全胸腔镜肺叶切除术课件

有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌 将通过VATS完成。
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全胸腔镜肺叶切除术 手术适应证
主要为<3cm的 I期周围型肺癌或肺部孤立结节（SPN)，要 求胸腔无严重粘连，肺裂发育较完全 ，由有丰富经验的外 科医师施术时，适应证可适当放宽,高龄和一般情况较差的 患者更适合该种术式。
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肺部孤立结节（SPN）
国外362例接受细针经胸穿刺的患者资料显示，对于 恶性疾病，细针穿刺的准确率为85.1%，而良性疾病 患者仅有40%能够明确诊断。
特别是对于能够通过胸腔镜手术活检的周围型孤立 占位，经皮细针穿刺的诊断准确率只有77%，这意味 着有五分之一的患者不能明确诊断。
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全胸腔镜肺叶切除术概念
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全胸腔镜肺叶切除 术中转开胸问题
常见原因包括叶间裂分裂差或胸腔粘连、纵隔淋巴结粘连 或转移、肿瘤巨大、切割缝合器使用不当、血管出血等。
在国内淋巴结干扰和肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除 术中转开胸的最主要原因，
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全胸腔镜肺叶切除 术中转开胸
因此若全胸腔镜肺叶切除术中遇到淋巴结界限不清，与血 管粘连紧密，甚至打开动脉鞘都无法游离时、出血难以控 制或发生脏器损伤，应该当机立断转开胸手术。这不是手 术失败，而是应当提倡的做法。
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全胸腔镜肺叶切除术 手术学习曲线
首先，它需要有良好的传统开胸手术的基本技能作为基础。 一个合格的胸腔镜医师首先应该是一个合格的胸外科医师。
一切都要从头学起。在学习之初，要从镜下操作的基本功 练起，就是必须要重新训练我们的眼（适应二维操作）、 手（适应特殊长柄器械的远距离操作）和镜下解剖（局域 放大的解剖知识），需要花很多时间去训练和体味，
全胸腔镜肺叶切除
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全胸腔镜肺叶切除现状
2006年起美国NCCN肺癌诊疗指引，胸腔镜肺叶切 除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式。
据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国 第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后 VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上 升，2003年为5%，2006年为18%，2007年为20%。
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全胸腔镜下操作时，术者利用胸腔镜进行观察和操 作，手术切口仅供器械进出及操作即可，无需牵开 肋骨，这与小切口手术有质的区别，同时皮肤切口 更小，
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全胸腔镜肺叶切除术 手术方法
全胸腔镜肺叶切除术通常要求双腔气管插管全身麻醉，单 侧健肺通气，取健侧卧位。手术切口一般包括1个1.5c m长 的胸腔镜光源切口，根据病变情况选择在腋前线第4或5肋 间作1个约4c m长的操作切口和于腋后线第8肋间切1.5c m的 辅助切口，通过常规手术器械和内镜器械相结合的方法分 别处理血管和支气管来完成肺叶切除
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Hale Waihona Puke 全胸腔镜肺叶切除术12
全胸腔镜肺叶切除术
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全胸腔镜肺叶切除术
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全胸腔镜肺叶切除术 手术方法
VATS肺癌切除术并不是一个完全定型的手术，国内不同的 医学中心在手术细节上有所差异。但这些差异并不重要， 重要的是都应遵循常规手术中标准的肺叶切除术包括对肺 血管和支气管分别进行结扎，解剖性彻底的肺叶切除术和 彻底的淋巴结清扫的原则
目前临床对SPN的常见处理方法：CT引导下的病理穿刺。
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肺部孤立结节（SPN）
细针穿刺只能吸取少许病变细胞成分做涂片。 与组织病理不同，细胞学检查无法从恶性细胞的
组织结构异常以及对周围正常结构的侵润、侵袭 角度进行观察， 细针病理穿刺是依据细胞形态而做出改变而做出 判断。而且受穿刺、取材、制片、染色等技术影 响比较大，此外受感染、炎症等干扰，非肿瘤细 胞有时也失去常态，容易与恶性细胞混淆。 所有这些因素都使得细胞诊断的难度远大于组织 诊断。
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其次一个很重要的点就是找到适合自己的方法。找 到了合适的方法，就能达到事半功倍的效果。相信 掌握上述关键技巧后
一定要遵守循序渐进的原则，切不可为做胸腔镜而 做，牢记病人的利益第一。
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全胸腔镜肺叶切除术
以微小的创伤完成治疗始终是外科医生的追求目标， 然而实现这一目的决不能以牺牲整体效果为代价， 新技术应用必须超过或等同于传统外科的远近期疗 效为前提条件。
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全胸腔镜肺叶切除术有关 安全性与根治性问题
2006版美国NCCN肺癌诊疗指引已将胸腔镜肺叶切 除术正式列入非小细胞肺癌根治手术方式
McKenna等的文章显示胸腔镜肺叶切除安全性和根 治性方面至少可以达到开胸手术水平。
2009年5月悉尼大学教学医院胸心外科Tristan D.Y 教授包括患者2,641例，其中VATS组1,391例，开胸 组1,250例，最终荟萃分析表明VATS肺叶切除对早 期 NSCLC安全、有效。
McKenna阐述胸腔镜肺叶切除： 1.胸腔镜下解剖性肺叶切除＋纵膈淋巴结清扫 2. 对于完全胸腔镜下操作或胸壁附加小切口的问 题应在满足上述条件的前提下尽量减少手术创伤， 最低标准是胸壁的附加小切口应小于常规开胸切 口，且不使用开胸器。
香港大学严秉全教授撰文认为其定义是： 主要通过注视屏幕操作，手术中很少甚至不用肋 骨撑开器，支气管和血管分开结扎的微创技术。
遵循外科的各种原则，如无瘤原则等，不能盲目扩 大适应症，甚或设计出有悖原则的“新”技术、 “新”方法
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谢谢
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全胸腔镜肺叶切除术 禁 忌证
主要包括肿瘤较大、中央型肺癌、纵隔淋巴结转移、严重 胸腔粘连，不能耐受单肺通气麻醉、全身情况较差，肝、 肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气以及体积较 大的肿瘤(直径>5cm)，包括良性肿瘤等。
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肺部孤立结节（SPN）
由于对常规开胸手术的畏惧，极易让SPN患者患者做出既 不理性，更不科学的决策——“观察”