70岁以上Ⅰ期非小细胞肺癌患者胸腔镜亚肺叶切除与肺叶切除术近远期结果

・论著・７０岁以上Ⅰ期非小细胞肺癌患者胸腔镜亚肺叶切除与肺叶切除术近远期结果李志新　隋锡朝　杨帆　周礼馨　周足力　李剑锋　姜冠潮　王俊１０００４４　北京大学人民医院胸外科微创胸外科中心通信作者：王俊　Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｗａｉ＠２６３．ｎｅｔＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４４９７．２０１６．１１．００２ 【摘要】　目的　总结分析７０岁以上Ⅰ期非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）患者胸腔镜亚肺叶切除与肺叶切除术近远期疗效。

方法　回顾２００３年１月至２０１３年１２月北京大学人民医院１４７例７０岁及以上病理Ⅰ期ＮＳＣＬＣ行胸腔镜手术患者的临床资料。

其中男９４例、女５３例，年龄（７５畅４±４畅０）岁；肺叶切除术１０１例，亚肺叶切除术４６例。

分析两组病例围手术期结果和远期预后。

结果　两组病例均无围手术期死亡，亚肺叶切除组与肺叶切除组相比，术中出血［（５８畅７±５８畅２）ｍｌ对（１９４畅５±２６２畅０）ｍｌ］、手术时间［（１０３畅０±３９畅７）ｍｉｎ对（１９６畅１±５７畅６）ｍｉｎ］、术后带管时间［（５畅７±４畅０）天对（７畅３±３畅７）天］和术后住院天数［（８畅６±４畅６）天对（１０畅０±４畅３）天］明显较少（Ｐ＜０畅０１），但两组术后并发症无明显差异。

全组的５年总生存率７２畅６％，亚肺叶切除组较肺叶切除组局部复发率高（３０畅４％对９畅９％，Ｐ＜０畅０５），而远处转移率相近（２８畅３％对１７畅８％，Ｐ＝０畅１５０）。

胸腔镜肺叶切除组较亚肺叶切除组５年的无病生存率明显增高（６７畅５％对３３畅６％，Ｐ＝０畅００８），两组５年总生存率相似（７６畅２％对６７畅７％，Ｐ＝０畅５６９）。

结论　７０岁以上病理Ⅰ期ＮＳＣＬＣ患者行胸腔镜亚肺叶切除术安全有效，并可获得与胸腔镜肺叶切除术相似的远期生存预后；此结果尚需大样本随机对照临床试验证实。

【关键词】　肺肿瘤 胸腔镜检查 肺切除术 老年基金项目：首都卫生发展科研专项（２０１４－１－４０８１）Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅⅠＮＳＣＬＣｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｌｏｂｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎＬｉＺｈｉｘｉｎ，ＳｕｉＸｉｚｈａｏ，ＹａｎｇＦａｎ，ＺｈｏｕＬｉｘｉｎ，ＺｈｏｕＺｕｌｉ，ＬｉＪｉａｎｆｅｎｇ，ＪｉａｎｇＧｕａｎｃｈａｏ，ＷａｎｇＪｕｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＭｉｎｉ－ＩｎｖａｓｉｖｅＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷａｎｇＪｕｎ　Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｗａｉ＠２６３．ｎｅｔ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏａｎａｌｙｓｅｔｈｅｒｏｌｅｏｆｖｅｄｉｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔａｎｄｌｏｎｇｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙｗｉｔｈｓｔａｇｅⅠｎｏｎ－ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｏｎｄｕｃｔｅｄａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａ－ｔａｂａｓｅ．Ａｔｏｔａｌｏｆ１４７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｇｅ≥７０，ｓｔａｇｅⅠＮＳＣＬＣｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｆｒｏｍＪａｎ２００３ｔｏＤｅｃ２０１３ｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅ９４ｍａｌｅｓａｎｄ５３ｆｅｍａｌｅｓ，ｗｉｔｈｔｈｅａｇｅｏｆ（７５．４±４．０）ｙｅａｒｓ．１０１ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔＶＡＴＳｓｔａｎｄａｒｄｌｏｂｅｃｔｏｍｙ，ｗｈｉｌｅ４６ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔＶＡＴＳｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．ＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＶＡＴＳｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｌｏｂｅｃｔｏｍｙｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｕｍｏｒｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｗｅｒｅｓｉｍｉｌａｒ．Ｎｏｍｏｒｔａｌｉｔｙｗａｓｒｅｐｏｒｔｅｄ．Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｌｏｂｅｃｔｏｍｙｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｓｕｂｌｏｂａｒｇｒｏｕｐｈａｄａｌｅｓｓｂｌｅｅｄｉｎｓｕｒｇｅｒｙ［（５８．７±５８．２）ｍｌｖｓ．（１９４．５±２６２．０）ｍｌ］，ｓｈｏｒｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ［（１０３．０±３９．７）ｍｉｎｖｓ．（１９６．１±５７．６）ｍｉｎ］ａｎｄｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｌｙｓｈｏｒｔｅｒｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ［（８．６±４．６）ｄａｙｓｖｓ．（１０．０±４．３）ｄａｙｓ］．Ｔｈｅｏｖｅｒａｌｌ５－ｙｅａｒＯＳｓｕｒｖｉｖａｌｉｓ７２．６％．Ｌｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｓｗｅｒｅｈｉｇｈｅｒａｆｔｅｒｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｔｈａｎｔｈｏｓｅａｆｔｅｒｓｔａｎｄａｒｄｌｏｂｅｃｔｏｍｙ（３０．４％ｖｓ．９．９％，Ｐ＜０．０５）．Ｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｅｅｎｉｎｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｔｉｃｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Ｔｈｅ５－ｙｅａｒＯＳｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｌｏｂｅｃｔｏｍｙｉｓｓｉｍｉｌａｒ（７６．２％ｖｓ．６７．７％，Ｐ＞０．０５）ｗｈｉｌｅｔｈｅ５－ｙｅａｒＤＦＳｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒＶＡＴＳｌｏｂｅｃｔｏｍｙｉｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｆｏｒｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（６７．５％ｖｓ．３３．６％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＦｏｒｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔａｇｅⅠＮＳＣＬＣ，ＶＡＴＳｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓａｎａｐ－ｐｒｏｐｒｉａｔｅａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｆｏｒＶＡＴＳｌｏｂｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈａｓｉｍｉｌａｒｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅ．ＡｌａｒｇｅｒｓｃａｌｅｏｆｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｃｏｎｆｉｒｍｔｈｅｎｏｎｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｏｆＶＡＴＳｓｕｂｌｏｂａｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｅｏｐｌａｓｍｓ Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ Ｐｎｅｕｍｏｃｔｏｍｙ ＥｌｄｅｒｌｙＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＣａｐｉｔａｌＨｅａｌｔｈＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｊｅｃｔｓ（２０１４－１－４０８１） 肺癌好发年龄为６５岁以上［１］。

随着老龄化加速和低剂量ＣＴ筛查的广泛应用，老年早期非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）呈现井喷式增加［２－３］。

肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫是目前公认治疗临床Ⅰ期万方数据ＮＳＣＬＣ的金标准［４］。

然而高龄早期肺癌患者，因并发症较多和心肺功能下降，是肺叶切除术的相对高危人群［５］。

近年来，胸腔镜亚肺叶切除技术逐渐成熟，是适合于高危人群的可选择手术方式，但远期效果尚不明确［６］。

我们总结本中心７０岁以上Ⅰ期ＮＳＣＬＣ患者胸腔镜亚肺叶切除术和肺叶切除术资料，分析近、远期疗效，报道如下。

资料和方法回顾２００３年１月至２０１３年１２月在北京大学人民医院胸外科的肺癌数据库中年龄≥７０岁行手术切除的早期ＮＳＣＬＣ患者。

入选标准为：病理学证实为Ⅰ期ＮＳＣＬＣ；行胸腔镜手术切除手术。

排除标准：病理证实为原位腺癌。

１４７例患者纳入研究。

其中肺叶切除术１０１例，行亚肺叶切除术４６例。

本研究通过北京大学人民医院临床伦理委员会评审，收集患者围手术期、病理和随访资料。

术前并发症分类参考按查尔森并发症指数（Ｃｈａｒｌｓｏｎｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＣＣＩ）标准［７］。

所有病理分期采用国际肺癌研究协会第７版ＴＮＭ分期［８］。

高龄定义为年龄≥７０周岁；高危患者定义为术前检查评估患者心肺功能较差或术前并发症较多无法耐受肺叶切除术，但能耐受亚肺叶切除术的患者。

患者基本资料见表１。

一氧化碳弥散量（ＴＬＣＯ）肺叶切除组与亚肺叶切除组差异有统计学意义（Ｐ＜０畅０５）。

亚肺叶切除术组较肺叶切除组术前并发症更多，ＣＣＩ指数更高。

术前美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级肺叶切除术组术前评分较低（Ｐ＝０畅０００）。

表１　１４７例７０岁以上非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术和亚肺叶切除术患者基本临床资料［珋ｘ±ｓ或例（％）］指标肺叶切除术组（１０１例）亚肺叶切除术组（４６例）Ｐ值年龄（岁）７５畅５±４畅２　７５畅２±３畅７　０畅７１４性别０畅０４５　男７０（６９畅３）２４（５２畅２）　女３１（３０畅７）２２（４７畅８）吸烟指数（支年）３４５ ２８５ ０畅３２１肺功能　第１秒用力呼气容积（Ｌ）２畅１２±０畅５７１畅６９±０畅５００畅０００　ＦＥＶ１％（％）７２畅９±１０畅０６９畅０±１１畅８０畅１９６　一氧化碳弥散量（％）７８畅１±１５畅３６６畅２±２１畅２０畅００１术前并发症数量 ０４０（３９畅６）２（４畅３）０畅０００ １３２（３１畅７）１７（３７畅０） ２２１（２０畅８）１５（３２畅６） ３８（７畅９）１０（２１畅７）　＞３０２（４畅３）０畅００２ＣＣＩ指数３畅９２±１畅１１４畅５７±１畅２４ＡＳＡ分级０畅０３９　Ⅰ级６（５畅９）０（０）　Ⅱ级８４（８３畅２）３５（７６畅１）　Ⅲ级１１（１０畅９）１１（２３畅９） 注：ＣＣＩ：查尔森并发症指数　ＡＳＡ：美国麻醉医师协会所有患者均采用全麻双腔气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。

胸腔镜观察口选择第７或８肋间腋中线；主操作口选择第４或５肋间腋前线，长约４ｃｍ，不牵开肋骨；辅助操作口选择肩胛下角线第７或８肋间。

操作过程均为非直视下完成。

胸腔镜肺叶切除采用王氏技术［９］完成，操作要点为：（１）经单一切口同向多器械配合操作：术者双手分别握持特制钝头弯吸引器和电凝钩，经主操作口进行操作；（２）鞘内解剖血管，应尽可能在血管鞘内游离肺内血管，特别是肺动脉，做到“骨骼化”；（３）“隧道式”的叶间裂分离，叶间裂分化不全时，依据正常解剖标志，用血管钳在无脉管区域建立人工隧道，使用内镜直线型缝合切开器穿过建立的人工隧道切开分化不全的叶间裂。