循环监测

循环系统血流动力学监测
张明艳
常用的血流动力学指标
• 动脉血压监测 动脉血压的监测有有创和无创的方式，无创 血压的监测常用袖带血压计，有创血压监 测采用动脉穿刺插管技术。由于动脉内血 压监测更准确，而且可以持续监测并获得 压力波形，所以对危重患者的抢救和治疗 更有意义。
• 血压波形及临床意义 正常动脉压波形平滑、均匀，有收缩相、舒 张相和重搏切迹，压力波形的降支上有一 个不明显的切迹。
• 护理要点 • 1根据患者病情定时监测CVP，并做好记录，不同病情的 患者可有不同的CVP值。 • 2每次测压前均应重新设定零点位，保持测压管零点始终 与右心房同一水平。 • 3患者若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，均影响CVP值，应 在患者安静10~15分钟后再行测压。 • 4测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止气体进入静脉 内造成气栓。每次测压后及时将三通转向生理盐水输入通 路作持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。应用监护仪连续测 定CVP时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。 • 5如需利用测压管路输液，可通过连接另一三通管进行， 但测压管路不能输入血管活性药物或钾溶液，防止测压时 药物输入中断或输入过快引起病情变化。 • 6防止污染，消毒静脉穿刺部位并更换敷料，定时更换测 压管道，严格无菌操作，尽量减少抽血、静脉注射机会。
或 90~99 或 100~109 或 ≥110 和 ＜60 30~40 是一个心动周期中动脉血压的平均值， MAP=DBP+1/3脉压，正常值为 60~100mmHg，若脉压大，平均压低， 反映循环情况不良。
异常血压及临床意义
• 1血压高于正常值，提示高血压病，或与疼痛、容 量负荷过重、紧张、发热等有关。 • 2 血压过低，常见于休克、缺氧、酸中毒、急性 心肌梗死、心力衰竭、心包填塞等。收缩压值小 于90mmHg时严密观察，必要时给予急救。 • 3 两上肢或上下肢血压的差异超过正常差异范围， 或某一肢体的血压测不出，则提示血管下窄或闭 塞病变，见于主动脉狭窄、大动脉炎、动脉血栓 栓塞和主动脉夹层等。 • 4 脉压异常 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动 脉导管未闭、老年主动脉硬化；脉压减小见于主 动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭和心包填塞等。
• 常用的检测方法和原理
检测方法有密闭式和开放式两种。是由密闭式测 量法时，整个测压管道是密闭的，通过压力传感 器与检测仪项链，还可应用漂浮导管的近端孔测 得。开放式测量CVP的方法：用一直径3cm的玻 璃管或一次性输液塑料管和标有厘米刻度的标尺， 固定在输液架上，接上三通，连接管内充满液体， 排净空气，三通的两端分别与输液器和中心静脉 管相连，标尺零点位于腋中线第四肋间，相当于 右心房水平。测压时先将液体充满测压管，而后 转动三通使测压管与中心静脉管相通，使液面自 然下降，当液面下降至有轻微波动而不再下降时， 测压管上的数值即为CVP。
护理要点
• 1 间接测压法 护理要点包括：①袖带的长短宽窄要合适，系在 上臂的松紧适宜，袖带内充气气囊的中心应恰好 置于肱动脉部位，袖带不能漏气。②袖带应与患 者心脏在同一水平线，平卧时袖带应与腋中线第 四肋间相平。③对于某些心律失常，如房颤、心 率极快的心律失常等，数次测压值之间差异较大， 此时可取平均值，有条件时选用直接测压。④合 理调节间隔时间，避免袖带反复充气对肢体血液 循环的影响，预防皮肤破溃，并减少患者不适感。
• 2 直接测压法 护理要点包括：①每次测压前应调试监护仪零点， 即先将换能器充满生理盐水，排净空气，然后使 三通与大气相通，归零，当监护仪数字显示为“0” 时，立即转动三通，使之与大气隔绝而与动脉插 管相通，此时监护仪可显示压力波形与数值。② 用肝素稀释液间断或持续冲洗测压管，以防凝血。 当压力波形异常时，应查找原因，如果因管道内 有凝血而发生部分堵塞等情况，应抽出凝血块加 以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。 如果不能疏通，应予拔除，必要时重新置管。③ 在调试零点、测压和取血标本等操作过程中，严 防气体进入导管造成空气栓塞，测压管各连接处 衔接一定要紧密，避免脱出造成出血。
• 指标判读及临床意义
CVP正常值5~12cmH2O，波形近似平线。中心静脉压的 异常具有重要的临床意义 动脉压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则 指标 临床意义 处理原则 BP↓ CVP↑ 有效血容量不足 补充血容量 BP ↑CVP ↑ 外周阻力增大或 使用血管扩张药或 循环负荷过重 利尿药 BP正常 CVP↑ 容量负荷过重或 使用强心与利尿药 右心衰 BP↓ CVP正常 有效血容量不足 使用强心利尿药、 或心排血量减少 小量输血 BP ↓CVP进行性↑ 有心包填塞或 使用强心利尿药， 严重心功能不全 解除心包填塞
④所有用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格 的无菌技术下进行。定时消毒穿刺部位，防止感 染。留取血标本、测压、和冲洗管道等操作，严 格执行无菌原则。加强临床检测，有感染征象时 应及时寻找感染源，必要时作细菌培养。只管时 间一般不宜超过7d，一到发现感染迹象应立即拔 出插管。⑤严密观察动脉穿刺部位远端批复的颜 色与温度，当发现有缺血征象，如皮肤苍白、发 凉或有疼痛感等，应立即予以拔管。⑥穿刺针与 测验管均应固定牢固，防止脱落出血，尤其当患 者躁动时，应严防被其自行拔出。固定置管肢体 时，切勿行环形包扎或包扎过紧。⑦测压前和测 压中必须定时用血压计测量患者上肢血压与之对 照，以便及时发现并纠正直接测压的误差，一般 情况下两只相差±10mmHg。⑧穿刺失败或拔管 后要有效压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者， 压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。 必要时局部用绷带加压包扎，30分钟后予以解除。异常的血压波形的特点见表
• 名称 波形特点 矮小低平波 压力波形变小，升支向上 击缓慢，峰波拉长，常见 于低心排、心衰或主动脉 瓣狭窄 高大跳跃波 压力波形变大，升支迅速 上升，波峰短暂，降支快 速下降，常见于心脏术后 主动脉瓣反流或残留动脉 导管未闭 波形图形
双重搏动波 波形中有两个收缩压波峰， 常见于术后主动脉瓣关闭 不全 交替变化波 一次次压力波形的振幅为 交替性变化，是左心衰迹 象 二联波、不规则波 是心律失常的波形，其振 幅的强弱不同，常见于二 联律和心房颤动
中心静脉压监测
中心静脉压测定是经颈内静脉或锁骨下静脉将导 管插入上腔静脉或右心房，或经股静脉插入下腔 静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也可以 从此通道中输注高渗或有刺激性的液体。CVP可 反映体内血容量、右心功能与血管张力等综合情 况，对指导补血补液的量和速度，防止心脏过度 负荷及指导利尿药的应用等，具有重要的参考意 义，是ICU患者尤其是心血管术后循环功能的重 要检测项目。
主动脉压力曲线
120 mm Hg 100 切迹点 平均压 脉搏压力 收缩压
80
舒张压
收缩期
舒张期
在使用IABP时的动脉压力波形的改变 在使用IABP时的动脉压力波形的改变
140 无辅助的收缩压 120 舒张期球囊增压 ↑ 冠脉灌注 有辅助的收缩压
mm Hg 100
球囊开始充气 80 无辅助的舒张末压 60 有辅助的舒张末压 ↓ MVO2 需求
舒张期增压（ 舒张期增压（PDP） ） 110
假设： 假设： BP = 90/70
PSP 90 80 APSP
DN
70 PAEDP 反搏搏动 55 BAEDP 辅助后搏动 PAEDP
70
ECG
动脉压， 动脉压，以粗 线部分突出充 放气时间 球囊压
谢谢大家！
血压标准
血压水平因患者的年龄和病情而有所不同， 目前我国采用国际上的血压标准，正常人 两上肢血压略有差异，收缩压可有 5~10mmHg的差别，袖带法测得的下肢血 压比上肢高20~30mmHg，直接测压法测得 的收缩压较间接测压法高5~20mmHg。
成人（18）血压定义和分级标准 成人（ ）
类别 理想血压 正常血压 正常偏高血压 高血压 一级高血压 二级高血压 三级高血压 低血压 正常脉压 平均动脉压MAP 收缩压（mmHg） ＜120 和 ＜130 和 130~139 或 140~159 160~179 ≥180 ＜90 舒张压（mmHg） ＜ 80 ＜85 85~89