头痛的临床诊断

头痛的临床诊断头部的痛敏结构1、对疼痛敏感的颅内结构：静脉窦以及引流到静脉窦的皮层静脉。

颅底部硬脑膜。

支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和脑膜中动脉。

组成颅底动脉环的大动脉。

三叉、舌咽、迷走神经及其神经节。

颈2－3神经。

2、对疼痛敏感的颅外结构：头皮、皮下组织。

颅外动脉。

鼻腔和鼻旁的粘膜。

外耳和中耳。

牙。

面部和颈部肌肉。

脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。

小脑幕下部（颅后凹）由舌咽、迷走神经和颈2－3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。

脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。

如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可引起疼痛。

头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。

头痛头痛（headache）是临床上最常见的症状之一，据统计，约50％的神经科就诊病人都主诉头痛，约90％的健康人在一生中都曾有过头痛症状。

头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。

一、病因1、颅内病变：如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。

2、功能性或精神性疾病：如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛。

3、全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。

（1）发热：几乎所有伴有发热的全身或局部感染性疾病都能引起头痛，发热本身使代射加快，脑血流量增加，感染的毒素使颅内外血管扩张，都是造成头痛的原因。

在感染性疾病好转后数天内，头痛才逐渐消失。

（2）缺氧：动脉血氧张力降低可引起脑血流量反射性增加而产生头痛。

一氧化碳中毒时，头痛明显。

（3）代谢产物的积蓄：在各种内脏疾病时，如肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等，由于二氧化碳的积聚，血氨的升高以及尿素氮的增加都会引起头痛。

有的可能因为脑血管扩张，脑血流量增加；有的可能因为毒素直接刺激所致。

（4）酒醉后头痛：在大量饮酒的次日清晨出现弥漫性搏动性头痛，系因脑血管扩张所造成。

慢性酒精中毒者很少发生头痛。

（5）血液病：严重贫血可致头痛，可能因脑血管阻力降低引起脑血流量增加之故，有的病人合并颅内压增高，更加剧头痛。

二、发病机制：非常复杂。

颅内疾患引起头痛的可能机制：1、对疼痛敏感性结构直接或间接的牵拉2、颅内动脉的扩张或牵拉3、头部疼痛敏感性结构的炎症4、脑脊液引流受阻，导致脑室内压力增高，致使疼痛敏感性结构扭曲；5、颅内肿物对脑神经和脊神经的直接压迫颅外疾病引起头痛的可能机制：1、颅外血管的痉挛或扩张2、头皮和颈部肌肉持久性收缩或痉挛3、眼眶、鼻腔、鼻旁窦、耳道、牙髓腔内压力的变化4、颅外疼痛敏感性结构的炎症。

这些机理可单独或混合存在。

三、疼痛的传导途径1、幕上结构引起的头痛：常由三叉神经感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的前方。

2、颅后窝结构引起的头痛：多半由舌咽、迷走神经或上颈段神经根感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的后方。

3、矢状窦后半部或横窦上部引起的头痛：常由三叉神经第一支传导到额部和眶后。

4、从幕上结构到耳或额领区的疼痛：还可由面神经的正中神经所传导。

※临床上为什么上颈段的病变会引起头痛？答：由于以下的神经连接方式：（1）三叉神经脊髓束和脊髓束核系从脑桥下降到颈髓上部两个节段，并和面、舌咽和迷走神经有联系。

（2）颈1～3脊神经后根进入脊髓后，与三叉神经脊髓束核有突触联系，第二级神经元跨过中线，终止于对侧的脊髓后角。

四、临床表现人在一生中第一次发生的急性头痛有许多可能的原因。

急性发作的剧烈头痛，如果随之有意识障碍或神经系统体征，应考虑蛛网膜下腔出血、脑出血或脑膜炎的可能性。

一般来说，先发热后有剧烈头痛以脑膜炎居多，先剧烈头痛后发热则以蛛网膜下腔出血常见。

如果50岁以后才有第一次剧烈头痛发作，则偏头痛、紧张性头痛或精神心理障碍的可能性要小些。

老年人如有脑膜炎或蛛网膜下腔出血，头痛不一定明显，脑膜刺激征也不一定呈阳性，但意识障碍很突出。

反复发作的或持续性的头痛，要想到颅内肿物、脑膜炎症或颅内动脉炎的可能性。

1、一天之内头痛发作的时间往往和头痛的原因有关：高血压性头痛常见于清晨醒来时；颅内占位性病变和偏头痛所引起的头痛往往在早晨发作；丛集性头痛所引起的头痛则多在夜间发作，使病人从睡梦中痛醒；额窦炎引起的头痛常在清晨发作；上颌窦炎的头痛多见于下午；慢性鼻窦炎并不导致持续性头痛；紧张性头痛往往和时间无关，但有些病人愈到下午头痛愈重，到晚上睡眠前又减轻，也有些病人从早到晚都头痛。

2、头痛的部位有一定的意义：偏头痛在不同的发作期部位也不同，2／3病人为单侧性，1／3为双侧性，往往位于双颞部、前额部或眼眶后。

颅内占位性病变的头痛多半位于一侧，但有时也会导致误诊，因为头痛侧不一定就是肿瘤所在的一侧。

一般说来，颅后窝肿瘤头痛多位于后枕和颈部；幕上肿瘤的头痛多位于颈、颞、顶部。

鼻旁窦、牙、眼或上颈部椎间盘的病变所导致的头痛常为局灶性，但也不是严格的位于病变部位，有时可有牵涉性痛。

3、头痛的性质血管源性的头痛，不论是偏头痛的血管扩张，还是由高血压或发烧所致，都有搏动性、跳动样的头痛。

神经痛性头痛，常常是一过性刀割样、烧灼样、难以忍受的剧痛。

颅内肿瘤的头痛，早期呈间歇性，晚期才变为持续性。

紧张性头痛则为持续性的紧箍感、重压感或沉重感，不会有搏动性头痛。

4、头痛的严重程度不一定和病变相一致：颅内肿瘤只有中等程度的头痛；焦虑性头痛则剧痛难忍；突然发生的剧烈头痛，常提示为蛛网膜下腔出血。

5、伴随的症状往往对明确病因或鉴别头痛类型有帮助颅内肿瘤时，头痛多伴有神经系统阳性体征，不过浸润性的胶质瘤因为不侵犯大的血管，往往不出现头痛，直到晚期才有头痛。

脑膜瘤压迫脑实质会产生抽搐、局灶性脑症状或进行性智力减退，而且症状可在头痛之前就出现。

慢性硬膜下血肿几乎都有明显头痛，因为逐渐扩展的血肿会使脑组织向下移位，刺激疼痛敏感性结构。

脑转移瘤常伴有头痛，但不一定呈持续性的剧痛。

脑膜肿瘤的头痛频度更高，可在其它症状出现前数月即已存在。

6、精神因素和心理压力能导致头痛在作出这类诊断之前，必须明确精神刺激和心理压力的存在，因为光凭神经系统常规检查正常并不能作出功能性头痛的诊断，只有在情绪障碍或处境困难与头痛直接而且密切相关时，才有助于诊断。

五、头痛的诊断：应遵循以下原则：1、详细询问患者的头痛家族史2、头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。

3、先兆症状及伴发症状等。

4、职业、睡眠情况。

5、社会心理因素。

6、详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰推穿刺脑脊液检查等。

六、头痛的分类1、原发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛、其他原发性头痛。

2、继发性头痛：缘于头颈部外伤的头痛、缘于头颈部血管病变的头痛、缘于非血管性颅内疾病的头痛、缘于某一物质或某一物质戒断的头痛、缘于感染的头痛、缘于代谢障碍的头痛、缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛、缘于精神疾病的头痛。

3、颅神经痛、中枢性颜面痛、其他类头痛七、头痛的常见类型1、偏头痛：（1）典型偏头痛（2）普通偏头痛（3）眼肌麻痹型偏头痛（4）基底动脉型偏头痛（5）偏头痛等位症2、丛集性头痛3、紧张性头痛4、头部外伤后头痛5、颅内压变化引起的头痛6、五官疾病引起的头痛7、全身疾病引起的头痛8、药物与头痛9、精神疾病与头痛偏头痛偏头痛是一种发作性神经—血管功能障碍引起的,以反复发作的博动性偏侧或双侧头痛为主要表现的神经系统疾病。

仅次于紧张性头痛。

患病率据国外报告自1％～25％不等。

起病虽可在儿童期，但以青春期居多。

女性明显多于男性。

病因不明，遗传可能有一定的重要性，不能除外常染色体显性遗传伴不完全的外显率的遗传模式。

偏头痛的神经精神因素不容忽视，有人认为神经精神因素是原发性的，血管性因素是继发性的。

因为不少偏头痛发作，与睡眠周期、心理压力后的松弛阶段、强光刺激、月经周期生气等有关。

根据典型偏头痛病人脑血流的直接测定，头痛前期显示血管收缩，到头痛期，颅外动脉的血流增加，血管扩张。

有时头痛前期和头痛期并无截然界线，此时脑血流的测定显示某些皮层区域血管扩张，而其它部位则收缩。

视觉先兆的出现也许是枕叶皮层缺血之故。

血中5－HT(5一羟色胺)主要有维持脑血管张力如浓度降低，会使小动脉收缩、大动脉扩张，导致组织缺血缺氧。

前列腺素E可使从无偏头痛的成人发生偏头痛。

富含酪氨酸的红葡萄酒和奶酪，能激发敏感人群发生偏头痛。

一、诱发因素1、睡眠节律的改变，有的病人常在周末、假期中发作，可能和睡眠过多导致相对性低血糖和二氧化碳水平变化有关。

2、精神心理压力，是常见的诱发因素。

但有些病人在精神心理压力解除后，相反的在松弛阶段发作偏头痛。

3、饥饿是一个诱发因素，但不少医生和病人相信某些食物也会引起偏头痛发作。

这类食物可以分成两类：一类属于直接导致血管运动的物质，如氨基酸、味精和酒精等；另一类为间接导致血管运动的物质，如咖啡、尼古丁、麦角类、低血糖、单胺氧化酶抑制剂等。

4、气压和气候改变。

5、月经周期。

60％～70％妇女的偏头痛发作与月经来潮有关，月经前期或来潮时易发生，其中50％妇女在妊娠头3个月头痛缓解。

典型偏头痛：临床表现：发作呈复发性，每月约1～4次，有的病人1年才发作1次，有的则每月发作15～16次。

头痛常为单侧性，位于眼眶后或额领区，可放射到枕部和上颈部。

疼痛开始时为钝痛，以后转成搏动感。

疼痛侧的动脉有压痛。

头痛的严重程度不等，有时难以忍受。

头痛发作持续4～24h，然后自行缓解，间歇期一切正常。

有些病人发作后数天内，病人感到衰竭和昏昏欲睡。

所谓偏头痛持续状态病人，头痛可持续数天至数周。

头痛时常伴有恶心、呕吐和厌食。

头痛时也可出现畏光、畏声、便秘、腹泻、头晕、头重脚轻感、视物模糊、手足发凉、颤抖、说话不清、行走不稳等。

有些病人诉说注意力难以集中，记忆力差。

典型偏头痛在头痛之前常有视觉或其它先兆，包括眼前闪光感、彩色感、冒金星感、水波纹感、城堡状图像感等，这些属于阳性症状；也可出现一些阴性症状，如暗点、部分性视野缺损、形状或大小的错视等。

这类先兆往往在头痛前20min～2h前出现，持续0.5～lh左右。

按先兆出现的频度排列暗点；水波纹或城堡状图像；闪光或彩色感；感觉减退；听或嗅幻觉。

普通偏头痛：是最常见的偏头痛类型，和典型偏头痛的区别在于没有明确的视觉或其它先兆。