特殊药品患者知情同意书
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自费药品、特殊药品患者知情同意书
日期
年月科别：
日
姓名：性别：年龄：住院号：
联系方式：
家庭住址：
诊断
特殊
检查
项目
及
说明
医师签字：患者签字：
自费
药品
名称
及
说明
医师签字：患者签字：
