宫内外复合妊娠临床分析并文献复习

宫内外复合妊娠临床分析并文献复习江忠清邓玉洁【摘要】目的探讨官内外复合妊娠的临床表现及预后。

方法对我院收治宫内外复合妊娠１例的临床资料进行分析，并结合文献资料进行复习。

结果本例患者术后恢复良好，痊愈出院，诊断为“宫内外复合妊娠”。

结论宫内外复合妊娠极为少见，临床表现不够典型，容易误诊。

提高对宫内外复合妊娠的认识可避免误诊，提高正确诊断率。

对要求保留胎儿者，及时正确处理可带来良好结局。

【关键词】宫内外复合妊娠；宫内妊娠；异住妊娠【中图分类号】Ｒ７１４．２０４【文献标识码】Ｂ【文章编号】宫内妊娠合并异位妊娠属于病理性妊娠，亦称宫内外复合妊娠（ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＨＰ），临床上极为罕见，诊断较为困难。

１９８３年Ｒｅｅｃｅ等【ｌｏ报道该病在自然妊娠中仅占１／３００００。

国内在１９８６—１９９４年散在报道仅２０余例拉Ｊ。

２０世纪８０年代以来由于性传播性疾病的蔓延，盆腔炎、盆腔手术的增多，官内节育器的影响，促排卵治疗的应用及辅助生育技术的开展，ＨＰ发生率逐步上升，约为１／１０００１３ｐｏ。

现对我院收治的宫内外复合妊娠ｌ例临床资料进行分析，并复习文献如下。

１资料与方法患者女，４１岁。

末次月经２００６年０１月２４日，停经４６ｄ（即２００６年０３月１０日）行尿妊娠试验阳性，同时行Ｂ型超声检查报告“宫内未见孕囊”。

停经４８ｄ（即２００６年０３月１２日）在福建医科大学附属第一医院门诊行诊断性刮宫术。

官腔刮出物病理检查报告“蜕膜组织中查见胎盘绒毛”。

无腹痛、阴道出血、里急后重、腰骶坠胀等症状。

刮宫术后２０余日，反复少量阴道出血伴下腹闷痛，于２００６年０４月０５日来诊，Ｂ型超声检查提示右附件区不规则高回声包块，范围约４．７８ｃｎｌ×３．０８ｃｍ，边界欠清，可疑异位妊娠包块。

ｐ－绒毛膜促性腺激素（ｐ—ＨＣＧ）１１１１Ｕ／Ｌ。

拟诊“右输卵管异位妊娠”收住院。

停经以后仅同房１次，否认刮宫术后有性生活史，否认既往有盆腔炎症及应用促排卵药物史。

已育ｌ女。

人院体格检查：生命体征正常，神志清楚，面色红润，自动体位，心、肺听诊未发现异常，腹平坦，腹肌软，肝、脾未触及肿大，下腹轻压痛，无明显反跳痛和肌紧张，移动性浊音阴性，妇科检查见阴道少量暗红血液，宫颈轻微抬举痛，阴道后穹窿稍饱满，子宫中位，正常大小，表面光滑，边界清楚，轻压痛，右侧子宫旁触及约４ｃｍ×３ｃｍ大小包块，软，边界欠清，有明显触痛，左作者单位：３５０００５福州，福建医科大学附属第一医院妇产科１６７３－４７７７【２００８）１１－０７２０－０３．论著．附件未扪及肿物，轻压痛，其余体征阴性。

入院当日１７：００自觉下腹疼痛难忍。

体格检查：ＢＰｌ１０／７０ｍｍｒｉｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），下腹明显压痛，轻微反跳痛，腹肌稍紧张，移动性浊音阴性，妇科检查宫颈明显抬举痛，阴道后穹窿稍饱满，子宫轻压痛，右侧子宫旁包块增大，有剧烈触痛，其余体征同前。

立即行阴道后穹窿穿刺术，抽出５Ｉｎｌ暗红不凝血。

考虑异位妊娠破裂，立即术前准备后行剖腹探查。

术中见：腹腔内积血约５００ｍｌ，右侧附件区积血块包裹成团约８ｃｌｎ×６ｃｍｘ６锄大小，清除积血块后见右输卵管壶腹部膨大形成一肿物约５ｃｍ×３ｃｍｘ３ｃｍ大小，表面未见破裂口，伞端见活动性出血，子宫、右卵巢及左侧附件正常大小，双侧卵巢均可见黄体形成。

术中诊断右输卵管壶腹部妊娠（流产型），行右输卵管切除术。

术后病理报告：右输卵管出血坏死组织中见绒毛组织，符合输卵管异位妊娠改变。

２结果术后给予抗炎、支持等治疗，康复良好，术后７ｄ腹壁切口拆线，切口Ⅱ缈甲等愈合，痊愈出院。

出院诊断：宫内外复合妊娠。

３讨论３．１ＨＰ的定义及分类ＨＰ指双卵双胎着床在两个部位同时发育的一种特殊的多胎妊娠。

此种情况中患者在自然周期或促排卵治疗后，卵巢至少有两个卵子排出、受精，或者是在ＩＶＦ．ＥＴ时放置多个胚胎【４Ｊ。

ＨＰ可分为异期复孕和同期复孕两种【５】。

在正常妊娠时，当受精卵在宫内着床以后，随着妊娠的进展，滋养细胞分泌大量的绒毛膜促性腺激素，妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素。

这些激素既能维持妊娠，又能抑制下丘脑一垂体．卵巢轴的调节。

故整个孕期卵巢功能基本处于稳定状态，卵巢内无卵泡发育和排卵。

然而大量的绒毛膜促性腺激素有可能促使卵巢内卵泡发育并排卵，精子也可能通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间的间隙进入输卵管，一旦受万方数据精，由于孕期输卵管蠕动减少减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外均妊娠，这种情况即异期复孕，临床上非常罕见。

而同期复孕有两种可能：同时排出两个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别着床于宫内和宫外。

ＨＰ的诱发因素可有多种，除与结核性腹膜炎、盆腔炎、宫内节育环、性传播疾病、流产、复发性流产、异位妊娠等导致的输卵管损害有关外，还与促排卵药物的广泛应用、辅助生殖技术的开展有关。

ＩＶＦ－ＥＴ后的ＨＰ还可能与移植时导管推注压力过大或子宫收缩、从子宫内口向子宫底方向有节奏性的向子宫内膜蠕动有关。

也有研究表明，黄体期缺陷与异位妊娠有密切关系旧Ｊ。

临床上绝大多数是同期两个或多个卵细胞分别受精并植入形成。

ＨＰ的异位妊娠发生部位与单纯的异位妊娠相似，多数在输卵管，也可以在间质部、卵巢、腹腔、宫颈、残角子宫等川，一般多为宫内妊娠合并一侧输卵管妊娠，也有宫内妊娠合并双侧输卵管妊娠的报道哺Ｊ。

本例患者自停经以后仅有一次性生活史，故其复合妊娠应为双卵受精分别着床于宫内和右侧输卵管两个部位，属于同期复孕。

３．２宫内外复合妊娠的诊断宫内外复合妊娠的典型临床表现兼有宫内妊娠（ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＩＵＰ）和异位妊娠（ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＥＰ）的特征，通常具有以下四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大ｕＪ。

腹痛为ＨＰ的常见症状，发生率约８３％，少数ＨＰ患者表现为突发性休克或慢性贫血，约６０％ＨＰ患者经剖腹手术或腹腔镜检查方能确诊；阴道出血为ＥＰ的常见症状，而ＨＰ患者一半以上无此症状…。

Ｒｅｅｃｅ等…提出ＨＰ的诊断依据：①术中子宫增大符合停经月份；②子宫增大，且卵巢有两个黄体发育；③ＥＰ手术治疗后无撤退性阴道出血，而妊娠症状持续存在；④ＩＵＰ伴不明原因腹腔内出血，甚至休克；⑤具备四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征及子宫增大。

目前超声技术的进步为该病的早期诊断提供了客观手段，ＶａｎＤａｍ等归１报道，约４０％的ＨＰ患者是经超声检查确诊的，其提出超声诊断依据：①官腔内外均有直接妊娠征象；②官腔内有直接妊娠征象及宫腔外有间接妊娠征象，并伴有临床表现；③宫腔内直接妊娠征象伴有ＥＰ临床表现而无阴道出血；④超声检查显示官腔内妊娠流产，而阴道出血与全身失血症状不成比例。

周春惠等¨叫报道１１例ＨＰ患者Ｂ型超声检查情况，６例发现附件区不等回声，５例附件区可见孕囊，其中４例可见原始心管搏动；子宫有不同程度增大，８例可见宫内孕囊，其中６例可见心管搏动，２例妊娠不足７周；另３例在诊断性刮宫术后才做Ｂ型超声检查。

在该组病例中以腹痛为主诉人院的６例中，Ｂ型超声均可见不同程度的子宫直肠窝液性暗区，故认为经阴道Ｂ型超声检查诊断官内妊娠合并宫外孕有重要意义，给早期确诊提供了可靠的依据。

Ｍａｒｃｕｓ等【ｌｕ报道经阴道超声检查的敏感度要比腹部超声检查高，并要注意下列情况：①宫内有孕囊者也要对双侧增大的附件做仔细的检查和测量；②不要将附件区囊性包块当作黄体囊肿；③对于宫内无孕囊病例不能只注意附件区包块，应仔细观察子宫内膜，特别注意内膜不规则增厚，可能会在较厚侧内膜发现局限性异常回声。

由于多数ＨＰ的表现不典型，Ｂ型超声医师不能只满足于与其症状相符合的影像改变，而应多方位、多切面进行仔细检查【ｌ引。

Ｂ．ＨＣＧ检测对与ＨＰ的诊断有一定帮助，周春惠等ｕ叫报道的１１例ＨＰ中Ｂ．ＨＣＧ均明显高于正常单纯ＩＵＰ或单纯ＥＰ者。

谢培珍¨，Ｊ报道异位妊娠和宫内妊娠人工流产术后，血Ｂ—ＨＣＧ在２０—５２ｈ内有明显下降，如在７２ｈ仍不下降应考虑宫内妊娠合并异位妊娠的可能。

本例患者在刮宫术后２０ｄ血Ｂ－ＨＣＧ仍高达１１１１Ｕ／Ｌ，结合Ｂ型超声检查结果，可明确诊断ＨＰ。

由于异位妊娠和宫内妊娠同时存在，故常有宫内妊娠或宫内妊娠流产与异位妊娠症状的混合表现，故临床上容易漏诊和误诊，仅约１０％的患者能够在术前明确诊断¨引。

临床误诊的可能原因是临床医师只满足于对宫内妊娠和单纯异位妊娠的诊断，未能对患者受孕后病史、体征、辅助检查等综合考虑。

本例患者在停经４６ｄ行Ｂ型超声检查宫内未见孕囊，进行诊断性刮宫术，官腔刮出物病理检查证实有绒毛组织，在诊断性刮宫术后有较长时间的阴道出血和下腹闷痛，停经６８ｄ，Ｂ型超声检查提示右附件区包块，血Ｂ—ＨＣＧ１１１１Ｕ／Ｌ，可以明确宫内妊娠流产术后合并右输卵管异位妊娠。

ＨＰ较少见、易忽视，但我们认为只要详细询问病史、腹痛、阴道出血等情况，动态观察Ｂ－ＨＣＧ值变化及Ｂ型超声检查诊断也不甚困难。

宫内妊娠自然流产或人工流产术后，患者出现长时间的阴道不规则出血及反复下腹痛，不能简单认为是子宫复旧不全或宫内感染；宫内妊娠自然或人工流产术后，早孕反应持续存在，尿ＨＣＧ持续阳性；异位妊娠治疗前后没有阴道出血或排出任何组织时，要详细询问病史及人工流产术后或异位妊娠术后的各种反应，要认真检查，特别要复查ＪＢ－ＨＣＧ、盆腔Ｂ型超声，注意追踪观察患者情况以免误诊。

因此对于ＨＰ诊断需要临床医师提高对ＨＰ的认识，在诊断宫内妊娠或异位妊娠的同时不要忽视合并异位妊娠或宫内妊娠的可能性。

腹腔镜仍然是目前诊断和治疗ＨＰ的金标准【”Ｊ，当诊断难以明万方数据确时可以建议患者进行腹腔镜检查。

在门诊工作中常遇到药物流产、人工流产术后反复阴道出血伴下腹疼痛患者，超声诊断为宫外孕，这些患者流产前均未行Ｂ型超声检查，宫腔内容物也未送病检，部分患者可能误诊为宫内早孕，也有少部分患者可能为宫内外复合妊娠。

故我们认为早孕患者在药物流产、人工流产术前均应常规超声检查。

３．３宫内外复合妊娠的治疗ＨＰ治疗可依据异位妊娠的包块大小、部位、是否破裂、妊娠天数、生命征象、是否需要继续妊娠等情况采取个体化处理方式。

如患者要求保留宫内胎儿应采取积极措施。

特别是有不孕症史，用促排卵药物及辅助生殖技术治疗的妇女，在宫内妊娠时如有腹痛及腹腔内出血征象，应高度警惕有无异位妊娠的存在；反之，当出现异位妊娠征兆时，一定要注意是否同时有宫内妊娠存在，不能随便进行诊断性刮宫，避免发生内出血殃及胎儿及医源性流产。

本例患者为４ｌ岁中年女性，已育有ｌ女，无生育要求，在人工流产术后２０余日反复少量阴道出血及下腹闷痛，血Ｂ—ＨＣＧ１１１１Ｕ／Ｌ，超声检查提示右附件包块，诊断宫内妊娠流产术后合并右输卵管异位妊娠，建议住院治疗，住院当晚突发下腹剧痛，阴道后穹窿穿刺抽出５ｒｎｌ暗红不凝血，立即剖腹探查，确诊为右输卵管妊娠，行右输卵管切除术，术后恢复良好，痊愈出院。