厦门市工伤保险基金先行支付申请书
070 《工伤保险待遇先行支付书面申请》
资料
（第三人姓名、身份证号码、联系地址、联系电话）
单位意见
（盖章）
经办人： 联系电话： 年 月 日
备注
治疗期已结Leabharlann ，医疗费用总金额：元申请时已获得赔偿的医疗费金额；
元
申请人
承诺
本人承诺本次申请工伤保险待遇先行支付所陈述的内容及提供的材料真实有效，如有造假，愿承担相应的法律责任。本人承诺从第三人处获得赔偿后，主动将工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用退还给工伤保险基金。
申请人手抄以上承诺内容：
本人签字：（签名按手印） 年 月 日
表A.1工伤保险待遇先行支付书面申请
单位名称：
姓名
身份证号码
联系电话
申请类型：
（类型中√）
□第三人不支付
□用人单位未依法缴纳工伤保险费
□用人单位不支付
□无法确定第三人
申请人详细地址
工伤发生时间
提出工伤认定申请
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请先行支付原因
工伤保险基金先行支付申请书
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单位地址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日
申请基金先行支付工伤待遇书
厦门市工伤保险基金先行支付申请书一、申请工伤保险基金先行支付待遇，应提供以下材料，并交验原件：1、填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》《厦门市工伤保险待遇审核表》；2、工伤确认书复印件；3、劳动能力鉴定书（属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》）原件；4、由于第三人责任导致职工工伤的，属第三人不支付医疗费的应提供第三人的基本情况；属第三人无法确定的应提供相关部门的有效证明；5、医疗机构提供的医疗费发票原件；6、病历、出院小结复印件，或死亡证明和户籍注销证明复印件；7、按建筑项目企业参保职工，持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；8、申请待遇转入个人账户的，提供本人签名的银行卡复印件；9、身份证复复印件；10、其他相关证明材料；二、申请供养亲属抚恤金待遇的，应提供以下材料，并交验原件：1、供养亲属户口薄和身份证复印件；2、家庭成员与工亡职工关系的有效证明；3、无经济来源的，或由工亡职工生前提供主要生活来源的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；4、属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明原件；5、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；6、已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件；7、属养父母或养子女的，提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件；8、属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
三、属特殊情形的，还应提供相应情形的审批资料：如：《延长停工留薪期确认书》、《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》、《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》、《厦门市工伤保险转外就医审核表》、《职业病诊断证明书》、《康复治疗确认书》、《配置辅助器具确认书》、《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》、《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》授权委托书社会保险管理中心：贵中心依法支付工伤保险待遇催告书（［2011］00 号）已于年月日收悉。
厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表
单位:（盖章）
年月日
社保经办Байду номын сангаас构意见：
负责人签名：
单位:（盖章）
年月日
1、到工伤认定部门签署初审意见时，应提交工伤认定申请材料。
2、到社保经办机构签署意见时，应提供参加工伤保险（年度）申报缴费材料。
3、本表一式二份：工伤认定部门、社保经办机构各一份。
我单位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺，该伤害事故如最终不能认定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知的15日内，全额返还已由工伤保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由我单位承担一切法律责任。特此声明。
法人（负责人）签名：用人单位:（盖章）
年月日年月日
工伤认定部门初审意见：
厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表申请编号:
用人单位
单位社保编号
受伤职工姓名
身份证号码
本单位为其缴纳
工伤保险情况
从年月至年月
地税部门受理申报其缴费手续日期
受伤时间
救治医院
受伤害经过及伤情简述
目击者签名：
身份证号(附复印)：
受伤职工班组长或直接领导签名：
身份证号(附复印)
声 明
我单位按规定于年月日为职工申报、缴纳工伤保险。现该职工因工受伤在医院救治，申请工伤保险基金向医院预支医疗费。
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。
个人向保险先行赔付申请书
尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的投保人，保单号为XXXXXXXXXXX。
在此，我向您提交一份个人向保险公司申请先行赔付的书面申请。
首先，请允许我简要说明事故发生经过。
2021年8月10日，我驾驶一辆车牌号为XXXXXX的小型客车，在XXX路段与一辆摩托车发生碰撞。
事故造成摩托车驾驶员受伤，并被送往附近医院接受治疗。
事故发生后，我立即报警并通知了贵公司。
根据警方调查，本次事故中我方承担全部责任。
在事故处理过程中，我充分认识到自己应尽的责任和义务。
为了尽快解决受伤者的医疗费用问题，我在事故发生后第一时间垫付了受伤者所需的医疗费用，共计人民币XXXX元。
现在，我希望通过向贵公司申请先行赔付，以便将事故损失降到最低。
在此，我郑重承诺，所提交的申请材料真实、完整、有效。
我愿意承担一切法律责任，并积极配合贵公司进行后续理赔工作。
同时，我也希望贵公司能够在审核通过后，尽快向我支付先行赔付款项，以便我及时偿还垫付的医疗费用。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，我知道保险公司有义务在保单约定的范围内，对被保险人在保险期间内发生的事故进行赔偿。
而我作为投保人，也有义务在发生事故后及时通知保险公司，并按照保险公司的要求提供相关证明材料。
在此，我再次强调，我本次申请先行赔付的行为，是在充分了解法律法规和保险条款的基础上进行的。
我坚信，贵公司一定会秉持公平、公正、公开的原则，对我的申请进行审核。
我也期待贵公司能够为我提供优质、高效的理赔服务，让我在此次事故中感受到保险的保障和温暖。
最后，请允许我再次感谢贵公司对我此次事故的处理和支持。
我相信，在双方的共同努力下，此次事故的理赔工作一定会顺利完成。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：2021年8月15日。
工伤保险基金先行支付申请书
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年 月 日
(一)；
(二)；
(三)；
重 要 声 明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单 位 地 址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话 联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于 年 月 日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
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工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一) 单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二) 第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三) 用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四) 依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五) 其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
( 四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一)；
( 二)；
( 三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日
11。
工伤保险待遇先行支付申请书
工伤保险待遇先行支付申请书第一篇：工伤保险待遇先行支付申请书先行支付申请书XXXXXX社会保障服务中心：申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。
2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。
根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。
此致！申请人：第二篇：工伤保险先行支付亟待完善工伤保险先行支付亟待完善我国工伤保险先行支付制度，充分体现了《社会保险法》以人为本的理念，能够使参保人得到及时救治，最大限度地发挥社会保险基金的基本保障功能。
但在实际操作中还有一些问题，需要我们认真面对，加以解决。
根据调研，工伤保险先行支付的现状主要表现在：一是工伤认定程序前置，费时费力，易错过最佳治疗期。
二是申请先行支付需要提供医疗费票据原件，决定了工伤员工需要先自付医疗费，“先行支付”变成“先自垫付”，与先行支付精神明显违背。
三是先行支付的医疗费起始于何时不明确。
四是无实施细则，如何支付不明确，经办机构以此为由直接拒绝受理。
五是用人单位拒付行为及偿还能力审查前置，节外生枝。
六是依法参保员工却享受不了先行支付，有失公允。
七是用人单位或者侵权第三人恶意拖欠，规避先行支付法定义务。
八是社会保险违法成本过低，社会保险追责体系亟待完善。
这些问题的存在，反映了制度某些方面的缺陷或者不足，势必进一步引发劳动者的不安与不满，从而影响了用人单位参保的积极性。
那么，出路在哪里？作者就完善工伤保险先行支付制度有3个方面的建议：建议一:简化先行支付程序。
在先行支付阶段废除工伤认定前置程序，建立工伤事故24小时备案制度。
即：用人单位在工伤事故发生之后二十四小时内，必须向工伤保险经办机构通报，否则，用人单位将无条件自动承担全部或者大部分工伤保险待遇的支付义务。
工伤保险待遇先行支付申请书表
标题：工伤保险待遇先行支付申请书表一、申请人基本信息1. 尊称：2. 性莂：3. 诞辰年月日：4. 唯一识别信息码：5. 通联通联方式：6. 家庭住宅区域：二、事故基本信息1. 事故发生时间及地点：2. 事故经过描述：三、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害情况描述：包括伤情诊断书及医院诊断证明材料。
四、申请人申请事由及理由1. 申请事由：申请工伤保险待遇先行支付。
2. 申请理由：详细阐述申请人的伤情情况，以及申请人在工作中遭受的工伤情况及造成的经济损失。
五、相关证明材料1. 伤情诊断证明书：医院出具的明确伤情诊断证明书。
2. 医院诊断证明材料：包括医院的诊断记录、检查报告等相关材料。
3. 工伤事故认定书：由当地劳动和社会保障部门出具的工伤事故认定书。
4. 其他相关证明材料：如工位出具的事故报告、工资单等。
六、申请人签名申请人签字：日期：七、其他需追加材料申请人在填写以上信息的需要配合提供相关的追加材料，以便相关部门能够对其申请进行全面、准确的审查。
以上为工伤保险待遇先行支付申请书表，申请人在填写申请材料时，需如实陈述情况，配合提供相关的证明材料，以便加快申请的审批流程。
建议申请人在申请前了解相关的政策规定，确保申请的合规性和及时性。
希望相关部门能够尽快审批通过，给予申请人及时的帮助和支持。
七、其他需追加材料在申请工伤保险待遇先行支付时，申请人还需要提供一些其他追加材料，以确保申请的全面性和准确性。
这些追加材料包括但不限于：1. 事故现场照片或录像：如果有事故发生现场的照片或录像，申请人需提供这些材料，以辅助工伤事故的认定和审查。
2. 经济损失证明：申请人需要提供与工伤事故直接相关的经济损失证明，例如医疗费用、误工费等相关凭证，以说明工伤对自身经济造成的影响。
3. 相关法律文书：如事故报告、公安机关出具的事故认定书等相关法律文书，有助于加快工伤保险待遇先行支付的审批流程。
4. 申请人的工作岗位及工作性质材料：申请人需提供其工作岗位及从事工作的具体性质，以便相关部门全面了解工作环境和事故发生的相关背景。
工伤先行支付申请书范本
工伤先行支付申请书范本尊敬的工伤保险基金管理中心：您好！我是申请人XXX，因在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤，特向您提交工伤先行支付申请书，希望能够得到您的帮助和支持。
一、事故经过申请人XXX，男/女，生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，系XXXX公司（用人单位）员工。
于XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤。
事故发生后，我立即被送往医院进行治疗。
二、医疗情况我在XXXX年XX月XX日受伤后，被送往XXXX医院进行治疗。
经过医生的检查和诊断，我被诊断为：XXXX。
我在医院共住院治疗了XX天，支付医药费及门诊复查费共计XXXX元。
根据医生的建议，我还需要继续进行后续治疗，预计需要支付后续医疗费用XXXX元。
三、工伤认定事故发生后，我立即向所在公司提出了工伤认定申请。
经过相关部门的调查和审核，我的伤害被认定为工伤。
四、先行支付申请根据《工伤保险条例》和《工伤保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，我向贵中心申请先行支付我的工伤医疗费用。
具体申请如下：1. 请贵中心先行支付我在XXXX医院的治疗费用共计XXXX元。
2. 请贵中心先行支付我的后续医疗费用预计XXXX元。
3. 请贵中心向我的用人单位XXXX公司追偿上述支付的费用。
五、事实和理由1. 我在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤，符合工伤认定条件。
2. 我在受伤后立即被送往医院进行治疗，支付了相应的医疗费用，并且还需要继续进行后续治疗。
3. 根据《工伤保险条例》和《工伤保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，我有权申请工伤先行支付。
4. 我的用人单位XXXX公司未为我缴纳工伤保险费，应当承担支付工伤医疗费用的责任。
六、申请人的承诺我承诺，如果贵中心先行支付了我的工伤医疗费用，我将积极配合贵中心的工作，提供必要的证明材料，并协助贵中心向我的用人单位追偿。
七、申请人的联系方式联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXX特此申请！申请人签名：________________申请日期：________________注：以上内容仅供参考，具体申请还需根据实际情况进行修改和完善。
社会工伤保险先行支付申请书范本
社会工伤保险先行支付申请书范本尊敬的社会保险行政部门：您好！我是XXX，现因工作原因受伤，特此向贵部门申请社会工伤保险先行支付。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 家庭住址：XXX二、事故经过及伤情1. 事故时间：XXX2. 事故地点：XXX3. 事故原因：XXX4. 伤情描述：XXX5. 就医情况：XXX三、工伤保险购买情况1. 用人单位名称：XXX2. 用人单位地址：XXX3. 工伤保险购买情况：XXX四、申请先行支付的原因1. 用人单位未依法缴纳工伤保险费；2. 发生工伤事故后，用人单位不支付工伤保险待遇；3. 无法确定第三人责任。
五、申请先行支付的项目1. 医疗费用：XXX2. 康复费用：XXX3. 住院伙食补助费：XXX4. 交通费用：XXX5. 护理费用：XXX6. 伤残津贴：XXX7. 一次性伤残补助金：XXX8. 一次性工伤医疗补助金：XXX9. 一次性伤残就业补助金：XXX六、申请材料1. 劳动关系的证明材料：XXX2. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书：XXX3. 工伤认定决定书：XXX4. 有关费用原始票据：XXX七、承诺本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应法律责任。
特此申请，望贵部门予以审核批准。
申请人：（签名）日期：XXX注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
申请时，请确保所提供信息真实、准确、完整。
如有需要，请寻求专业法律人士协助。
工伤保险基金申请书模板
尊敬的工伤保险基金管理委员会：我是XX公司的职工，工号为XXXXXXXX，因在工作中不幸发生了意外事故，导致我受伤。
根据《工伤保险条例》的相关规定，我现向贵委员会申请工伤保险基金的支付。
一、事故经过事故发生于XXXX年XX月XX日，我在工作中XXXXXXXX（具体工作内容）时，不幸发生了意外，导致我受伤。
事故发生后的第一时间，我已被送往医院接受治疗，诊断为XXXX（具体病情）。
二、治疗情况自事故发生以来，我一直在医院接受治疗。
截止目前，我已经接受了XXXX（手术名称）等治疗，花费了大量的医疗费用。
根据医生的诊断，我还需要继续接受治疗，直到康复。
三、申请事项根据《工伤保险条例》的相关规定，我现向贵委员会申请工伤保险基金的支付，包括以下几个方面：1. 医疗费用：自事故发生以来，我因治疗所花费的医疗费用共计XXXX元。
2. 伤残津贴：根据劳动能力鉴定委员会的鉴定结果，我被鉴定为XX级伤残，请求按照相关规定给予伤残津贴。
3. 一次性伤残补助金：根据相关规定，请求给予一次性伤残补助金。
4. 一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据相关规定，请求给予一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
四、事实和理由根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应当被认定为工伤。
根据第二十三条的规定，我受伤后，用人单位应当支付工伤保险待遇。
然而，由于我所在的公司未依法缴纳工伤保险费，导致我无法获得工伤保险待遇。
因此，我现向贵委员会申请工伤保险基金的支付。
在此，我恳请贵委员会能够审核并通过我的申请，为我提供及时的帮助和支持。
我将积极配合贵委员会的工作，提供所需的证明材料，以确保贵委员会能够全面了解我的情况和需求。
谢谢。
福建 工伤保险先行支付 申请流程
福建工伤保险先行支付申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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工伤保险先行支付申请
工伤保险先行支付申请尊敬的领导：我是贵公司某部门职工，因在工作中遭受意外伤害，严重影响了我正常的工作和生活。
特此向贵公司提出工伤保险先行支付申请，希望能够得到及时帮助和支持。
事发经过如下：某某年某月某日，我在贵公司工作期间，由于某某原因发生了意外事故，导致我受伤。
经医院诊断，我的伤情为某某，需要进行某某治疗。
根据《中华人民共和国劳动保险条例》，我符合工伤保险待遇的相关条件，同时也符合贵公司工伤保险的要求。
根据劳动保障部门的规定，工伤保险先行支付是指工伤保险基金在事故未经鉴定和认定前，对尚未确定的工伤保险待遇先行支付的一种临时性措施。
先行支付的目的是为了确保受伤员工能够及时获得救治并恢复身体健康，同时也减轻了员工与用人单位的负担。
我特向贵公司提出工伤保险先行支付申请，具体支付内容如下：1. 医疗费用：根据医院诊断，我的伤情需要进行某某治疗，大约需要支付某某元的医疗费用；2. 伤残津贴：根据我的伤残程度，预计我将获得某某级别的伤残津贴，需要支付某某元；3. 康复费用：为了康复治疗和恢复工作能力，我需要支付某某元的康复费用。
我承诺，在工伤保险鉴定和认定后，将全额退还贵公司先行支付的费用。
我也愿意提供所有必要的证明材料和协助办理相关手续，以便贵公司能够更快地办理工伤保险待遇的申请和支付手续。
我对贵公司的工伤保险制度和相关政策十分了解，相信贵公司会根据《中华人民共和国劳动保险条例》和公司制度的要求，认真审批我的先行支付申请。
希望贵公司能够尽快办理此事，帮助我早日康复，恢复工作能力，重返岗位。
再次感谢贵公司对我个人和员工的关心和支持！具体联系方式如下：姓名：联系电话：身份证号码：所在部门：公司地址：望贵公司尽快回复并妥善处理我的申请。
衷心感谢！此致敬礼申请人: XX 日期：年月日。
工伤保险基金先行支付医疗费用申请书-就医告知和申领工伤保险待遇所需材料表格(2022年参考新格式)
尿液分析仪阳性质控记录本仪器型号：______仪器编号：______操作员：______日期：______ 1PCN-001水08:00未反应合格___________2PCN-002白细胞08:00呈阳性不合格___________3PCN-003亚硝酸盐08:00呈阳性不合格___________4PCN-004尿胆原08:00呈阳性不合格___________5PCN-005尿蛋白08:00呈阳性合格___________6PCN-006尿糖08:00呈阴性合格___________7PCN-007比重08:00未反应合格___________8PCN-008酸碱度08:00呈酸性合格___________9PCN-009亚硝酸盐12:00呈阴性合格___________10PCN-010白细胞12:00呈阴性合格___________11PCN-011尿胆原12:00呈阴性合格___________12PCN-012尿酮体12:00呈阳性不合格___________13PCN-013尿蛋白12:00呈阴性合格___________14PCN-014尿糖12:00呈阳性不合格___________15PCN-015比重12:00未反应合格___________16PCN-016酸碱度12:00呈碱性合格___________17PCN-017亚硝酸盐16:00呈阳性不合格___________18PCN-018白细胞16:00呈阳性不合格___________19PCN-019尿胆原16:00呈阳性不合格___________20PCN-020尿酮体16:00呈阴性合格___________21PCN-021尿蛋白16:00呈阳性不合格___________22PCN-022尿糖16:00呈阳性不合格___________23PCN-023比重16:00未反应合格___________24PCN-024酸碱度16:00呈酸性合格___________通过这个阳性质控记录本，可以记录和追踪尿液分析仪的阳性质控结果。
工伤基金先行支付申请书
我（以下称申请人）因工作原因，不幸于[事故发生日期]在[事故发生地点]发生工伤事故，现向贵机构申请工伤保险基金先行支付。
一、事故经过[在此处详细描述事故发生的时间、地点、原因及受伤情况，如：我在[事故发生日期]在单位组织的户外活动中，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤，经诊断为[疾病名称]（或[受伤部位]骨折、扭伤等）。
]二、申请理由1. 申请人所在单位未依法缴纳工伤保险费。
根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。
用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
”由于申请人所在单位未依法缴纳工伤保险费，申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。
2. 申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。
申请人已向用人单位提出工伤保险待遇的支付要求，但用人单位以各种理由拒绝支付。
申请人已通过法律途径维权，但法院出具中止执行文书，导致申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。
3. 申请人符合《工伤保险条例》第十七条、第十八条的规定。
申请人已向社会保险行政部门提交与用人单位存在劳动关系的证明材料，以及医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，并由社会保险行政部门作出《工伤认定决定书》。
三、申请事项1. 申请人请求贵机构根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条的规定，从工伤保险基金中先行支付申请人因工伤事故产生的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费等。
2. 申请人请求贵机构在先行支付工伤保险待遇后，向用人单位追偿。
四、申请材料1. 申请人身份证复印件。
2. 《工伤认定决定书》。
3. 医疗诊断证明或职业病诊断证明书。
4. 医疗费用、康复费用、住院伙食补助费等费用的原始票据。
5. 与用人单位存在劳动关系的证明材料。
五、联系方式申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]地址：[住址]申请人保证所提交的材料真实、完整。
如有虚假，愿承担相应的法律责任。
敬请贵机构予以审批，并尽快办理工伤保险基金先行支付手续。
工伤保险先行支付申请书
工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。
我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。
可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。
我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。
我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。
当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。
同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。
他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。
没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。
到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。
最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。
后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。
我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。
所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。
我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。
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(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）年月日
厦门市工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单位地址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(五)特殊情形（如：单位被依法注销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先ห้องสมุดไป่ตู้支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通费，食宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□