家庭经济困难幼儿保教费减免申请表
幼儿园贫困申请表
幼儿园贫困申请表一、个人信息1. 孩子姓名：（填写孩子的真实姓名）2. 出生日期：（填写孩子的出生日期）3. 性别：（填写孩子的性别）4. 家庭住址：（填写家庭详细地址）5. 父母信息：- 父亲姓名：（填写父亲的姓名）- 父亲联系电话：（填写父亲的联系电话）- 母亲姓名：（填写母亲的姓名）- 母亲联系电话：（填写母亲的联系电话）二、家庭情况1. 家庭成员与关系：- 父亲：（填写父亲的职业和工作单位）- 母亲：（填写母亲的职业和工作单位）- 其他成员：（填写其他成员的职业和工作单位）2. 家庭收入情况：- 父亲年收入：（填写父亲的年收入）- 母亲年收入：（填写母亲的年收入）- 其他家庭成员年收入：（填写其他家庭成员的年收入）3. 家庭负债情况：- 房贷：（填写房贷金额）- 车贷：（填写车贷金额）- 其他贷款：（填写其他贷款金额）- 其他支出：（填写其他支出金额）三、申请理由1. 家庭情况说明：（在这一部分，你可以详细描述家庭的经济困难情况，如父母的收入无法维持家庭的基本生活需求，家庭的负债压力过大等。
可以提供一些具体的例子，以证明家庭确实需要贫困补助。
）2. 孩子的教育需求：（在这一部分，你可以说明孩子对教育的需求，如获得良好的学前教育对孩子的成长发展至关重要，但由于家庭经济困难，无法承担高质量幼儿园的学费等。
你可以强调孩子的学习能力和潜力，以及他们在一个良好的学习环境中能够取得的进步和发展。
）四、提交材料1. 申请人身份证复印件：（请提供申请人身份证复印件）2. 孩子出生证明复印件：（请提供孩子出生证明复印件）3. 家庭收入证明：（请提供父亲和母亲的收入证明，如工资单、纳税证明等）4. 房贷、车贷及其他贷款证明：（请提供相关贷款合同或还款凭证等）5. 其他相关证明材料：（如医疗费用相关证明、残疾证明等）以上所提供的材料将被保密并仅用于审核和核实申请信息，我们将在收到申请后尽快进行审核，并及时通知您审核结果。
家庭经济困难幼儿保教费减免申请表
家庭经济困难幼儿保教费减免申请表学校名称：
学生姓名性别出生年月民族
身份证号班级入学时间
家庭主要
成员情况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质□农村□城市（含县镇）
主要
收入来源家庭地址
家长或监护
人联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入
申请的主
要理由
家长或监护人签名：年月日
村委会（街
道办事处）
意见
负责人签名：（公章）年月日
班级评议
意见
班主任签名：年月日
学校评审
意见及公
示结果
校领导签名：（公章）年月日说明：可后附低保证、孤残证、单亲、家庭成员重大疾病和重大灾难等证明。
幼儿园家庭经济困难学生认定申请表
幼儿园家庭经济困难学生认定申请表个人基本情况
姓名：_____________ 性别：____ 年龄：____
家庭住址：_____________________________________
联系电话：_____________ 紧急联系人：_____________
家庭经济情况
1. 家庭收入情况：（请填写家庭成员的收入情况）
家庭成员姓名收入来源月收入（元）
父亲
母亲
其他成员
2. 家庭资产情况：
房产情况房产类型建筑面积（平方米）拥有情况（是否有房）
财产情况类别数量
车辆情况车辆品牌购入年份拥有情况（是否有车）
3. 家庭支出情况（注明每月支出金额）：
支出项目金额（元）
房租或按揭款
水电煤气费
孩子教育费用
日常生活费用
其他支出
4. 家庭成员人数：
家庭成员人数：____
申请理由及材料：
1. 请简述家庭经济困难的情况，并附上相关证明材料（例如：低保、贫困证、失业证、医疗证明等）。
2. 申请原因（例如：无力为孩子缴纳幼儿园费用等）。
3. 其他需要说明的情况。
申请人签名：___________ 日期：____________
说明：申请人请如实填写申请表，如发现填写不实情况，学校有权取消其缓交或免交学费的资格。
家庭经济特别困难幼儿教师资助项目申请表
县级部门负责人签名： 公章
填表说明：
1．本表由申请教师本人填写，并上报县级部门评审；
2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；
3．“申请幼儿教师资助项目理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；
4．“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，县级部门负责人须签名，并加盖县级部门公章。
家庭经济特别困难幼儿教师资助项目申请表
教师姓名
性别
女
出生年月
民族
身份证号
任教时间
职称
所在学校
担任工作及职务
家 庭
成 员
情 况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
陈彦斌
王米玲
陈 平
家 庭
经 济
状 况
户籍性质
主要收入来源
家庭住址
邮编和联系电话
家庭人口总数
人均年收入
申 请
幼 儿
教 师
资 助
项 目
理 由
申请人签名： 2016年09月22日
农村家庭经济困难免学费申请表
家庭所在地乡镇民政部门意见
经办人签字：
单位公章：年月日
班级意见
班主任签字：年月日
学校审查意见及公示结果
审查人签字：负责人签字：
部门公章：年月日单位公章：年月日
主管部门审核意见
负责人签字：
单位公章：年月日
海南省中等职业学校
农村家庭经济困难学生免学费申请表
学校名称：
学
身份证号码
年级
班级
入学
时间
本人
近期
照片
贴相片处
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
农村
入学前户籍所在地
主要
收入来源
家庭住址
邮编
联系电话
家庭人
口总数
家庭
年收入
人均
年收入
申请免学费的主要理由
幼儿园家庭经济困难学生认定申请表
幼儿园家庭经济困难学生认定申请表申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•年龄：•家庭住址：•联系电话：家庭经济情况1.家庭人员情况–家庭成员人数：–父亲/监护人姓名：•职业：•月收入：–母亲/监护人姓名：•职业：•月收入：–其他家庭成员：•姓名：•与申请人关系：•职业：•月收入：2.家庭资产情况–房产情况（如有）：•房屋所有权归属：•房屋估值：–车辆情况（如有）：•车辆所有权归属：•车辆估值：–存款情况：•银行名称：•存款金额：–其他资产情况：•资产类型：•估值：3.家庭支出情况–房屋租金/按揭贷款：–水、电、燃气费用：–交通费用：–通讯费用：–餐饮费用：–孩子的教育和学习费用：–医疗费用：–其他费用：家庭收入证明1.申请人父亲/监护人收入证明–工资单（近三个月）：–工作合同或营业执照副本（如有）：2.申请人母亲/监护人收入证明–工资单（近三个月）：–工作合同或营业执照副本（如有）：3.其他家庭成员收入证明（如有）–收入证明材料（工资单、退休证等）其他经济困难证明材料1.申请人家庭的社会救助和优惠政策受益证明–社会救助证明：–其他优惠证明（低保证、残疾证等）：2.疾病或残疾证明（如有）–诊断证明：–医院住院记录（若适用）：3.其他经济困难证明（如有）–相关证明材料：申请人个人陈述请申请人陈述家庭经济困难的原因及对学生学习和成长的影响，字数不少于500字。
申请人家庭状况说明请申请人解释家庭收入和支出的情况，以及如何度过困难的困境，字数不少于500字。
申请人承诺我承诺所提供的材料和信息是真实有效的，并愿意接受学校的审核和评估。
如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
a河南省学前教育家庭经济困难学生认定及资助申请表(正面)
河南省学前教育家庭经济困难学生认定及资助申请表
幼儿园名称： 学生 情况 姓名 学籍号 身份证件 类型 身份证件号 性别 出生日期 年级 班级
家长（监护 与申请人 关系 家庭 人）姓名 情况均 家庭主要收 年收入 入来源类型
家庭欠债 家庭欠债 家庭人 赡养人口数 金额 原因 口数
第一种类型(钩选) 认定 孤儿、艾滋 困难 病儿童或福 残疾学生 情况 利机构监护 的学生 建档立卡 贫困家庭 子女
第二种类型(钩选) 家庭子女 中有两名 及以上正 接受非义 务教育 经济困 难的单 亲家庭 监护缺 失处于 困境
第三种类型 (填写缘由)
家庭遭遇不 享受城乡 学生本人 可抗力或自 最低生活 重点优抚 特困救助供 或其家庭 然灾害造成 保障待遇 对象子女 养人员 成员患重 人身及财产 人员 大疾病 重大损失 减免保教 费（建档 金额： 立卡贫困 （元/年） 户学生）
(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)
申请 金额： 资助 生活补助等 （元/年） 项目 班级审核意见:
其它项目
金额：（元 /年）
(班主任签字) 年 月 日
幼儿园审核意见
（幼儿园公章） 年 月 日
备注: 1、本表至少填报一个监护人信息，如果没有，请另外附说明； 2、本表所需证明材料复印件需粘贴在本表背后备查； 3、申请减免保教费的建档立卡贫困户学生仅在第一次申请时提供证明材料，后续学年留存备查；。
农村建档立卡家庭经济困难幼儿免保教费申请表
年 月 日
证 明
学生姓名：,身份证件号：，
家庭住址：，2016年3月31日以后经精准识别进入全国扶贫开发信息系统的建档立卡贫困户。
特此证明。
镇（街道）扶贫办主任（签字）：
联系电话：
镇（街道）扶贫办盖章
2017年 月 日
注：本表与申请表反正面打印，一式两份，学校和教育局各存一份。
附件3：
农村建档立卡家庭经济困难幼儿免保教费申请表
（2017年秋季学期）
个人信息
姓名
性别
出生年月
民族
学籍号码
身份证
号 码
学校
名称
年级及
班 级
免保教
费金额
元/月
家庭信息
监护人
姓 名
身份证
号 码
与被监护人 关 系
家庭
住址
联系电话
申请理由：
监护人签字： 2017年 月 日
学校审核意见
（公 章）
年 月 日
教育局审核意见
幼儿园贫困生资助申请表
幼儿园贫困生资助申请表
尊敬的贵校领导：
我是一名家庭贫困的幼儿园学生，我非常希望能够得到贵校的资助，让我能够顺利完成学业，实现自己的梦想。
我家的经济状况非常困难，父母都是普通工人，收入非常低，无法承担我的学费和生活费用。
我非常珍惜学习机会，希望能够得到贵校的帮助，让我能够顺利完成学业，为将来的发展打下坚实的基础。
我非常喜欢学习，尤其是数学和语文，我希望能够在这些方面取得更好的成绩。
我也非常喜欢参加各种活动，比如运动会、文艺汇演等，这些活动让我更加快乐，也让我更加自信。
我知道，贵校一直致力于为贫困生提供帮助，让他们能够享受到优质的教育资源。
我非常感谢贵校的关注和支持，我相信，在贵校的帮助下，我一定能够取得更好的成绩，实现自己的梦想。
以下是我的个人信息：
姓名：XXX
性别：男/女
出生日期：XXXX年XX月XX日
家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
父亲姓名：XXX
职业：XXX
月收入：XXXX元
母亲姓名：XXX
职业：XXX
月收入：XXXX元
家庭人口：X人
家庭经济状况：困难/非常困难
申请资助项目：学费/生活费/其他（请注明）
申请理由：
（请在此处详细说明您的家庭经济状况和申请资助的原因，字数不少于500字）
我再次感谢贵校的关注和支持，我相信，在贵校的帮助下，我一定
能够取得更好的成绩，实现自己的梦想。
如果有任何需要补充的信息，我会及时与贵校联系。
谢谢！
此致
敬礼！
申请人签名：XXX。
家庭经济困难幼儿保教费减免申请表
学校名称：
学生姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
班级
入学时间
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农村 □城市（含县镇）
主要
收入来源
家庭地址
家长或监护人联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
人均年收入
申请的主要理由
家长或监护人签名： 年 月 日
村委会（街道办事处）意见
负责人签名： （公章） 年 月 日
班级评议意见
班主任签名： 年 月 日
学校评审意见及公示结果
校领导签名： （公章） 年 月 日
说明：可后附低保证、孤残证、单亲、家庭成员重大疾病和重大灾难等证明。
幼儿园贫困申请表
幼儿园贫困申请表
一、个人信息
姓名：
性别：
出生年月：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
家庭人口数：
家庭年收入：
申请原因：
二、家庭情况描述
请详细描述家庭的经济状况、生活条件以及其他需要说明的情况。
包括但不限于家庭成员的职业、收入状况、家庭住房条件、家庭负担、家庭成员的健康状况等。
三、申请理由
请详细陈述申请幼儿园贫困救助的理由。
包括但不限于家庭经济困难、无法承担幼儿园学费、无法提供良好的教育条件等。
四、财务状况证明
请提供以下材料：
1.家庭成员的工资、奖金、福利等收入证明；
2.家庭成员的银行存款证明；
3.家庭成员的房产证明；
4.家庭成员的车辆证明；
5.其他能证明家庭经济状况的材料。
五、其他补充材料
请提供以下材料（如有）：
1.家庭成员的健康证明；
2.家庭成员的残疾证明；
3.家庭成员的低保证明；
4.其他能证明家庭特殊情况的材料。
六、申请人承诺
本人承诺所提供的信息真实、完整，如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。
七、联系方式
联系人：
联系电话：
家庭地址：
八、附注
请在此附上任何您认为需要说明的情况或材料。
以上是幼儿园贫困申请表的内容，申请人应按照要求填写相关信息，并提供相关证明材料。
申请表的目的是为了帮助经济困难家庭的孩子获得良好的教育资源，确保他们能够顺利入园学习。
幼儿园将根据申请人提供的材料进行审核，并根据情况给予相应的救助措施。
希望通过这份申请表，能够帮助更多需要帮助的家庭。
河南省学前教育家庭经济困难学生认定及资助申请表
河南省义务教育家庭经济困难学生认定及资助申请表
学校名称：师岗镇中心小学 中心小学 学生 情况 姓名 学籍号 身份证件 类型 身份证件类型 家庭住址（乡、村、街道） 家庭人均 家庭主要收 家庭欠债 家庭欠债 家庭人口 赡养人口数 年收入 入来源类型 金额 原因 数 身份证件号 性别 出生日期 年级 班级
家长（监护 与申请人 关系 家庭 人）姓名 情况
第一种类型(钩选) 认定 孤儿、艾滋 困难 病儿童或福 残疾学生 情况 利机构监护 的学生 建档立卡 贫困家庭 子女 享受城乡 最低生活 保障待遇 人员
第二种类型(钩选) 家庭遭遇不 家庭子女 学生本人 可抗力或自 中有两名 经济困难 重点优抚 特困救助供 或其家庭 监护缺失 然灾害造成 及以上正 的单亲家 对象子女 养人员 成员患重 处于困境 庭 人身及财产 接受非义 大疾病 重大损失 务教育
第三种类型 (填写缘由)
申请 金额： 资助 生活补助等 （元/年） 项目
减免保教 费（建档 金额： 立卡贫困 （元/年） 户学生） (班主任签字) 201 年 月 日
其它项目金额：（元 /年）班级 Nhomakorabea核意见:
情况属实
学校审核意见
情况属实
201 年
（学校公章） 月 日
备注: 1、本表至少填报一个监护人信息，如果没有，请另外附说明； 2、本表所需证明材料复印件需粘贴在本表背后备查； 3、申请减免保教费的建档立卡贫困户学生仅在第一次申请时提供证明材料，后续学年留存备查；。
(背面:河南省家庭经济困难学生认定承诺书)
经济困难免保育费申请书
我是您幼儿园的一名幼儿家长，我谨以此信向您申请经济困难免保育费。
在此，我衷心感谢您对我们家庭的理解和支持。
我名叫XX，孩子名叫XX，现就读于贵园大班。
自从孩子进入幼儿园以来，我们全家都非常感激幼儿园为孩子提供了良好的学习环境和优质的教育资源。
然而，在享受这些优质教育资源的同时，我们也面临着家庭经济困难的问题。
首先，我家的经济来源主要依靠父亲一人在外地打工，收入不稳定。
母亲因照顾孩子和家庭，无法外出工作。
虽然父亲在外地努力工作，但收入有限，难以承担孩子的保育费用。
此外，家中还有年迈的老人需要照顾，生活压力较大。
其次，近年来，我国经济形势严峻，各行各业都受到了不同程度的影响。
我们所在的小城市也受到了波及，许多企业纷纷裁员，导致父亲在外地的收入进一步减少。
在这种情况下，我们家庭的经济状况愈发困难。
再次，为了让孩子在幼儿园接受良好的教育，我们尽量为孩子提供优质的生活和学习条件。
然而，在经济压力下，我们不得不在保育费用上做出妥协。
我们深知，保育费用对于幼儿园来说是一笔重要的收入，但我们也希望幼儿园能够理解我们的困境，给予我们一定的帮助。
在此，我们恳请幼儿园领导考虑我们的实际情况，批准我们申请经济困难免保育费。
我们将珍惜这次机会，更加努力地工作，争取早日改善家庭经济状况。
同时，我们也会在孩子的教育上付出更多的心血，确保孩子能够在幼儿园健康快乐地成长。
为了证明我们的家庭经济困难，我们附上以下材料：1. 家庭收入证明：父亲在外地的收入证明；2. 家庭支出证明：老人医疗费用、生活费用等；3. 家庭财产证明：房产证、车辆行驶证等。
我们相信，在幼儿园的关心和帮助下，我们一定能够度过这个难关。
在此，再次感谢您对我们家庭的关注和支持。
我们期待着幼儿园的回复，并积极配合幼儿园完成相关手续。
敬请领导予以审批！此致申请人：XX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
免除保教费资助申请书模板
尊敬的XX学校领导：
您好！我是贵校的一名学生，因为家庭经济困难，特此向学校申请免除保教费资助。
以下是我申请的理由：
我来自一个农村家庭，父母以务农为生，家庭收入微薄。
近年来，由于自然灾害和市场行情波动，家里的经济状况更加拮据。
我兄弟姐妹众多，家庭负担沉重，为了让我们都能上学，父母已经付出了很多。
我明白，教育是改变命运的唯一途径，为了不影响我的学业，父母含辛茹苦，四处借款供我上学。
在学校，我深知保教费对家庭经济困难的学生来说，是一笔不小的开支。
为了减轻家里的负担，我曾尝试通过勤工俭学、申请助学金等方式筹集学费，但仍然无法解决保教费的问题。
在此，我恳请学校领导考虑我的实际情况，给予我免除保教费的资助。
我相信，在学校的帮助下，我一定能够顺利完成学业，回报社会。
在今后的学习和工作中，我会牢记学校的关爱，发扬艰苦朴素、勤奋好学的精神，为我国的发展贡献自己的一份力量。
同时，我也会尽我所能，帮助更多像我这样的贫困学生，传递爱心，回馈社会。
此外，我还会积极参加学校组织的各类活动，争取在德、智、体、美各方面全面发展，成为一名有理想、有道德、有文化、有纪律的优秀学生。
在今后的日子里，我会不断努力，争取取得更好的成绩，为学校争光添彩。
最后，请学校领导对我的申请进行审查，给予我这个来之不易的机会。
我会珍惜这次机会，努力学习，为实现自己的人生目标而努力拼搏。
再次感谢学校领导对我的关爱和支持！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXX
家庭地址：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
幼儿园学费减负申请书模板
幼儿园学费减负申请书模板：尊敬的幼儿园领导：您好！我是幼儿园XX班的学生家长，我写此信是为了申请减免我孩子学费的请求。
首先，请允许我向您表达我对幼儿园工作的感谢和敬意。
幼儿园作为孩子成长的摇篮，为孩子们提供了良好的学习环境和优质的教育资源，我们深感欣慰和感激。
然而，近年来，随着经济的发展和生活成本的提高，我家的经济压力逐渐加大。
我是一名普通工人，收入有限，家庭开支较大。
同时，我们有两个孩子，除了在幼儿园就读的孩子外，另一个孩子也在上学，需要支付学费。
这使得我们的经济状况变得紧张，有时甚至难以负担孩子的学费。
在这样的情况下，我希望能够得到幼儿园领导的理解和帮助，申请减免我孩子的学费。
我深知学费减免是一项宝贵的资源，我也会尽我所能，积极配合幼儿园的工作，为孩子们提供良好的学习环境和成长条件。
我家的经济状况如下：我每月收入约XXX元，妻子也是一名工人，每月收入约XXX 元。
我们有两个孩子，大孩子在上小学，每月学费约XXX元，小孩子正在幼儿园就读，每月学费约XXX元。
此外，我们还需要支付房租、水电费、生活费等日常开支。
这样一来，我们的经济压力非常大，有时甚至难以负担孩子的学费。
在这种情况下，我希望能够得到幼儿园领导的支持和帮助，申请减免我孩子的学费。
我会珍惜这次机会，尽我所能，积极配合幼儿园的工作，为孩子们提供良好的学习环境和成长条件。
同时，我也会教育孩子懂得珍惜学习机会，努力学习，将来成为对社会有用的人。
最后，再次感谢幼儿园领导对我的孩子教育的关心和支持。
希望您能够考虑我的请求，给予我们帮助。
在此，我代表全家向您表示衷心的感谢！此致敬礼申请人：（家长姓名）日期：（申请日期）注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改和补充。
减免托费申请书模板
尊敬的托费减免审批部门：您好！我是XX幼儿园的一名家长，孩子名为XX，目前就读于该园。
在此，我谨代表全家向您提交一份关于减免孩子托费的申请书，希望能够得到您的关注和理解。
首先，请允许我简要介绍一下我们家庭的情况。
我是一名普通职工，妻子为家庭主妇，家中还有一名正在上小学的 older sibling。
由于工作收入有限，我们的生活一直比较拮据。
在选择幼儿园时，我们特意选择了性价比较高的XX幼儿园，希望能够为孩子的成长提供一个良好的环境。
然而，近年来，随着物价的不断上涨，幼儿园的托费也不断攀升，给我们的生活带来了巨大的压力。
尤其是今年，由于疫情的影响，我所在的公司经营困难，工资发放也变得不稳定。
面对孩子的托费和其他家庭开支，我们倍感压力。
在此背景下，我们希望能够得到幼儿园的一定程度的托费减免，以便能够度过这个难关。
我们深知，幼儿园作为一家教育机构，其运营需要大量的成本支出，为我们提供优质的教育和服务。
因此，我们并不是要求完全免费，而是希望能够根据我们的实际情况，给予一定的减免。
我们相信，只要我们共同努力，一定能够度过这个难关。
此外，我们一家人都非常珍惜孩子在幼儿园的学习机会，我们会全力支持孩子的学习，鼓励孩子积极参与幼儿园的各项活动。
我们也会尽力回报幼儿园的关爱和帮助，为幼儿园的发展贡献一份力量。
最后，再次感谢您在百忙之中阅读我们的申请书。
希望您能够给予我们的请求以充分的考虑，帮助我们度过这个困难时期。
我们期待着您的回复，并祝愿幼儿园的明天更加美好！此致敬礼！申请人：XX联系电话：XX家庭地址：XX申请日期：XX年XX月XX日。
学生资助办事处幼稚园及幼儿中心学费减免申请表.
Please read the ‘Guidance Notes on Application for Kindergarten and Child Care Centre Fee Remission(2011/12)’ (‘Guidance Notes ’)
SFAA 212
School Chop
Signature of Principal
2. 英文姓名
3. 香港身份證號碼
--
（）
4. 日間聯絡電話
T 1 367
第三部 申請人配偶資料(必須是沒有領取綜合社會保障援助人士) [請細閱申請指引丙部樣本有關部分，然後填寫]
姓名
香港身份證號碼
--
（）
第四部 綜合社會保障援助(綜援)：(高齡及傷殘津貼除外) 1. 申 請 學 生 目 前 並 無 接 受 由 社 會 福 利 署 發 放 的 綜 援 。 2. 本 人 的 家 庭 現 正 申 請 社 會 福 利 署 的 綜 援 ， 但 未 知 結 果 。 3. 申 請 學 生 正 接 受 由 社 會 福 利 署 發 放 的 綜 援 ， 檔 案 編 號 ：
┘
┘
此表格只適用於以下兩種情況的申請人，為方便處理，申請人必須圈 1 或 2 。
申請學生就讀於幼稚園/幼兒中心的兄/弟/姊/妹已遞交 2011/12 學年幼稚園及幼兒中心學費減免
1 申請表(SFAA 44)及有關證明文件；或 2 申請學生就讀於中/小學的兄/弟/姊/妹已申請本辦事處 2011/12 學年的中/小學學生資助。
2*
3. The student-applicant is in receipt of CSSA from SWD. File Ref. No.:
档案编号 邻里支援幼儿照顾计划收费减免申请表.
NSCCP Form 4(October 2008)檔案編號：鄰里支援幼兒照顧計劃收費減免申請表第一部份 - 申請人情況（由申請人填寫）N S C C P F o r m 4-A p p l i c a t i o n F o rm f o r S u b s i d y.d o c申請人資料家長姓名：身份証明文件號碼：住址：聯絡電話：使用服務幼兒資料姓名年齡出生日期與申請人關係身份証明文件號碼備註（如適用）1.2.3.申請時段（日期及時間）（共小時）同住家人及經濟狀況姓名與幼兒關係每月入息備註1.2.3.4.5.6.家庭總月入：□ 本人已提供上述家庭成員的入息證明文件，以供核實。
□ 本人未能即時提供入息證明文件，並會於日內補交。
*需選其中一項申請人聲明及保證5本人謹此聲明：上述所提供的資料及文件，全屬真實無誤。
5若本人的減免申請獲接納，本人保證在減免期間若本表格中所載資料有任何更改，會立即通知服務提供單位。
5本人同意服務提供單位因應本人的申請進行家庭及經濟狀況調查，並同意有關政府部門及機構向服務提供單位提供所需資料及紀錄。
5本人明白如本人故意或蓄意作虛假聲明或隱瞞資料，或誤導服務提供單位以求獲得減免服務費用，本人可能會遭受起訴。
□本人是綜合社會保障援助計劃受助人士（檔案編號：），並同意轉介本人的個案予社會福利署保障辦事處跟進。
申請人簽署：申請人姓名：日期：註：根據個人資料（私隱）條例，閣下向本中心所提供的個人資料，只會供服務提供單位（本中心）為閣下提供鄰里支援幼兒照顧資助使用，並在需要時提交社會福利署審核。
閣下的個人資料將作保密處理。
- 2 -第二部份 – 中心評估（由計劃社工填寫）1.經濟審查：申請人每月家庭入息與相同家庭人口的家庭住戶入息中位數比較：□ 不超過55%□ 超過55%但不超過75%□ 超過75%□ 其他：綜合社會保障援助計劃受助人士（綜援檔案編號：）2.社會需要審查：申請人的個人或家庭情況（可選擇一項或以上）□ 因申請幼兒的父母或照顧者需處理緊急事情（請填寫『其他』一項並詳細說明）□ 因父母其中一方從事全職工作（即每月工作120小時或以上）及另外一方需每月工作104小時或以上，以致申請幼兒未能在家中得到適當的照顧。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭经济困难幼儿保教费减免申请表学校名称：
学生姓名性别出生年月民族身份证号班级入学时间
家庭主要
成员情况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质□农村□城市（含县镇）
主要
收入来源家庭地址
家长或监护
人联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入
申请的主
要理由
家长或监护人签名：年月日村委会（街
道办事处）
意见
负责人签名：（公章）年月日
班级评议
意见
班主任签名：年月日学校评审
意见及公
示结果
校领导签名：（公章）年月日说明：可后附低保证、孤残证、单亲、家庭成员重大疾病和重大灾难等证明。