传染病学课间实习第二次课

第二次课一、实习目的（一）掌握急、慢性肝炎诊断和鉴别诊断；（二）了解自然疫源性疾病种类。

掌握流行性出血热诊断依据，治疗原则。

了解出血热病毒特征，熟悉出血热流行病学特点，发病机制，临床表现。

（三）掌握流行性乙型脑炎的诊断依据。

熟悉乙脑流行病学特点，发病机制和临床表现，治疗原则。

（四）掌握斑疹伤寒临床表现，诊断依据。

熟悉斑疹伤寒流行病学特点，发病机制，治疗原则。

（五）掌握皮疹疹型的鉴别。

掌握猩红热临床表现，诊断依据。

熟悉猩红热流行病学特点，发病机制，治疗原则。

（六）掌握流脑的临床表现，诊断依据，治疗方法。

了解脑膜炎双球菌的特征，流脑流行病学特点。

熟悉流脑发病机制。

（七）熟悉麻疹等常见呼吸道传染病鉴别诊断、治疗、预防。

二、实习内容（一）急、慢性肝炎诊断、治疗。

（二）流行性出血热、乙脑、斑疹伤寒等自然疫源性疾病及示教。

（三）皮疹鉴别、看幻灯片。

（四）常见呼吸道传染病讨论。

第一节急、慢性肝炎一急性肝炎（一）急性肝炎诊断：A 症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、畏寒发热、关节痛等全身中毒症状；食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹痛、腹泻等消化道症状。

黄疸型则症状较重。

于黄疸期出现黄疸，消化道症状加重；黄疸达高峰时消化道症状缓解。

B 体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。

皮肤巩膜黄染。

观察有无肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血倾向。

C 辅助检查化验主要指血清ALT升高。

肝脏超声：肝脏增大，表面光滑，门静脉宽度1.3cm以内，未见占位及肝内外胆管扩张。

D 流行病学史如密切接触史和注射史等。

密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。

注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。

E 病原学检测阳性。

F 具备排他性诊断。

其中c必备,结合a/b/d/e,同时f可诊断为急性病毒性肝炎。

凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史均为疑似病例。

对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。

疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。

（二）急性黄疸型肝炎鉴别诊断1 其他原因引起的黄疸1)溶血性黄疸寒战、发热有或无，贫血、黄疸、酱油色尿，消化道症状轻。

D/T<20% 、Hb↓、RC>0.015，骨髓红系增生明显。

检测Comb’s试验和Ham试验。

2)肝外梗阻性黄疸症状逍遥，ALT轻度升高，梗阻性黄疸表现，B超、CT可确诊。

3)急重肝黄疸进行性上升，以后讲。

亚急性重型肝炎、瘀胆型肝炎也需鉴别。

2其他原因引起的肝炎1)其他病毒 EBV 感染：同时有发热、呼吸道感染征象，皮疹、全身淋巴结肿大。

常见异常淋巴细胞增多，可查病毒抗体。

CMV感染：发热较显著，可持续至黄疸后不退，ALT升高和消化道症状不及病毒性肝炎。

2)感染中毒性肝炎出血热、伤寒、斑疹伤寒、肺炎双球菌肺炎、败血症可引起肝损害，毒蘑菇、苍耳子、鱼胆等。

3)药物性肝炎抗结核药、解热镇痛药、喹诺酮类、磺胺类抗生素可引起药物中毒，潜伏期1-4周或几月，初伴发热、皮疹、瘙痒等过敏现象，耳血嗜酸粒细胞〉6%。

4)酒精性肝炎长期或大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量〉40g/d，女性略低，或连续5d，〉80g/d。

超声可辅助诊断，预后好，禁酒后4周 ALT恢复正常。

（三）治疗急性肝炎多为自限性疾病。

若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在3～6个月内临床治愈。

病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。

一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮酒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。

甲肝复发率15%，乙肝复发率2-5%。

1 休息发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。

在症状消失，肝功能正常后，再经1～3个月的休息观察，可逐步恢复工作。

但仍应定期复查1～2年。

2 营养发病早期宜给易消化，适合患者口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。

若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。

食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。

3 辅以适当药物。

二慢性肝炎：（一）病史特点：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

（二）为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：a轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常；AsC ALT升至正常高限2.5倍以上，或不够2.5倍间隔半月仍异常，表示病情活动。

b中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；c重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。

实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于５倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见书。

Ｂ超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度Ｂ超检查肝脾无明显异常改变。

(2)中度Ｂ超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

(3)重度Ｂ超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

（三）鉴别诊断须鉴别脂肪肝、其他肝炎病毒重叠感染、慢性药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精中毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、早期肝硬化、慢性重型肝炎。

慢性肝炎黄疸持续较久者：须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。

（四）治疗1 休息在病情活动期应适当卧床休息；病情好转后应注意动静结合；至静止期可从事轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须3～6个月复查B超、AFP、血RT、肝功。

2 营养应进高蛋白饮食；热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；也不宜食过量的糖，以免导致糖尿病。

护肝药物：（1）维生素类：适量补充维生素C及B族维生素；维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充；凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予维生素K1。

（2）促进能量代谢的药物：如门冬氨酸钾镁、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。

（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：复方支链氨基酸注射液静脉滴注。

（4）促进肝细胞修复和再生的药物：胰高糖素（1mg）及普通胰岛素（10U）加于葡萄糖液内静脉滴注。

甘利欣减轻肝脏炎症；水飞蓟素增强肝细胞膜稳定性；山豆根减轻肝细胞变性坏死，促进肝细胞再生及提高非特异性免疫功能；肝得健修复肝细胞膜。

3 抗肝纤维化：去除病因；缓解炎症活动：甘草酸、马洛替酯；活血化瘀软坚可选用桃红、红花、丹参、三七、百合、柴胡、鳖甲、冬虫夏草等。

维生素A、E。

4 免疫调节疗法胸腺肽、特异性转移因子、白细胞介素Ⅱ。

5 抗病毒药物治疗干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯。

第二节自然疫源性疾病一基本概念1 疫区：传染病在人群中暴发或者流行，其病原体向周围播散时可能波及的地区。

2 自然疫源地：若干种动物源性传染病(动物作为传染源的疾病)，如鼠疫、森林脑炎、兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、炭疽、狂犬病、莱姆病、布鲁氏菌病等，经常存在于某地区，是由于该地区具有该病的动物传染源、传播媒介及病原体在动物间传播的自然条件，当人类进入这种地区时可以被感染得病，这些地区称为自然疫源地，这些疾病称为自然疫源性疾病。

这类疾病的病原体能在自然界动物中生存繁殖，在一定条件下，可传播给人。

二介绍以下几种自然疫源性疾病结合本地区多发病介绍（一）流行性出血热1、学生对指定病例进行重点的病史询问及体检。

2、学生报告病史及体检结果。

教师核实、补充，介绍其他有关资料。

3、结合病例进行讨论。

教师指导、启发、提问及总结。

4、讨论参考题：（1）流行性出血热的流行病学特点。

（2）三类主症：发热中毒、充血出血、肾脏损害。

典型五期经过：发热期，低血压休克期、少尿期、多尿期，恢复期的临床特征。

该患典型临床表现，临床分型，病程分期。

（3）化验，诊断依据及鉴别诊断。

（4）各期的治疗原则。

休克的原因？休克补液后浮肿加重还继续补液吗？如何区别肾前性、肾性少尿？多尿期原因？为什么有时高钾？（二）斑疹伤寒讨论流行病学特点，病原体特点，发病机制，诊断标准，试验性治疗（三）流行性乙型脑炎讲解临床表现，化验，诊断。

为鉴别中枢神经系统感染，对病人进行详细的病史询问及查体：起病的时间、诱因、发热、热型、热程、头痛（性质）、呕吐（性质、呕吐物）。

其它局部病灶、如脓肿、中耳炎（耳流脓）及头部外伤病史，有无昏迷、抽搐、意识障碍。

查体注意病人状态，有无耳道溢脓。

乳突压痛、腮腺肿大、出血点及瘀斑、定位体征，椎体束征，脑膜刺激征以及其他情况。

治疗原则。

以下略讲（四）莱姆病介绍一个病例，环形红斑特点？（五）狂犬病预防为主，伤口如何处理？典型临床表现：1、愈合的咬伤伤口感觉异常。

出现兴奋、烦躁、恐怖，对外界刺激，如风、水、光、声等异常敏感；2、“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心率快、血压增高）；继而肌肉瘫痪或脑神经瘫痪（失音、失语、心律不整）。

（六）布氏菌病急性期表现，结合三个病例讲，诊断及联合抗生素治疗。

（七）口蹄疫接触动物人员或饮生乳者可发病，体温升高及头痛、全身不适、口腔充血，出血改变；皮肤水疱见口周，唇，舌，鼻翼，手指间皱襞，指端。

（八）炭疽皮肤炭疽占95%，发生于暴露处：面，颈，肩，上下肢，皮肤破损处小的痒丘疹，数日后发展为含有血性液体的水疱，溃疡，黑色结痂；可伴发热，肌痛，头痛，局部淋巴结肿大。

第三节皮疹鉴别诊断皮疹是各类皮肤损害的统称，大致包括以下几种疹型：一、斑疹是与皮肤齐平、具有局限性的皮肤颜色改变。

斑疹的发生是由于炎症充血或毛细血管扩张的结果，呈红色、压之退色，见于斑疹伤寒、药疹等；二、丘疹是高于皮肤的小结节状隆起。