药历
人民医院药历
剂量 途径
时间间隔
停药时间 疗程
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大余人民医院药历
药
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品
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用药与临床诊断的相符性 用量用法、剂型与给药途径
用 药物相互作用和禁用和慎用
重复给药和其他用药失误
史 家族：肝炎 慢性肾病 冠心病 高血压 糖尿病 慢性胃病 肺结核 体重
超重 其他：
嗜 吸烟： 年、每日量（支）<10 10-20 >20 饮酒： 年、每日量（两）<3 3-6 >6 好 其他：
药 家族史: 有 无 不详 个人史：有 无 不详
品 药品名称
不
ADR 名称或反应症状
大余人民医院药历
基本信息
创建日期：20 年 月 日 门诊/住院 病历号
科别/床号
姓名
年龄 岁 月 天
性别 男 女
出生日期
年月日
工作单位或家庭住址：
电话：
身高（cm）
体重（Kg）
血型
血压
/
个人：肝炎 慢性肾病 冠心病 高血压 糖尿病 慢（性m胃m病Hg）肺结核 体重
超重 其他（指明疾病名称，不限一种）： 病
良
反
应
史
时间
检查（验）项目
异常结果
正常时间
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大余人民医院药历
临 床 检 验 情 况
临 床 检 查（验） 登 记
时间
检查（验）项目
异常结果
正常时间
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教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
药历
如何写药历？药历不是病历复制品? ? 药历绝不应该是病历的复制品。
药历作为患者用药的凭据及药学教学、科研的资料，临床药师应对患者的病情及治疗方案(特别是用药方案)和临床药师的建议等详尽描述，并对治疗结果做出分析。
评价在药物使用方面哪些应用得好，哪些地方在以后的医疗活动中需同临床医生交流。
若能对不同用药方案做出药物经济学分析更好。
? ? 药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。
药历应从药师首次接触患者时就开始独立建立，不是通过医师与护士病历再加工而成。
? ? 建药历时，药师要注意询问、收集并记录与药学诊断、治疗评估相关的信息，如患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物、食物过敏史，尽可能了解患者的身体、家庭和经济状况。
药师所参与的查房、会诊、抢救、血药浓度监测、合理用药指导及制订个体化给药方案等药学诊断、治疗评估工作，均应依实际情况在一定格式内做出描述、总结，同时签字并永久保留。
? ? 切忌内容繁多? ? “我觉得参加培训时按照卫生部推荐的几种药历模式写药历是必要的，但回到医院开展工作，就没必要写如此内容繁多的药历。
目前医院药师配备数量不多，药历写得如此繁杂，花费很多时间。
我个人不是很认同对一个病人做详细跟踪。
我认为要学会思考问题后写药历，如将每天查房、回科室查阅资料或请教后，把发现的问题和查阅请教的答案与患者用药结合，思考后简单记录下来。
本人对目前推荐的内容繁多的药历有些反感。
但开始训时写这样的药历，本人还是赞同的。
”? ? 药历应该成为病历的一个组成部分，成为一个合法的成分。
就其内容而言，用药、分析、讨论、建议以及采纳后的反馈、不良反应的告知、总结等都可以成为其有机的组成部分。
模式可以不一概而论，有则长之，无则短之。
? ? 借药历形成知识体系? ? 药历必须体现临床药师的观点和认识，结合自己所在医院的实际情况以及临床医师对具体用药的认识书写。
临床用药观点与自己以往的认识不完全符合时不要急于否定，必须先去查找证据，经过查找肯定自己的认识或者是肯定医师的认识，把证据写入药历。
药历模板
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
病区患者姓名药历编号药物治疗明细可加页开始时间停药时间用法用量剂量调整调整时间备注病区患者姓名药历编号检验结果明细项目及正常值范围病区患者姓名药历编号辅助检查结果病区患者姓名病区患者姓名药历编号药物治疗总结病区患者姓名药历编号药学带教老师评语药学带教老师评语临床带教老师评语病区患者姓名
药历首页
建立日期：年月日档案号：建立人：
1.老年性高血压：
（1）非药物降压：控制体重、合理膳食、增加体力活动。
（2）药物降压：老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人，许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。
2.房颤心律心功Ⅲ级：
2010-10-19我院门诊血常规：WBC1.8×10~9/L NEU1.2×10~9/L HB101g/l PLT47×10~9/L。
2010-10-23 BNP：113.68↑ESR：7肿瘤四项：铁蛋白＞1650↑CRP 46.2↑抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子（-）肥达氏（-）WBC1.4↓PLT 32↓淋巴细胞绝对值0.3↓肾功能、电解质：钠135.5↓肌酸激酶25.0↓肌酸激酶同工酶1.5↓粪常规、尿常规（-）疟原虫（-）伤寒O、H凝聚价（-）D-D：0.6↑血气分析：PH 7.46 PCO233 PO295。
药历：一例慢性肾病患者的药学监护
药历：一例慢性肾病患者的药学监护患者信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 诊断：慢性肾病（CKD）患者病历就诊背景患者张三于2010年被确诊患有慢性肾病，目前处于第三期。
他有高血压和糖尿病的病史。
用药记录以下是患者张三的近期用药记录：1. 利尿剂（盐酸氨苯蝶啶）：每日一次，维持体液平衡。
2. 血压控制药物（缬沙坦）：每日一次，控制高血压。
3. 血糖控制药物（二甲双胍）：每日两次，控制糖尿病。
4. 钙剂（碳酸钙）：每日三次，补充血钙。
5. 补血剂（人血白蛋白）：每月一次，纠正贫血。
6. 铁剂（葡萄糖酸亚铁）：每日一次，补充体内铁元素。
药学监护针对患者张三的慢性肾病，以下是药学监护的考虑：1. 用药合理性评估：对于慢性肾病患者，需要加强对每种药物的用药合理性评估，确保药物的剂量和频率适当，减少药物对肾脏的不良影响。
2. 药物相互作用：监测和评估各种药物的相互作用，特别是利尿剂和其他药物之间的相互作用，以避免不良反应和药物副作用。
3. 肾功能监测：定期监测患者的肾功能，包括血肌酐和尿常规等指标，以根据肾功能改变调整药物剂量。
4. 避免肾毒性药物：在用药时应尽量避免给患者使用可能对肾脏造成损害的药物，减轻肾脏负担。
5. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物的选择和剂量、饮食调控等方面的指导。
结论针对慢性肾病患者张三的药学监护，我们应加强药物合理性评估、监测药物相互作用、定期监测肾功能，并制定个体化的治疗计划，以确保患者的用药安全和疾病控制效果。
同时，也应提醒患者注意饮食和生活方式的调整，以获得最佳的治疗效果和生活质量。
肿瘤科病人化疗药历
的。帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。因对频繁给药的安全性 和有效性未评价，因此不推荐7天内重复给药。给予0∙25mg静脉滴注用法用量合理。但是连续给药三天，说明书不 推荐7天内重复给药，帕洛诺司琼价格偏高，为二线用药，从经济效益成本考虑，不是首选，指南推荐昂丹司琼。
:白细胞数目：5.31xl(Γ9/L、红细胞压积：39.4%、单核细胞百分比：10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细 胞:7.8/ul、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐：+;粪便一般检查2(201836-22):粪便隐血：阳性(+);肝功3(2018-06-22):缺血修饰 性白蛋白：61.5IU∕ml、Y-谷酰转肽酶：74.2U/L、总胆红素：23.1Um。I/L、直接胆红素：7.7Um。l/L、5-核甘酸酶 ：12.9IU/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:2Imm/H、红细胞变形指数：L19、红细胞压积:0.35、血 红蛋白：105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口肝口胆口胰口脾口双肾)()：双肾囊性图像(囊肿可能)；请结合临床，随 访。男性泌尿系彩超(口双肾口输尿管口膀胱口前列腺)()：1.双肾囊性图像(囊肿可能)；2.前列腺增大；请结合临床 ，随访。胸部CT平扫，(单筒)盆腔CT增强扫描()：1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能， 请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性 早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目 前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿喘咤等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉嚏、地塞米 松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：
药历的书写与点评
龙恩武 四川省人民医院药剂科
.
主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用
.
一、药历的定义和作用
1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一 种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预 防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）
药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程 中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综 合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录， 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开 展药学服务的必备资料。
.
药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。
2、作用： •是临床药师的必备文书资料 •可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 •用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 •是临床药师进行规范化药学服务的具体体现
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
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Patient didn’t take any drugs on admission
患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、 治疗药物、药学监护计划、实验室数据和 治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设 计成表格来体现。
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.
药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）
日期 监护点/期望结果 Date Care Issues
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
教学药历模板
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
临床带教老师：
药学带教老师评语
药学带教老师：
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
住院时间：年月日
出院时间：年月日
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
（kg/m2）
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；
其他主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1．药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（4）出院带药情况。
2．每次记录注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻；
3．药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
4．临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
5．一般每3天书写记录1次，危重患者随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
2.包括对于诊断进行的现阶段的治疗方案分析，现有的可行的指南用药或经验用药；
药历模板
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
药历
维生素C注射液3g+维生素B6注射液0.1g+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt QD
初始治疗方案分析：
患者因“右上腹阵发性疼痛2周余”入院，于2周前无明显诱因开始出现右上腹不适，呈阵发性疼痛，偶伴右肩背部放射，夜间疼痛有加重。根据患者症状、体征及B超检查，结合病史，可以明确诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，进入临床路径（2011年版）管理，初始治疗药物分析如下：
2、临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作总结
临床药师参与了本次治疗方案的制定，同时做好药学监护，并指导患者用药。
参与治疗方案制定：抗感染、补充电解质及静脉营养支持治疗。急性胆囊炎抗感染药物治疗应选用抗菌谱覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，经管医生选用头孢他啶联合奥硝唑兼顾厌氧菌的感染可能，选药合理，用法用量恰当。
生脉注射液为中药注射剂，易产生过敏反应，甚至过敏性休克，不宜与其他药物配伍，特别是与电解质可能会产生药物相互作用，而导致用药的不安全性。
2.药物配伍情况：生脉注射液宜单独使用，与门冬氨酸钾镁同组使用，应观察药物是否产生物理化学变化，避免引起用药的不安全性。
3.补充电解质钾应注意浓度及速度的限制。滴注门冬氨酸钾镁速度过快可引起高钾血症和高镁血症，还可出现恶心、呕吐，颜面潮红，胸闷，血压下降。大剂量可能引起腹泻。
1.抗感染治疗
该患者所患胆囊炎多因胆囊颈部结石嵌顿引起受压部位的粘膜继发细菌感染。其致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌，厌氧菌感染亦较常见。根据《临床路径》建议尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常或症状消退后72-96小时。临床医生选用头孢他啶联合奥硝唑抗感染，选药合理，用法用量恰当。
药历书写规范
（22）缺反应特殊检验（治疗 ）情况旳统计（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监
护方案（5）
2024/9（/2924）缺药学监护计划教执学药行历情质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对此次入院治疗过程 总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
总 （28）缺对临床药师在此次治 结 疗中旳作用总结（5）
是开展药学服务工作旳必备资料
药历书写
临床药师在参加患者临床用药实践过程中经过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写旳病历等药物治疗活动取得 旳有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计旳 行为
2024/9/29
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、精确、及时（同步）、完整 药历书写应该使用医药学术语 通用旳外文缩写和无正式中文译名旳症状、体征、
疾病名称等能够使用外文 应该使用药物通用名称 药历书写应该表述精确，语句通顺，标点正确
2024/9/29
4
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
2024/9/29
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
2024/9/29
16
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格原则
2024/9/29
17
教学药历质量点评
项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
贝行 为造成旳原则性错误（重度 缺陷）
优秀药历模板【范本模板】
教学药历首页建立日期：*年＊月＊日建立人：*1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT(2016—4—08）提示“1。
肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变"，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染,可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体.2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。
初始药物治疗监护计划：治疗目标药物选择监测点疗效评价抗感染左氧氟沙星片剂量、疗程、痰涂片/培养、ADR体征、血常规、CR或CT等影像表现止血卡络磺钠剂量、给药方式、过敏现象体征、咯血量等检验资料4—15：ESR(—)、CRP（—)、肺癌组合（—）、痰涂片（不合格）术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb（+）、HBCAb（+)；尿常规（—）、肿瘤标记物（—）、便常规+潜血（—）、凝血六项（—)；血常规：WBC/N% 8。
12×109 /56。
7%，HGB 137g/L，PLT 228×109；肝、肾功:ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBIL 6。
3/3。
6μmol/L、BUN 3。
88mmol/L，CR 66μmol/L，Na+ 141mmol/L，K+ 4。
3mmol/L；4—16：2次痰普通菌培养（-)、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（—）；支原体IgG(+）、衣原体IgG（+）;4—17:痰涂片：痰不合格；`4-18:肺癌组合（-）;痰普通菌培养+药敏：影像学资料。
药历的书写
• S: K.H. complains of SOB and increased sputum production. • O: K.H. has a decreased FEV1, rales, rhonchi, wheezes, an increased
5'7" • HEENT: Normal • COR: Normal S1 and S2; no S3, S4 or murmurs • CHEST: Numerous rales, rhonchi, and wheezes • ABD: No organomegaly • GU: WNL • RECT: WNL • EXT: NL DTRs, maculopapular rash on trunk and thighs • NEURO: Oriented x 3, WNL
• PFTs: pre-bronchodilator FEV1 = 2000 mL (50% of FVC), post-bronchodilator FEV1 = 2600 mL (65% of FVC)
• Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cells
2024/8/5
13
SOAP法记录药历书写实例三则
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、 临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/ 痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
用药分析药历
尿动力 甲腺 排异 骨关节 丘疹 视力
肾功能等 肾上腺 过敏病 肌肉 疱疹 耳鸣 胰腺 卵巢 子宫 睾丸等
过敏体质等 运动灵活性 运动耐量等
瘙痒等 听力 口腔粘膜 味觉 鼻粘膜等
第三页： 第三页：合理用药的综合评价填表说明 1
用药评价：①给药途径；②给药剂量（量少、足量、过量等）；③给药时间（时刻、间隔、疗程等）。 选药与规定适应症的符合性评价：是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。 生理病理状态评价：对于新生儿、儿童、老年、男性、女性（经期 妊娠 产褥 哺乳 更年期）特定人群相宜性。
系统
全身症状 发热 出汗 休克等
病 症
用药设想和警示
神经系统 中枢神经症状 循环系统 血压 呼吸系统 咳嗽 心律 咯痰
外周神经症状等 输出量 喘息 心肌供血 呼吸困难等 血液动力学 血脂等
消化系统 消化、溃疡、粘膜炎症 痉挛 恶心呕吐 便秘/腹泻 肝胆 血液系统 红系/白系 泌尿系统 尿量 内分泌系统 垂体 免疫系统 自免病 运动系统 骨质 皮肤 五官 皮疹 眼压 凝血功能 电解质 血容量等
1、用法用量。应从4个面去考虑。
3 1.1剂型：判断某剂型是否应该或可以使用，是否存在可以替代的剂型；
1.2剂量：考虑单次剂量是否过量或不足，尤其应注意中成药、保健食品含有西药的情况，须注意区别大剂量使用和使用过量 1.3给药计划：对给药时间、时效关系、给药频率、给药疗程进行复核； 1.4给药方法：给药路径和使用方法的正确性，如注射方式、服用方法等。 2、治疗相关问题。应考虑5个方面的内容。 2.1疗效不佳：尽管所选择的药物正确，但药物治疗未达到预期效果，需考虑重新选择药物； 2.2无适应证给药：患者所用药超出了药品说明书或治疗指南、专家共识或处方集规定的适应证，且缺乏强有力的文献支撑； 2.3重复给药：患者使用了2种或2种以上药理作用相同或相似的药物； 2.4效价：检查患者所使用药物中是否有可替代的另外一种药物，其疗效相同或更好、毒副作用少，可降低医疗费用； 2.5监测：对治疗指数窄或个体差异大的药物，确定是否应该或需要进行监测及监测的如指标、频度、项目、时间等)是否合理 3、药物相互作用。可概括为4点。 3.1药物-药物：在治疗方案中药物之间(中药、中成药、西药)存在已知或可能的相互作用，可能影响疗效或增加毒副作用； 3.2药物-食物：在治疗方案中的药物和食物之间存在已知或可能的相互作用，可能影响疗效或增加所使用药物的毒副作用； 3.3药物-检验：药物引起临床检验值的改变或对某些诊断实验存在影响； 3.4药物-疾病：禁忌证与慎用。 4、药动学作用。应考虑下列3个因素。 4.1不可变因素：因患者的生理特征而出现的药物代谢特性的改变，如性别、年龄、种族等； 4.2可变因素：一种药物引起另一种药物的代谢发生变化，如华法林、苯巴比妥； 4.3病理因素：某些疾病使药物的代谢发生改变，如肾衰、肝功受损、短肠综合征。 5、药源性疾病。需注意3个问题。 5.1药物过敏：使用患者过敏的药物，或药物可能存在过敏，需注意和判断某些症状是否由过敏引起； 5.2不良反应：药物已经或可能引发的不良反应； 5.3药物依赖：药物已经或可能引发身体或精神依赖、戒断症状、撤药症状。 6、用药教育。应从2个反面来考虑。 6.1不足：患者应该了解而不了解的某药物及其应用知识。 6.2不当：识别医务人员或患者习惯或自认为正确但实际是错误的用药知识。 7、其他。还有以下问题需要考虑。 7.1预防用药：患者是否应该或需要进行包括接种、预防用药等一类的治疗； 7.2长期用药：患者是否应该或需要巩固治疗； 7.3未得到治疗：由于病情的发展，可能会出现一些未能得到及时治疗的症状，但需排除由药物引起的可能性。
临床药师 药历
临床药师药历
在医院或医疗机构中，临床药师是负责监督、管理和优化药物治疗的专业人员。
药师通常会记录患者的药物治疗历史，这被称为药历（Medication History）。
药历是临床药师获取和整理与患者相关的药物信息的一种方式，对于确保患者获得安全、有效的药物治疗非常重要。
药历的内容通常包括以下方面：
1.药物清单：记录患者当前正在使用的所有处方药、非处方药、
补充剂、植物性药物、维生素和矿物质。
2.剂量和用法：记录每种药物的剂量、用法、频率和持续时间。
3.过敏和不良反应：记录患者对药物的过敏反应，以及曾经经历
的不良反应。
4.药物历史：包括患者之前使用过的药物，尤其是与当前病情相
关的药物治疗历史。
5.非药物治疗：一些患者可能接受非药物治疗，如物理疗法、中
医治疗等，也需要记录。
6.患者咨询和意愿：记录患者的用药咨询、疑虑、对药物治疗的
态度以及对替代疗法的偏好。
通过详细和准确地记录药历，临床药师可以更好地了解患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用、过敏反应等问题。
这对于制定安全、有效的治疗计划，提供患者教育和进行用药监测都至关重要。
药历：一例风湿性关节炎患者的药学监护
药历：一例风湿性关节炎患者的药学监护
患者个人信息
- 姓名：XX
- 年龄：XX岁
- 性别：XX
- 诊断：风湿性关节炎
诊疗历程
- 首次诊断时间：XX年XX月XX日
- 症状描述：患者以关节疼痛、肿胀和活动受限为主要症状，
多发生于手、膝、踝关节等部位，伴随疲乏感和身体不适。
- 治疗方案：采用药物治疗为主，结合物理疗法和适度运动。
- 药物治疗：
- 非甾体消炎药（NSAIDs）：布洛芬（每日三次，每次200mg）- 糖皮质激素：泼尼松（每日一次，每次10mg）
- 病情进展后添加了疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶
呤（每周一次，每次15mg）
- 物理疗法：包括热敷、冷敷、按摩和适量的运动。
- 随访情况：每月随访一次，调整药物剂量和治疗方案。
药学监护建议
- 药物监测：定期监测肝肾功能指标、白细胞计数和血小板计数，以评估药物的安全性和疗效。
- 药物相互作用：注意与其他正在使用的药物之间的潜在相互作用，特别是与抗凝药物、抗感染药物和其他免疫抑制剂的相互作用。
- 不良反应：告知患者注意药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适、心血管系统问题和免疫系统异常等，并及时就医。
- 药物依从性：鼓励患者按时服药，定期复诊，遵循医生的指导。
以上为一例风湿性关节炎患者的药学监护草稿，具体操作中应结合患者的情况和医生的建议进行调整和完善。
药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。