二零一九医疗护理文书书写规范和要求最新版培训课件
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护理文书书写规范及要求【共83张PPT】
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要 求
新 规 • 摒弃“无用功” 范 • 表格式护理文书 指 • 医护记录互补、统 导一 思 想
护士全面减负
把把 时护 间士
还还
给给 护病 士人
• 一、护理文书的概念
• 二、护理文书的作用
内 • 三、护理文书书写原则
容 • 四、护理文书书写要求
结 构
• 五、体温单的要求
③“※”表示小便失禁，导尿以 “C”表示，长期留置尿管以“C+”
表示。长期留置尿管尿量记录：量
/ C+ /时间（小时数），如： 2800/ C+/20；如满24小时则不
需写时间，如：3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次 数或总量记录在相应日期栏内,
四、基本要求
7.日期用公历年，时间用北京时间、 24小时制记录。文书中使用的计量 单位一律使用中华人民共和国法定 的计量单位，米m 、厘米cm 、毫 米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、
千克kg 、克g、 毫克mg 、微克 ug 、毫米汞柱mmHg
四、基本要求
8.为了确保医疗护理记录的一致 性，护士应当与医生多交流。
二、护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体 温单、医嘱单、护理记录单等属于 需要提供患者复印或复制的范畴体 现护理工作核心制度（《护理工作管 理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和 《临床护理技术规范》的具体实施。
二、护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量的依据， 评价护士专业能力的依据。
横线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护 理人员书写的记录的责任。修改 时用红色水笔修改并签名及时间
护理文书书写规范及要 求
新 规 • 摒弃“无用功” 范 • 表格式护理文书 指 • 医护记录互补、统 导一 思 想
护士全面减负
把把 时护 间士
还还
给给 护病 士人
• 一、护理文书的概念
• 二、护理文书的作用
内 • 三、护理文书书写原则
容 • 四、护理文书书写要求
结 构
• 五、体温单的要求
③“※”表示小便失禁，导尿以 “C”表示，长期留置尿管以“C+”
表示。长期留置尿管尿量记录：量
/ C+ /时间（小时数），如： 2800/ C+/20；如满24小时则不
需写时间，如：3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次 数或总量记录在相应日期栏内,
四、基本要求
7.日期用公历年，时间用北京时间、 24小时制记录。文书中使用的计量 单位一律使用中华人民共和国法定 的计量单位，米m 、厘米cm 、毫 米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、
千克kg 、克g、 毫克mg 、微克 ug 、毫米汞柱mmHg
四、基本要求
8.为了确保医疗护理记录的一致 性，护士应当与医生多交流。
二、护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体 温单、医嘱单、护理记录单等属于 需要提供患者复印或复制的范畴体 现护理工作核心制度（《护理工作管 理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和 《临床护理技术规范》的具体实施。
二、护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据， 评价病房护理管理质量的依据， 评价护士专业能力的依据。
横线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护 理人员书写的记录的责任。修改 时用红色水笔修改并签名及时间
护理文书书写规范新版培训课件
应日期栏内,每24小时填写1次。 • b.单位：毫升（ml）。
护理文书书写规范新版
17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
护理文书书写规范新版
27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
护理文书书写规范新版
17
体温单
• ④大便
• a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记 录在相应日期栏内,每24小时填写1次（新入 院当天在14:00入院后不用记录大便次数）。
• b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌 肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排 便1次；腹泻患者*（以主诉为主‘没有主诉 腹泻者填写次数）；“※”表示大便失禁， “☆”表示人工肛门护理文。书书写规范新c版.单位：次/日。 18
护理文书书写规范新版
8
体温单
• ①体温 • a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除 入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写 项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写 发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格 内填写其他项目内容。
护理文书书写规范新版
27
手术用物清点记录单
• 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用 数字说明，不得用“√”表示。清点数目必 须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等 方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备 注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根 据实际设定器械名称。
• 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术 结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核 对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写 在相应栏内，每一栏均顶格填写。
• 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 • 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两
部分。
护理文书书写规范新版
医疗护理文书书写规范培训课件
❖ （一）医嘱内容 ❖ 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护
理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
医疗护理1文8 书书写规范
医嘱单
❖ （二）医嘱种类 ❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，
医师注明停止时间后失效。 ❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅
医疗护理9文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
❖ 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
医疗护理1文0 书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应 的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记 录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 ®。
医疗护理2文1 书书写规范
病重（病危）患者护理记录
医疗护理2文2 书书写规范
重（病危）患者护理记录
医疗护理2文3 书书写规范
重（病危）患者护理记录
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中手术后 ①.病重、 或采用全麻、 病危 硬膜外麻醉 患者。 的小手术患者；
医疗护理2文4 书书写规范
书写内容
医疗护理文书书写规范
基本要求：客观、 真实、准确、及时、
完整、规范
医疗护理2文书书写规范
内
❖一、体温单
容 ❖二、医嘱单记录要求
结 ❖三、护理记录单要求
理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓 度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、 医师签名、护士签名、核对者签名等。
医疗护理1文8 书书写规范
医嘱单
❖ （二）医嘱种类 ❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，
医师注明停止时间后失效。 ❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅
医疗护理9文书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。
❖ 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。
医疗护理1文0 书书写规范
(三)生命体征绘制栏
❖ （3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应 的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记 录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 ®。
医疗护理2文1 书书写规范
病重（病危）患者护理记录
医疗护理2文2 书书写规范
重（病危）患者护理记录
医疗护理2文3 书书写规范
重（病危）患者护理记录
③病情 发生变 化需要 监护的 患者。
②大中手术后 ①.病重、 或采用全麻、 病危 硬膜外麻醉 患者。 的小手术患者；
医疗护理2文4 书书写规范
书写内容
医疗护理文书书写规范
基本要求：客观、 真实、准确、及时、
完整、规范
医疗护理2文书书写规范
内
❖一、体温单
容 ❖二、医嘱单记录要求
结 ❖三、护理记录单要求
护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
护理文书书写规范培训教育PPT实施课件
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
二、生命体征记录单
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
02大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
二、生命体征记录单
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
02大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。
最新护理文书书写规范ppt课件
第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需 填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住 院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”， 继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填 写0/2，依次类推。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
[一、体温单]
三．体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符 号清晰，点、圆、圈规范。
四．40℃-42℃之间的记录：纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间， 精确到分钟，其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连 续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平 稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○” 表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在 原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
三．用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、 实事求是，不加主观分析判断。
四．记录写明日期、时间具体到分钟，护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语，客观 记录病情、护理措施 及效果，体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录，病情变化随时记 录；手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次， 病情不平稳患者，继续观察记录至平稳 为止，大手术及新开展手术每日记录一 次，连续三天，转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立 评估单。
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT实施课件
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。 表达准确，语句通顺，标点正确。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，
要求保持原记录清楚可辨。 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
201X.X.X
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，
要求保持原记录清楚可辨。 大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不准什么时候，在这个多雨的季节，雨总是说来就来，随心所欲。而且通常是又急又密的小雨，被风吹斜着银针一样落下。这样的雨打在身上，衣服会很快洇湿成一片，很是狼狈。不过这个时候的雨也是来去匆匆，不一会儿便停了。
一、书写要求
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
201X.X.X
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
大地上也昏昏沉沉，气氛阴郁。说不 准什么 时候， 在这个 多雨的 季节， 雨总是 说来就 来，随 心所欲 。而且 通常是 又急又 密的小 雨，被 风吹斜 着银针 一样落 下。这 样的雨 打在身 上，衣 服会很 快洇湿 成一片 ，很是 狼狈。 不过这 个时候 的雨也 是来去 匆匆， 不一会 儿便停 了。
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日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01)
③其余6天，只填写日期填写 -----日
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一 概 念 处，请联系网站或本人删除。
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护理文书包括
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体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸 记录区。
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体温
（1）40℃－42℃之间的记录：
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书写文字要求 处，请联系网站或本人删除。
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分 钟。转入时间由转入科室填写。
④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（0326）
⑤遇到新的年度，写年----月-----日
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手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写7日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
三 基本要求
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书写权限要求 处，请联系网站或本人删除。
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
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书写的具体要求 处，请联系网站或本人删除。
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眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
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体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
修改要求 处，请联系网站或本人删除。
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
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其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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存在问题
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
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定医疗护理方案的重要依据。
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护理文书的作用 处，请联系网站或本人删除。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
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