2018年江西省抗菌药物临床应用管理阶段性评估表
一级医院抗菌药物临床应用检查评分表
□＞80 0分
20分
20
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤20% 20分
□＞21% 0分
随机抽取5月-9月门诊处方100张
20分
0
4.一类切口（清洁）手术预防使用抗菌药物比例
□≤30% 40分
□31%～40% 20分
□41%～50% 10分
□＞50% 0分
抽取2013年5月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）20份
□目录外药品临时采购使用管理规范。3分
医院提供
25分
35
6.处方、医嘱点评工作开展情况
□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。10分
□对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。10分
医院提供
20分
□≤60% 20分
□＞60% 0分
随机抽取2013年5月-9月病历100份
随机抽查一个月的数据
20分
药学
0
2.住院患者抗菌药物使用强度
使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）
□≤40 20分
□41-50 15分
□51-60 10分
□61-70 5分
□≥90% 15分
□71%-89% 10分
□51%-70% 5分
□≤50% 0分
实际值：
≤24h（/份）
24-48h（/份）
48-72h（/份）
＞72h（/份）
由以上抽查的20份病历统计
10分
抗菌药物临床应用管理评价指标要求
附件1
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
说明：
1•医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项z表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞v 10个/低倍视野、白细胞数＞ 25个/低倍视野\肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项"静脉输液使用率”、第9项"住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数" 是指所有药物
的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度
抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度一、目的和原则1.1 目的：为了加强抗菌药物的临床应用管理，提高抗菌药物治疗效果，减少抗菌药物的不合理使用和细菌耐药性的发生，保障患者安全，制定本制度。
1.2 原则：本制度遵循安全、有效、经济、合理的原则，根据国家相关法规和标准，结合医院实际情况，对抗菌药物的采购、供应、处方、调剂、临床应用、监测和评价等环节进行规范化管理。
二、组织与管理2.1 设立抗菌药物管理工作组，由医务部门、药学部门、感染性疾病科、临床微生物科、护理部门、医院感染管理科等相关部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。
日常工作由医务部门负责。
2.2 抗菌药物管理工作组的职责：（1）制定和修订抗菌药物临床应用管理制度；（2）监督和指导各临床科室合理使用抗菌药物；（3）定期分析、评估抗菌药物临床应用情况，发布相关信息，提出干预和改进措施；（4）建立和维护细菌耐药监测数据库，建立细菌耐药预警机制；（5）组织抗菌药物相关的教育培训和学术交流。
三、抗菌药物的采购与供应3.1 抗菌药物采购应遵循国家相关法规和标准，选择具有合格生产许可证和药品批准文号的生产企业。
3.2 抗菌药物供应目录应根据临床需求、药物疗效、安全性、价格等因素进行制定，并进行定期评估和调整。
3.3 抗菌药物的采购、供应应严格执行相关规定，确保药品质量安全。
四、抗菌药物的处方与调剂4.1 临床医师应根据患者的病情、病原菌、药物敏感性等因素合理开具抗菌药物处方。
4.2 药师应认真审核抗菌药物处方，确保处方的合理性，并进行调剂。
4.3 药师应对患者进行抗菌药物的使用指导和教育，提高患者的合理用药意识。
五、抗菌药物的临床应用与监测5.1 临床应用抗菌药物应遵循国家相关法规和指南，根据药物的适应症、禁忌症、药物相互作用等因素进行选择。
5.2 临床医师应定期评估抗菌药物的疗效和安全性，及时调整用药方案。
5.3 医院应建立细菌耐药监测体系，定期收集、分析细菌耐药数据，建立细菌耐药预警机制。
抗菌药物临床应用合理性评价表
单次剂量
不合理：单次剂量过大或过小
合理： 单次剂量正确
给药频次
不合理：不符合药品说明书
合理： 符合药品说明书
溶媒
不合理：1.溶媒选择错误，2.用量错误
合理： 溶媒选择及用量正确
给药途径
不合理：不当
合理： 正确
用药疗程
不合理：疗程过长或过短
合理： 疗程恰当
不合理：存在配伍禁忌
合理： 不存在配伍禁忌
重复用药
不合理：1.同一药物重复使用，总用量超出规定的最大用量，2.相同作用机制的药物合用，3.抗菌谱相同或相近的药物合用
合理： 无重复用药
是否合理 （是□/否□）
备注：
注：1.“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。
2.评价结果中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
联合用药
不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）
合理： 符合《指导原则》联合用药指征
更换药物
不合理：1.无更换药物的依据，2.频繁换药
合理： 有更换药物的依据并在病程记录中说明
分级管理
不合理：抗菌药物使用不符合分级管理规定
合理： 抗菌药物使用符合分级管理规定
配伍禁忌
抗菌药物临床应用合理性评价表
科室病历号医师日期
抗菌药物
预防□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
评价结果
（合理√，不合理×）
备注
适应证
不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征
合理： 有治疗细菌感染的临床诊断，或有预防用药指征
抗菌药物临床应用考核方案
抗菌药物临床应用考核方案本考核方案采用百分制，各临床科室抗菌药物临床应用考核分≥80分到者，科室享有医疗质量奖，低于80分不得享有医疗质量奖。
计算出各科室总得分后，按绩效考核所占权重折算后上报绩效考核办。
一、抗菌药物临床应用各项指标考核（该项考核打满分的奖3分）一病区：科室抗菌药物使用率≤40%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤25DDD以内，科主任绩效考核得20分，每超1个DDD 扣2分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得4分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤20%得10分，每超一个百分点扣1分。
二病区：科室抗菌药物使用率≤75%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤48DDD以内，科主任绩效考核得20分，每超1个DDD 扣2分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得3分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得4分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤75%得5分，每超一个百分点扣1分，急诊儿科抗菌药物使用率≤75%，得5分，每超1个百分点扣1分。
四病区：科室抗菌药物使用率≤60%，科主任绩效考核得10分，每超过一个百分点扣1分；科室抗菌药物使用强度≤40DDD以内，科主任绩效考核得10分，每超1个DDD 扣2分；I类切口手术预防感染抗菌药物使用率≤30%，得20分，每超1个百分点扣2分，围手术期预防使用抗菌药物的药物选择、给药时机、疗程均符合相关规定，符合率≥90%得10分，每降低1个百分点扣1分；以治疗为目的使用抗菌药物的病原学送检率≥30%，科主任绩效考核得1.5分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分0.5分；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%，科主任绩效考核得1.5分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分0.5分；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，科主任绩效考核得2分，每降低1个百分点扣科主任绩效考核分1分；门诊诊室抗菌药物使用率≤20%得5分，每超一个百分点扣1分。
江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法
江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）为促进我省抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制订本办法及分线目录。
第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则第一条抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。
主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。
缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。
第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。
一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。
第三条对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
第四条临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。
（三）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。
（四）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。
第五条抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。
第六条疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。
第七条抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。
二级及以下医疗机构抗菌药物临床应用检查评分表
附件2二级及以下医疗机构抗菌药物临床应用检查评分表（总分100分）医院总分：项目指标扣分标准得分（一）医疗机构抗菌药物使用情况(60分)1.1住院患者抗菌药物使用强度（18分）使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100 (单位：DDD/100人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□＜40 18分□ 40～44.9 12分□ 45～49.9 8分实际值：□ 50～55 6分□＞55 0分肿瘤医院□＜30 18分□ 30～34.9 12分□ 35～40 8分实际值：□＞40 0分儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：□≤20 18分□ 20.1～24.9 16分□ 25～30 10分□＞30～35 8分□＞35 0分实际值：其中，体重＞30Kg的病例例，占比 %；新生儿病例例，占比 %。
精神病医院□＜5 18分□ 5～ 7.4 12分实际值：□ 7.5～10 8分□＞10 0分1.2住院患者抗菌药物使用率（18分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：□≤55% 18分□56～60% 12分□61～62.4% 8分□62.5～65% 6分□＞65% 0分实际值： % （ /150份）妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院□≤60% 18分□61～62.5% 15分□62.6～64.9% 12分□65～70% 8分□70～75% 6分□＞75% 0分实际值： % （ /150份）口腔医院：□≤70% 18分□71～72.5% 15分□72.5～75.0% 12分□ 75.0-77.5.0 9分□77.5～80% 6分□＞80% 0分实际值： % （ /150份）肿瘤医院：□＜40% 18分□40～42.5% 12分□42.6～45% 8分□＞45% 0分实际值： % （ /150份）精神病医院□≤5% 18分□5.1～9.9% 12分□10～15% 8分□＞15% 0分实际值： % （ /150份）1.3门诊患者抗菌药物处方比例（9分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。
抗菌药物临床应用监测及指标
抗菌药物临床应用监测及指标
卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年11月·重庆
抗菌药物临床应用监测网
检查、评价临床抗菌 药物使用的情况
发现缺陷和漏洞 及时改进、纠正
临床抗菌药物使用相关信息的采集
保证《原则》的贯彻落实
加强相关管理措施的针对性
抗菌药物临床应用监测网
20
各年度住院病人抗菌药物使用率比较表
年度 2004年12月 2005年6月 2005年12月 2006年6月
2006年9、12月 2007年3、6月
2007年9、12月 2008年3、6月 2008年9、12月 2009年3、6月 2009年9、12月
2010年度
抗菌药物使用率（％）* 80.5 75.5 74.2 69.7 71.2 74.2 71.4 71.8 69.9 70.2 68.9 67.4
评估指标：
指标12：
抗菌药物临床应用评价 —测算临床应用抗菌药物是否适当、安全 、有效、经济 （动态变化）
其它指标
指标13： 使用抗菌药物的患者平均住院天数
指标14： 使用抗菌药物的患者有病原菌检测剂药敏试 验的比例 患者所用抗菌药物与药敏试验报告相符率
3
2011-10-27
各年度抗菌药物使用强度比较表
2009年 3、6月
2009年 9、12月
2010年 年度
22
关于指标
z 管理指标 z 用药指标 z 评价指标
4
三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）
指标分类 • 住院死亡类指标 • 重返类指标 • 医院感染类指标 • 手术并发症类指标 • 患者安全类指标 • 医疗机构合理用药指标 • 医院运行管理类指标
抗菌药物临床合理应用管理专项评估表
2018年抗菌药物临床应用管理专项评估方案附件附件12018年抗菌药物临床合理应用管理专项评估表（市）州：医疗机构名称：医疗机构级别：医疗机构性质：□三级综合医院□二级综合医院□口腔医院□肿瘤医院□儿童医院□精神病医院□妇产（妇幼保健）医院□其他- 5 -- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -附件2医疗机构碳青霉烯类、替加环素及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：- 10 -- 11 -附件3抗菌药物临床应用管理评价指标医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院□二级综合医院□口腔医院□肿瘤医院；□儿童医院□精神病医院□妇产（妇幼保健）医院- 12 -- 13 -2 特殊使用级抗菌药物使用量占比特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分率=特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）全院同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100%住院患者特殊使用级抗菌药物使用率住院患者特殊使用级抗菌药物的百分率=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数同期出院总人数×100%住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度特殊使用级抗菌药物使用强度=住院患者特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）同期收治患者人天数×100注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比急诊碳青霉烯类抗菌药物占抗菌药物使用量百分率=急诊碳青霉烯类抗菌药物使用量（累计DDD数）急诊同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100%- 14 -- 15 -- 16 -- 17 -- 18 -- 19 -- 20 -- 21 -- 22 -附件4抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：- 23 -1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性
抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性在医疗领域，抗菌药物被广泛应用于治疗感染性疾病。
然而，过度或不当使用抗菌药物可能导致耐药性的产生，增加治疗难度，甚至危及患者生命。
为了合理利用抗菌药物，提高抗菌药物的使用效率，目前许多国家和地区已经开始实行抗菌药物临床应用的分级管理制度。
分级管理的背景和意义抗菌药物的分级管理是基于对抗菌药物安全性和有效性的考量而制定的。
抗菌药物分级管理有助于规范医护人员对抗菌药物的合理使用，避免不当使用导致的问题，同时也能够更好地保护患者的生命安全。
抗菌药物分级管理的原则1.根据抗菌药物的安全性进行分级：将抗菌药物按照其毒副作用和耐药性风险分为不同等级，分级管理的目的是防止患者遭受不必要的风险，同时确保患者的治疗效果。
2.临床应用需经专业医师评估：医师需要根据患者的具体情况和病原体的特点，合理选择抗菌药物，并确保用药的适时性和合理性。
3.强调联合使用和持续监测：在临床应用中，应当尽可能选择联合用药的方式，避免单一抗菌药物的过度使用。
同时，要对患者的治疗效果和不良反应进行持续监测，及时调整用药方案。
分级管理的具体措施1.一线药物的首选：将对患者安全性影响较小且耐药性较低的一线抗菌药物列为首选药物，医生在临床应用时应优先考虑选择首选药物。
2.限制二线药物使用：含有副作用较大或易产生耐药性的二线抗菌药物的使用需受到限制，医生在必要情况下才可考虑使用。
3.特殊情况需备案：针对一些特殊情况下需要应用二线药物或其他抗菌药物的情况，需医生填写备案表格，并经过专家评审确认后方可使用。
4.持续教育培训：医疗机构应加强医护人员对抗菌药物合理使用的培训，提高医护人员对抗菌药物的认识和用药意识。
结语抗菌药物的临床应用需要严格按照分级管理制度进行，确保患者的安全和治疗效果。
医护人员应认真遵守分级管理的原则和措施，积极推动抗菌药物的合理使用，为保障患者的生命健康贡献力量。
2018年江西省抗菌药物临床应用管理阶段性评估表
儿科抗菌药物使用率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药疗程≤24小时的百分率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类用药时机术前0.5-1小时内合理率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药品种选择符合指南百分率（%）
门诊患者静脉输液使用率
急诊患者静脉输液使用率
住院患者静脉输液使用率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率(应≥30%)
Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率
公式:Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率=〔Ⅰ类切口手术前0.5-1小时内给药例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药品种选择百分率
公式:Ⅰ类切口手术预防用药品种选择适宜百分率=Ⅰ类切口手术预防用药品种选择符合指南例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
微生物耐药监测工作
（1）医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。
□是，提供文件。□否
（2）参加国家或省级细菌耐药监测网。
□是，级□否
（3）根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。
□是，提供文件。□否
11
信息化手段
医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
二级以上医院应当定期对医师和药师
进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
□是，
①培训频率：
②培训内容：
□相关法律、法规、规章和规范性文件
□抗菌药物临床应用及管理制度
□常用抗菌药物的药理学特点与注意事项
□常见细菌的耐药趋势与控制方法
□抗菌药物不良反应的防治
□其他：
□否
9
抗菌药物临床应用
2018抗菌药物l临床应用管理阶段性评估报告
郏县人民医院抗菌药物临床应用管理阶段性评估报告加强临床合理用药管理，是医疗质量和医疗安全的重要内容。
我院开始以抗菌药物管理为突破口开展合理用药工作，在不断的摸索与实践中，我院制定了相关的管理制度，取得了初步的成效，现总结汇报如下：一、郏县人民医院抗菌药物临床应用管理二、1、医院成立了药事管理与药物治疗学委员会，下设抗菌药物临床应用管理工作组、特殊使用级别抗菌药物会诊组、临床合理用药技术指导小组及临床合理用药监督小组。
药事管理委员会由院长、各职能管理科室、各临床科室主任组成；抗菌药物管理组由药剂科、医务科、院感科、质控科、护理部等职能科室人员及各临床科室主任组成，负责合理用药的指导工作；特殊级抗菌药物会诊组成员包括药剂科、院感科、细菌室和临床科室专家等，负责定期对合理用药问题进行讨论及权威性评议及使用特殊级抗菌药物的会诊工作；临床合理用药指导小组由临床药学室4名临床药师及各临床主任组成。
临床合理用药指导小组负责合理用药的日常管理工作及药剂科的质量管理工作。
医院成立了抗菌药物合理用药督导检查组为落实医院绩效考核工作奠定了坚实基础。
三、2、建章立制，努力构建促进合理用药的长效机制。
医院建立了一系列合理用药相关的管理制度，并根据卫生部要求及医院的发展随时修订。
如《处方点评制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《抗菌药物合理使用管理规定》，《抗菌药物分级目录》、《清洁手术预防性应用抗菌药物规范》、《抗菌药物专项整治工作暂行方案》、《郏县人民医院绩效考核实施细则》等，为落实合理用药管理的长效机制奠定了基础。
四、3、加强教育培训，营造合理用药的良好氛围。
医院一直重视合理用药的宣传教育，采取外请专家举办讲座、本院专家进行科室讲座及下发宣传资料等多种形式进行培训。
临床药师负责年度医师培训及新职工的岗前培训。
培训中，对我院抗菌药物、处方管理办法、药品不良反应、抗菌药物不合理应用常见问题等有关知识进行宣教，每次培训后组织考试，进一步强化培训内容。
2018年抗菌药物临床应用实施细则
抗菌药物临床应用实施细则为加强我院抗菌药物临床应用的管理，指导临床医生正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《2015 版抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神，结合我院的实际情况，特制定本实施细则。
一、抗菌药物使用基本原则根据《 2015 版抗菌药物临床应用指导原则》，临床医生在合理选择和使用抗菌药物时必须遵循以下几个基本原则：（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1. 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者，应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
3.对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
4.在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。
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公式:住院患者抗菌药物静脉输液百分率〔住院患者抗菌药物静脉输液例数/同期住院患者静脉输液总例数〕×100%
门诊患者静脉输液使用率
公式:门诊患者静脉输液使用率=〔门诊患者静脉输液使用人次/同期门诊患者总人次〕×100%
急诊患者静脉输液使用率
□是，□否
（7）医院应当对临床上报的信息表实行分科室专档管理；指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表。
□是，提供资料。□否
6
细菌真菌感染诊疗规范
（1）制定医疗机构感染性疾病诊疗指南/规范。有抗菌药物的临床路径的病种清单及诊疗流程。
□是，提供指南大纲。□否
表2：抗菌药物临床应用管理评价表--指标方面（信息否能统计：能的打“√”，不能的打“×”）
医疗机构名称(公章):类别:医院等级:医院负责人(签名):
序号
1
2
3
4
指标
抗菌药物使用率(%)
住院患者抗菌药物使用强度
碳青霉烯类抗菌药物使用量（DDDs）占比(%)
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例(%)(应≤30%)
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率(应≥50%)
住院用特殊使用级抗菌药物住院患者病原学（合格标本）检查百分率(应≥80%)
儿科门诊患者抗菌药物使用率
儿科急诊患者抗菌药物使用率
儿科住院患者
抗菌药物使用率
附：相关指标计算公式
门诊患者抗菌药物使用率
公式:门诊患者抗菌药物百分率=〔门诊患者使用抗菌药物人次/同期门诊总人次〕×100%
□是，提供材料。□否
（2）儿科门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病的抗菌药物使用是否合理
□是，提供材料。□否
（3）制定碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用管理文件。
□是，提供材料。□否
（4）规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。1）会诊记录应有书面的会诊意见及会诊专家本人签名；2）对于具有特殊使用级抗菌药物会诊权限的专家，本医疗组使用特殊使用级抗菌药物应在病程记录中记录用药原因并有专家本人签名；3）非感染、呼吸、ICU（除外ICU的外科医生）、微生物检验、药学专业的人员不能进行特殊使用级抗菌药物使用的全院会诊。
（同时需提供按通用名每年启动临时采购程序例次表）。
抗菌药物供应目录品种结构调整周期。
13
处方点评
每月接受处方点评的医师比例。
每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量。
点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
□是，提供文件。□否
14
处方前置审核
处方在批价前由药师审核处方。
□是□否
15
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率（%）
儿科抗菌药物使用率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药疗程≤24小时的百分率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类用药时机术前0.5-1小时内合理率（%）
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药品种选择符合指南百分率（%）
门诊患者静脉输液使用率
急诊患者静脉输液使用率
住院患者静脉输液使用率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率(应≥30%)
住院患者替加环素使用强度
住院患者抗深部真菌药物使用强度
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
表2说明：
1.各项指标要求参考《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）-附件1。对于未设定标准要求的指标，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
（续）表2：抗菌药物临床应用管理评价表--指标方面（信息否能统计：能的打“√”，不能的打“×”）
医疗机构名称(公章):类别:医院等级:医院负责人(签名):
序号
5
6
7
8
9
10
指
标
Ⅰ和Ⅱ类切口手术预防使用抗菌药物合理情况
住院患者抗菌药物静脉输液百分率(%)
静脉输液使用率(%)
住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例(%)
公式：Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率=〔Ⅰ类切口手术预防用药例数/同期Ⅰ类切口手术总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药疗程≤24小时的百分率
公式:Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率=〔Ⅰ类切口手术预防用药物≤24小时例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率
公式:Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率=〔Ⅰ类切口手术前0.5-1小时内给药例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药品种选择百分率
公式:Ⅰ类切口手术预防用药品种选择适宜百分率=Ⅰ类切口手术预防用药品种选择符合指南例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
□是，□否
（5）越级使用特殊使用级抗菌药物有规定〔1）越级使用应符合：a.细菌感染严重者；b.免疫功能低下患者发生感染时；c.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染；2）在病程记录中有相应记录；3）越级使用仅限24小时内〕。
□是，□否
（6）临床科室按要求每月填报碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表（包含急诊和住院病历）。
急诊患者抗菌药物使用率
公式:急诊患者抗菌药物百分率=〔急诊患者使用抗菌药物人次/同期急诊总人次〕×100%
出院患者抗菌药物使用率
公式:出院患者使用抗菌药物总例数=〔出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总例数〕×100%
出院患者抗菌药物使用强度
公式:住院患者抗菌药物使用强度=〔出院患者抗菌药物消耗量(DDDs)/同期收治患者人天数〕×100（注:同期收治患者人天数=同期出院患者人数/同期出院患者平均住院天数）
（2）实行感染性疾病临床路径管理。
□是，提供病种目录。□否
7
抗菌药物处方权管理
（1）医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。
□是，□否
（2）药师经本机构培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。有正式授权文件。
□是，□否
8
抗菌药物临床应用知识和
规范化管理培训和考核
□是，信息手段干预的环节包括：
□抗菌药物处方权限控制
□抗菌药物使用时限管控
□围手术期抗菌药物使用管控
□抗菌药物使用数据抓取
□其他：
□否
12
抗菌药物供应目录管理
（1）制定本机构抗菌药物供应目录(正确认识β内酰胺类抗菌药物皮肤敏感试验，将青霉素类等经典抗菌药物纳入供应目录)。抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求(复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数)，品种数应符合对不同类别医疗机构的管理要求规定。
□是，提供文件。□否
（2）参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网
□是，级□否
（3）根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。
□是，提供文件。□否
（4）医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
□是，提供文件。□否
（5）医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。
抗菌药物品规
口服剂型(个)(应≤5个品规)。
注射剂型(个)(应≤8个品规)。
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规(个)(应≤3个品规)。
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规(个)(应≤4个品规)。
氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规(个)(应≤4个品规)。
深部抗真菌类药物品种(个)(应≤5个品规)。
临时采购抗菌药品品种数(个)。
□符合，（）个
□不符合，
（2）抗菌药物供应目录中的第一、二代头孢菌素是否包含了有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛。
□是，提供文件。□否
（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。
□是，□否
（4）抗菌药物供应目录须向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。
□是，提供文件。□否
非限制使用级品种数(个)。
微生物耐药监测工作
（1）医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。
□是，提供文件。□否
（2）参加国家或省级细菌耐药监测网。
□是，级□否
（3）根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。
□是，提供文件。□否
11
信息化手段
医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
□是，
①抗菌药物管理工作组人员组成：
□医务
□药学
□感染性疾病
□临床微生物
□护理
□医院感染管理
□其他：
②抗菌药物管理日常管理工作负责部门：□医务□药学□其他：
□否
（2）其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。
□是，提供材料。□否
4
细菌真菌感染诊疗
能力建设
（1）二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。
门诊患者抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
住院患者特殊使用级抗菌药物使用率
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率
住院患者替加环素使用率
住院患者抗深部真菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用强度
特殊使用级抗菌药物使用量（DDDs）占比
住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度