合并腹水或合并心包积液时， 恶性的可能很高40%，且原发肿瘤多来 源于卵巢、肝、及其他消化器官，肺癌 可能性很小。 胸腔积液合并心包积液时，肺癌可能性 很大，血液系统肿瘤也要考虑，而卵巢、 他消化器官肿瘤可能性不大。
胸腔积 液
新疆医科大学
一、正常胸膜解剖
正常人胸腔内有3～ 15ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但 胸膜腔中的积液量并 非固定不变。即使是 正常人每天亦有 500～1000ml的液体 形成与吸收。
二、胸wk.baidu.com积液定义
胸膜腔内的液体自胸壁体循环毛细血管滤过到 胸壁间质，随后进入胸膜腔；再从静脉端再吸 收，其余液体（75%）由淋巴系统回收至血液， 滤过与吸收处于动态平衡.
2. 病因诊断
1. 漏出液---心、肝、肾源性多见，也有5%恶性。 2. 渗出液
1. 肺炎旁胸腔积液和脓胸 2. 真菌性胸膜炎 3. 寄生虫性胸膜炎 4. 肺栓塞 5. 胃肠疾病 6. 类风湿关节炎胸腔积液 7. 狼疮性胸腔积液 8. 麦格综合征
以多形核细胞为主的渗出液
若肺内无感染病灶，应考虑是否有腹腔 脓肿，应行腹部B超和CT检查。 结核性胸膜炎发病初期也可以多形核细 胞为主，但多有明显结核中毒症状，血 沉快、PPD强阳性、胸水量较多，部分 胸片上有结合病灶，抗炎无效，抗痨有 效，且复查胸水多形核细胞逐渐减少， 而以单核细胞为主。
漏出性
充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肺不张 肺栓塞 黏液性水肿
渗出性
恶性胸腔积液 感染：肺炎旁、
结核、真菌、病 毒、寄生虫等
非感染：胰腺炎、
食管破裂等
胶原血管疾病
乳糜胸
手术损伤 肿瘤破坏
五、临床表现
发热、 胸痛、 胸闷、 憋气、 呼吸困难 原发疾病表现
六、胸腔积液的诊断
胸腔积液的诊断包括两方面
三 胸腔积液产生的机制及病因
发生机制
微循环静水压升高 微循环胶体渗透压降低 胸膜腔压力降低 微循环渗透性增加 淋巴管引流障碍 腹腔积液进入 胸腔内出血
常见病
充血性心力衰竭 严重低蛋白血症 肺切除术后肺不张 炎症 恶性疾病 肝硬化腹水 损伤
四、胸腔积液分类
漏出性 渗出性、 血胸、 乳糜胸、 脓胸
不同类型胸腔积液的病因
3. 恶性胸腔积液的治疗 支持治疗、原发肿瘤的治疗、胸膜粘连等。
4. 漏出液的治疗主要是原发病的治疗。
名称
意义
腺苷脱氨酶 结胸＞45u/ml，其他仅有3% ＞45u/ml
淀粉酶 LDH 葡萄糖
仅在胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂是升 高；约10%恶性胸水淀粉酶升高
胸膜炎症的可靠指标：肺炎旁胸腔积液明显 升高，恶性胸水次之，结胸轻度升高
肺炎旁胸腔积液明显下降，＜1.12mmol/L; 结胸轻度次之，1.68~3.08mmol/L; 恶性胸水多与血糖近似。
正立位
平卧位
2
胸 部 CT 表 现
3、胸腔积液超声检查
• 超声检查可发现150ml少量胸水，并可显 示内部结构、病变范围以及与临近组织 关系。
• 对包裹性积液和肿快的鉴别很有价值。
4、 胸腔积液的理化性质及细菌学检查
1. 外观及气味 2. 细胞分类 3. 病原体检查 4. 胸水细胞学检查 5. 生化和酶学 6. 免疫学指标 7. 肿瘤标志物-癌胚抗原（CEA）
心电图、D-二聚体、HRCT检查有助于明确诊断
类风湿关节炎胸腔积液特点：
中老年男性多见 有类风湿病史，合并皮下类风湿结节，有胸 痛、发热。 胸水具有特征性
1. 葡萄糖＜1.68mmol/L 2. LDH＞700u/L 3. PH＜7.20 4. RF＞1:320 5. 有胆固醇晶体或高浓度胆固醇
以下征象提示结胸可能
否 漏出液
无阳性发现
充血性心力衰竭 肝硬化
肾病综合征
涂片、培养及TB标记物检查。
淀粉酶高 葡萄糖＜600mg/L
肺栓塞？CT 是 肺栓塞
胰源性
恶性
TB标记物检查 是 抗痨治疗
癌性
结核性
食管破 裂所致
细菌性 类风湿关节炎
随访 否 症状改善
是
肺活检
七、胸腔积液诊断程序
八、诊断评析
1. 渗出液与漏出液：明确胸腔积液渗、漏性质是确定 病因的基础。
非特异性胸膜炎
病人渗出胸胸水原因不明，目前既不像恶性胸水，也不像 结胸，符合下列6项，需考虑非特异性胸膜炎，应随诊。
1. 症状平稳 2. 无明显体重下降 3. PPD试验阴性 4. 体温低于380C 5. 胸水中淋巴细胞＜95% 6. 胸水量少于单侧胸腔的50%
有报道对符合上述标准的病人，为时33个月随访， 只有一例最终诊为恶性肿瘤所致（淋巴瘤）。
多发性浆膜炎病因
多发性浆膜炎病因复杂，但多为良性 结缔组织疾病，约占22.6%, 恶性肿瘤为16.1%。 缩窄性心包炎12.9% 心功能不全11.3%。
治疗
1. 结核性胸膜炎的治疗 抗结核治疗、 积极排液、 对症治疗。
2. 脓胸的治疗 控制感染、引流胸腔积液、促使肺复张、恢 复肺功能、一般支持疗法，慢性脓胸必要时 行的外科胸膜剥脱术。
多发性浆膜炎病因
根据协和医院241例多发性浆膜炎病人统计分析，约96% 的多发性浆膜腔积液的病人出现胸腔积液，而此时胸腔 积液的病因与单纯胸腔积液有显著差异。
1. 超过1/3有恶性肿瘤引起，为最常见病因。 2. 其次是结缔组织疾病，约占14%：女性中超
过1/5。 3. 结核也是常见病因，约占10%。 4. 其他如肝硬化、心功能不全、肾病综合征、
渗出液与漏出液的鉴别Light标准
绝对值
总蛋白
＜30g/L
LDH
＜200u/L
葡萄糖
＞3.36mmol/L
白细胞总数 ＜1×10 9/L
胆固醇
＜1.17mmol/L
胸腔积液值/血清值 ＜0.5 ＜0.6 1.0 － －
Light标准敏感性、特异性均大于99%
胸腔积液细胞分类
多形核粒细胞为主 单核细胞为主 小淋巴 嗜酸性粒细 细胞为主 胞超过10%
一是明确是否存在胸腔积液 二是明确胸腔积液原因
胸腔积液的诊断方法
明确是否存在胸腔积液 明确胸腔积液原因
1. 胸部X线 2. 胸部CT 3. 超声检查
1. 积液的检查 2. 胸膜活检 3. 胸腔镜检查
1、胸部X线诊断
胸膜腔游离积液超过300ml时后前位片示肋膈角变钝消失，150 ml时侧位片示后肋膈角变钝。侧位片对少量胸水诊断更重要
伴有肺实 质浸润
肺炎旁胸 腔积液
肺栓塞
肺癌
不有肺实 质浸润
肺栓塞 病毒感染 石棉致 胸积液 恶性液
结胸
LDH 下降
病毒 感染 结胸
慢性胸膜 病变可能 更大：结 胸、恶性 胸液、肺 栓塞或病 毒胸膜炎 吸收期
恶性 胸液
结核性 胸膜炎
肺吸虫病 石棉、药 物所致胸
液
胸腔内存 在空气或
血液
胸腔积液酶学检查
二、胸腔积液与吸收的控制
健康人的胸腔为负压，约为-5cmH2O. 胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(8 cmH2O)。 胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中的渗透压、 静水压有密切关系，壁层胸膜由体循环供血，毛 细血管静水压高(30 cmH2O)，脏层胸膜则由肺 循环供血，静水压低(11 cmH2O)。体循环与肺循 环血管中的胶体渗透压相同(34 cmH2O)。其结果 是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以 相等的速度被吸收。
1. 青壮年. 2. 有结核中毒症状. 3. X线胸片显示中量胸水并肺内有结核病灶者。 4. 血沉快. 5. OT/PPD试验阳性. 6. 胸水为草黄色稍浑浊且为渗出液（结胸血性占
1.5~12%,老年者占23.8%). 7. 胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞少于1%. 8. 胸水蛋白含量总高于50g/L. 9. 胸水中CD3、CD4百分数和绝对值显著增高.
渗出液与漏出液的鉴别诊断
蛋白定量 胸水蛋白/血清蛋白 乳酸脱氢酶（LHD） 胸水LDH/血清LDH 比重 白细胞
pH
漏出液
<30g/L <0.5 低 <0.6 <1.018 <500/mm 3 >7.3
渗出液
>30g/L >0.5 >200IU/L >0.6 >1.018 >500/mm 3 <7.3
胸水中检查出病原菌即为脓胸。
注 部分病毒性肺炎病人也可出现肺炎旁胸腔积液，性状也和细菌
意
性肺炎类似，但次类病人多为自限性，复查胸水的可逐渐下降， 白细胞总数也逐渐减少并以单核细胞为主。
肺栓塞致胸腔积液
原因不明的单侧胸腔积液若有下列因素 应疑诊肺栓塞所致可能：
1. 出现下肢部队称水肿 2. 存在高凝的风险 3. CHF或肾病综合征的病人 4. 血气出现低氧血症、吸氧后提高不明显
胸水主要指标与疾病关系
淀粉酶升高 葡萄糖降低
胰腺 疾病
癌性
食管 破裂
肺炎旁 胸腔积液
结胸 恶性
类风关 胸液
多核细 胞为主
肺炎旁 胸腔积液 腹腔脓肿
肺栓塞 结胸
单核细 胞为主
结胸
恶性
肺栓塞
肺炎旁胸腔积液和脓胸
病人有急性肺炎症状和体征 胸水位于肺部感染的同侧 胸水检查
以中性粒细胞为主 葡萄糖、pH水平明显下降 LDH显著升高
肿瘤标志物-癌胚抗原（CEA）
CEA＞20ug/L,胸水与血清之比＞1,诊断 恶性胸水的特异性为92%,但敏感性低.
胸腔积液
诊断性穿刺,胸液测蛋白质、LDH
满足任一条件 胸腔积液蛋白/血浆蛋白＞0.5
胸腔积液LDH /血浆LDH＞0.6 胸腔积液LDH＞2/3 血浆LDH正常高线
渗出液
是
胸腔积液葡萄糖、淀粉酶、白 细胞分类、细胞学检查，细菌
以下征象提示恶性胸水
1. 40岁以上,大量吸烟,有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者. 2. 出现持续胸痛\咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状
指者。 3. 胸片示有大量胸水而无纵隔移位。 4. 超或发现胸膜不规则增厚，纵隔淋巴结肿大 5. 血性胸水或乳糜胸 6. 胸腔积液量大，抽后增长快者。 7. 胸液中有大量间变细胞。 8. 胸水淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者。 9. 胸液LDH2明显增高，CEA异常者
肾功能不全等。 5. 单纯细菌感染引起多发性浆膜炎很少见。
多发性浆膜腔积液病因与部位关系
胸腔积液合并腹水或合并心包积液时， 恶性的可能很高40%，且原发肿瘤多来 源于卵巢、肝、及其他消化器官，肺癌 可能性很小。 胸腔积液合并心包积液时，肺癌可能性 很大，血液系统肿瘤也要考虑，而卵巢、 他消化器官肿瘤可能性不大。
胸腔积 液
新疆医科大学
一、正常胸膜解剖
正常人胸腔内有3～ 15ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但 胸膜腔中的积液量并 非固定不变。即使是 正常人每天亦有 500～1000ml的液体 形成与吸收。
二、胸wk.baidu.com积液定义
胸膜腔内的液体自胸壁体循环毛细血管滤过到 胸壁间质，随后进入胸膜腔；再从静脉端再吸 收，其余液体（75%）由淋巴系统回收至血液， 滤过与吸收处于动态平衡.
2. 病因诊断
1. 漏出液---心、肝、肾源性多见，也有5%恶性。 2. 渗出液
1. 肺炎旁胸腔积液和脓胸 2. 真菌性胸膜炎 3. 寄生虫性胸膜炎 4. 肺栓塞 5. 胃肠疾病 6. 类风湿关节炎胸腔积液 7. 狼疮性胸腔积液 8. 麦格综合征
以多形核细胞为主的渗出液
若肺内无感染病灶，应考虑是否有腹腔 脓肿，应行腹部B超和CT检查。 结核性胸膜炎发病初期也可以多形核细 胞为主，但多有明显结核中毒症状，血 沉快、PPD强阳性、胸水量较多，部分 胸片上有结合病灶，抗炎无效，抗痨有 效，且复查胸水多形核细胞逐渐减少， 而以单核细胞为主。
漏出性
充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 肺不张 肺栓塞 黏液性水肿
渗出性
恶性胸腔积液 感染：肺炎旁、
结核、真菌、病 毒、寄生虫等
非感染：胰腺炎、
食管破裂等
胶原血管疾病
乳糜胸
手术损伤 肿瘤破坏
五、临床表现
发热、 胸痛、 胸闷、 憋气、 呼吸困难 原发疾病表现
六、胸腔积液的诊断
胸腔积液的诊断包括两方面
三 胸腔积液产生的机制及病因
发生机制
微循环静水压升高 微循环胶体渗透压降低 胸膜腔压力降低 微循环渗透性增加 淋巴管引流障碍 腹腔积液进入 胸腔内出血
常见病
充血性心力衰竭 严重低蛋白血症 肺切除术后肺不张 炎症 恶性疾病 肝硬化腹水 损伤
四、胸腔积液分类
漏出性 渗出性、 血胸、 乳糜胸、 脓胸
不同类型胸腔积液的病因
3. 恶性胸腔积液的治疗 支持治疗、原发肿瘤的治疗、胸膜粘连等。
4. 漏出液的治疗主要是原发病的治疗。
名称
意义
腺苷脱氨酶 结胸＞45u/ml，其他仅有3% ＞45u/ml
淀粉酶 LDH 葡萄糖
仅在胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂是升 高；约10%恶性胸水淀粉酶升高
胸膜炎症的可靠指标：肺炎旁胸腔积液明显 升高，恶性胸水次之，结胸轻度升高
肺炎旁胸腔积液明显下降，＜1.12mmol/L; 结胸轻度次之，1.68~3.08mmol/L; 恶性胸水多与血糖近似。
正立位
平卧位
2
胸 部 CT 表 现
3、胸腔积液超声检查
• 超声检查可发现150ml少量胸水，并可显 示内部结构、病变范围以及与临近组织 关系。
• 对包裹性积液和肿快的鉴别很有价值。
4、 胸腔积液的理化性质及细菌学检查
1. 外观及气味 2. 细胞分类 3. 病原体检查 4. 胸水细胞学检查 5. 生化和酶学 6. 免疫学指标 7. 肿瘤标志物-癌胚抗原（CEA）
心电图、D-二聚体、HRCT检查有助于明确诊断
类风湿关节炎胸腔积液特点：
中老年男性多见 有类风湿病史，合并皮下类风湿结节，有胸 痛、发热。 胸水具有特征性
1. 葡萄糖＜1.68mmol/L 2. LDH＞700u/L 3. PH＜7.20 4. RF＞1:320 5. 有胆固醇晶体或高浓度胆固醇
以下征象提示结胸可能
否 漏出液
无阳性发现
充血性心力衰竭 肝硬化
肾病综合征
涂片、培养及TB标记物检查。
淀粉酶高 葡萄糖＜600mg/L
肺栓塞？CT 是 肺栓塞
胰源性
恶性
TB标记物检查 是 抗痨治疗
癌性
结核性
食管破 裂所致
细菌性 类风湿关节炎
随访 否 症状改善
是
肺活检
七、胸腔积液诊断程序
八、诊断评析
1. 渗出液与漏出液：明确胸腔积液渗、漏性质是确定 病因的基础。
非特异性胸膜炎
病人渗出胸胸水原因不明，目前既不像恶性胸水，也不像 结胸，符合下列6项，需考虑非特异性胸膜炎，应随诊。
1. 症状平稳 2. 无明显体重下降 3. PPD试验阴性 4. 体温低于380C 5. 胸水中淋巴细胞＜95% 6. 胸水量少于单侧胸腔的50%
有报道对符合上述标准的病人，为时33个月随访， 只有一例最终诊为恶性肿瘤所致（淋巴瘤）。
多发性浆膜炎病因
多发性浆膜炎病因复杂，但多为良性 结缔组织疾病，约占22.6%, 恶性肿瘤为16.1%。 缩窄性心包炎12.9% 心功能不全11.3%。
治疗
1. 结核性胸膜炎的治疗 抗结核治疗、 积极排液、 对症治疗。
2. 脓胸的治疗 控制感染、引流胸腔积液、促使肺复张、恢 复肺功能、一般支持疗法，慢性脓胸必要时 行的外科胸膜剥脱术。
多发性浆膜炎病因
根据协和医院241例多发性浆膜炎病人统计分析，约96% 的多发性浆膜腔积液的病人出现胸腔积液，而此时胸腔 积液的病因与单纯胸腔积液有显著差异。
1. 超过1/3有恶性肿瘤引起，为最常见病因。 2. 其次是结缔组织疾病，约占14%：女性中超
过1/5。 3. 结核也是常见病因，约占10%。 4. 其他如肝硬化、心功能不全、肾病综合征、
渗出液与漏出液的鉴别Light标准
绝对值
总蛋白
＜30g/L
LDH
＜200u/L
葡萄糖
＞3.36mmol/L
白细胞总数 ＜1×10 9/L
胆固醇
＜1.17mmol/L
胸腔积液值/血清值 ＜0.5 ＜0.6 1.0 － －
Light标准敏感性、特异性均大于99%
胸腔积液细胞分类
多形核粒细胞为主 单核细胞为主 小淋巴 嗜酸性粒细 细胞为主 胞超过10%
一是明确是否存在胸腔积液 二是明确胸腔积液原因
胸腔积液的诊断方法
明确是否存在胸腔积液 明确胸腔积液原因
1. 胸部X线 2. 胸部CT 3. 超声检查
1. 积液的检查 2. 胸膜活检 3. 胸腔镜检查
1、胸部X线诊断
胸膜腔游离积液超过300ml时后前位片示肋膈角变钝消失，150 ml时侧位片示后肋膈角变钝。侧位片对少量胸水诊断更重要
伴有肺实 质浸润
肺炎旁胸 腔积液
肺栓塞
肺癌
不有肺实 质浸润
肺栓塞 病毒感染 石棉致 胸积液 恶性液
结胸
LDH 下降
病毒 感染 结胸
慢性胸膜 病变可能 更大：结 胸、恶性 胸液、肺 栓塞或病 毒胸膜炎 吸收期
恶性 胸液
结核性 胸膜炎
肺吸虫病 石棉、药 物所致胸
液
胸腔内存 在空气或
血液
胸腔积液酶学检查