药历
教学药历的书写优质内容
高级培训
26
药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
高级培训
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药物治疗日志 5
高级培训
37
药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
高级培训
1
药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
高级培训
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药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。
药历的基本内容
药历的基本内容药历是指医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
下面，我们将按照类别来介绍药历的基本内容。
1. 患者基本信息药历的第一部分应该是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史。
2. 用药情况药历的第二部分应该是患者的用药情况。
这包括患者正在使用的药物、药物的剂量、用药频率、用药时间等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
3. 药物过敏史药历的第三部分应该是患者的药物过敏史。
这包括患者对哪些药物过敏、过敏的症状、过敏的程度等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生避免给患者使用可能引起过敏反应的药物。
4. 病史药历的第四部分应该是患者的病史。
这包括患者的既往病史、现病史、手术史等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。
5. 诊断结果药历的第五部分应该是患者的诊断结果。
这包括患者的疾病名称、疾病的严重程度、疾病的治疗方案等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，从而更好地制定治疗方案。
总之，药历是医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
药历的基本内容包括患者的基本信息、用药情况、药物过敏史、病史和诊断结果等。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;第八条药历内容包括：一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;二病史摘要以满足药历书写为限;三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;六用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学PK/PD特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目如需避光、输注时限、溶媒选择等;七药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测ADR费用、相关治疗费用及总费用等;八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题,应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项,对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育,关注用药结果；发现或确定潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在的用药问题发生;第九条药历书写要求一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成;二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录,在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录;三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况预防性使用抗菌药物时要记录药物名称通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等;第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病,或消除和减轻患者症状,或阻止或延缓疾病的发展,或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容;重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等;2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例;3 患者应用治疗窗较窄的药物;4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者;5 使用新上市药品需实施药学监护的患者;6 临床药师会诊后的患者;7 其他需要重点药学监护的患者;。
药历范文
5.告知患者，雾化吸入后，使用清水洗脸。同时用清水漱口。
其它主要治疗药物：
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
止咳化痰
复方甘草片3片
口含
q8h
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
2014/5/30-2014/6/13
金荞麦胶囊0.88g
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
保护心脏
冠心丹参滴丸400mg
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
初始治疗方案分析：
该患者临床表现为咳嗽咳痰、胸闷气短。查体双下肺可闻及哮鸣音，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现患者诊断不排除有支气管哮喘、AECOPD的可能。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。另外，根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、免疫调节及抗感染治疗。现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
药历的书写与点评
龙恩武 四川省人民医院药剂科
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主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用
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一、药历的定义和作用
1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一 种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预 防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）
药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程 中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综 合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录， 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开 展药学服务的必备资料。
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药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。
2、作用： •是临床药师的必备文书资料 •可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 •用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 •是临床药师进行规范化药学服务的具体体现
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
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Patient didn’t take any drugs on admission
患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、 治疗药物、药学监护计划、实验室数据和 治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设 计成表格来体现。
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药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）
日期 监护点/期望结果 Date Care Issues
药历书写规范课件
2024/6/14
14
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
2024/6/14
15
教学药历质量点评
项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药 的途径及用药剂量。 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及 年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
初始治疗方案监护计划
疗效监护 不良反应监护
患者教育
2024/6/14
10
药物治疗日志内容（从第二天开始）
患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药
物/食物相互作用等； 4.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
住院药历模板
住院药历首记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号
体重身高入院日期首记录申诉者
记录日期联系方式文化教育程度( 1)既往肝功能是否异常(异常项)
( 2)既往肾功能是否异常(异常项)
（6）家族性药物不良反应
（7）既往用药依从性
药师：
药历住院记录
科别：科别：妇科
姓名赵某年龄73 性别女身高150 cm 体重60 k g
住院(1D)号床号住院日期2005年11月7日
疾病诊断子宫脱垂（需手术治疗）
住院检查肝功能是否异常(异常项)
备注：原疾病症状：子宫脱垂(手术) ：过敏及不良反应症状：2005-11-12皮疹、2005-11-14耳鸣
√：当日使用；x或不标记：停药及未用；a在原药历中为红色，表示药物不良反应及过敏症状出现日；b在原药历中为蓝色，表示过敏减轻日；c在原药历中为绿色，表不药品起效口；d
在原药历中为黄色，表示药师提示需改进的治疗方案。
药师：
药历出院记录
科别：
姓名性别年龄住院（ID）号床号体重身高出院日期疾病诊断
用药评价：
经济评价：
出院用药建议：
（1）治疗用药的正确用法、保存方法、可能的药物不良反应：（2）今后就避免使用的药物及饮食方面注意：
（3）告示患者用药请咨询药师：
药师：。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
药历模板
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历的书写
• S: K.H. complains of SOB and increased sputum production. • O: K.H. has a decreased FEV1, rales, rhonchi, wheezes, an increased
5'7" • HEENT: Normal • COR: Normal S1 and S2; no S3, S4 or murmurs • CHEST: Numerous rales, rhonchi, and wheezes • ABD: No organomegaly • GU: WNL • RECT: WNL • EXT: NL DTRs, maculopapular rash on trunk and thighs • NEURO: Oriented x 3, WNL
• PFTs: pre-bronchodilator FEV1 = 2000 mL (50% of FVC), post-bronchodilator FEV1 = 2600 mL (65% of FVC)
• Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cells
2024/8/5
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SOAP法记录药历书写实例三则
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、 临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/ 痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
临床药师 药历
临床药师药历
在医院或医疗机构中，临床药师是负责监督、管理和优化药物治疗的专业人员。
药师通常会记录患者的药物治疗历史，这被称为药历（Medication History）。
药历是临床药师获取和整理与患者相关的药物信息的一种方式，对于确保患者获得安全、有效的药物治疗非常重要。
药历的内容通常包括以下方面：
1.药物清单：记录患者当前正在使用的所有处方药、非处方药、
补充剂、植物性药物、维生素和矿物质。
2.剂量和用法：记录每种药物的剂量、用法、频率和持续时间。
3.过敏和不良反应：记录患者对药物的过敏反应，以及曾经经历
的不良反应。
4.药物历史：包括患者之前使用过的药物，尤其是与当前病情相
关的药物治疗历史。
5.非药物治疗：一些患者可能接受非药物治疗，如物理疗法、中
医治疗等，也需要记录。
6.患者咨询和意愿：记录患者的用药咨询、疑虑、对药物治疗的
态度以及对替代疗法的偏好。
通过详细和准确地记录药历，临床药师可以更好地了解患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用、过敏反应等问题。
这对于制定安全、有效的治疗计划，提供患者教育和进行用药监测都至关重要。
临床药师药历的书写
➢ 现 病 史：记述患☻者主患要病症后状的的全特过点程,即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因
➢ ➢
查辅检结体果：: 体用征药的方☻ ☻ ☻ ☻检案查病伴治病的☻ ☻情情随疗后确况发症经一及对不定展状过般遴患同临者可应定与情选者药床在能出出演况建用物药药的现的变的议药治师物的疗监变依疗针治情效测化据方对 疗 况及方的案过具不,案提阐的程体良前述分中患反制析
药物名称
工作单位：
体重Kg／身高2m2
身高cm 药手术双物亲健康及用体疾重药病k疗g情程况
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好烟、酒、食药 物 用药剂量
物依赖
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
既往用药史： 家族史：
不良反应
过敏史：
体重指数
15
药物不良反应及处置史： 入院诊断：
药历的书写
主要内容
一、药历的定义 二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程 中形成的. 是临床药师对患者药物治疗过程的记录 及对药物治疗过程的干预、评估以及对 患者的用药➢用药情况
施 不疗良效反观应察及分析情 用药方案的补充或况修改
病人的依从性
临床药师对用药情况的干预
20
药 物 治 疗 日 志出院时情况
14
主诉： 病人自觉症状的变化
查体：体征的☺改变用 法 用药教育 ☺ 用 量
☺疗 程 ☺ 用药目的 ☺ 注意事项
相互作用 配伍禁忌 不良反应 监测计划
21
药物治疗总结
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系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
药 学 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临 床 带 教 老 师 评 语
对完整教学药历的评语
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
教学药历格式
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月 日
住院号
住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。