方剂学 69 邓中甲

方剂学69 邓中甲刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。

从它的病机来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。

功用：燥湿运脾，行气和胃。

通过燥湿，恢复脾的运化，解除湿邪的困滞。

我们前面讲到这一节概述时提到过，除湿药和行气药往往相互配合。

所以在治法当中也结合行气来和胃。

恢复脾胃的正常升降。

方解苍朮是君药，苍朮有较强的燥湿作用，能运脾燥湿，既能燥内湿，也有辛温发汗，祛除表湿的作用。

厚朴为臣，它是苦温药，苦温可以燥湿，厚朴也带一定的芳香特点，也能化湿。

君、臣相配合，苍朮厚朴结合，是燥湿运脾的一个常用组合。

陈皮为佐药，擅于疏理气机，理气又化湿。

在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮。

陈皮比较平和，而且它的理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用。

很多补泻升降方里，都喜欢配陈皮。

比如说四君子汤，益气健脾的基础方，五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它益气健脾作用。

在泻的方里，后面要讲的，比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。

在升举的方里，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。

降气的方，比如苏子降气汤，前面在理气剂里讨论了，苏子降气汤作用主要是降气，降肺气上逆，治疗咳喘，配陈皮也助于它的气机下行。

所以陈皮的作用，我打个比方，可以帮助我们理解，在升降方面，就像一个，要在地上大一根桩桩向下，你垂直的直接往下，打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。

或者你把这个一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来。

陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。

所以别小看了这个药物，配在其中，对疏理气机，不管当助运脾还是化湿，是都很重要的。

甘草是使药，它可以补脾，也可以调和诸药，所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方。

也就是对后世的很多方剂，运用这些基本结构。

运用随证加减脘腹胀满、舌苔厚腻。

(湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。

要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻，反应出湿浊阻滞的特点。

)随证加减平胃散是基础方，要针对具体情况加味用药。

水湿郁滞，可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，性质不同，治法也不同。

如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的。

如属寒湿，阳气不足不能温化。

•证属湿热，加入黄连、黄芩。

(侧重在清热燥湿)•证属寒湿，加入干姜、草豆蔻。

(温脾胃阳气，草豆蔻燥湿温中)•兼食滞，加山楂、神曲、麦芽。

(食滞可以加重湿阻中焦，配合消食药，体现标本兼顾)•兼气滞，加木香、砂仁(厚朴陈皮的行气、理气不够，木香、砂仁可行气和胃)•呕吐甚，加藿香、半夏(加藿香、半夏，此方即为不换金正气散，增加化湿、和胃、止呕)•泄泻甚，加茯苓、泽泻(可以渗湿止泻，利小便，实大便)使用注意阴虚气郁，脾胃虚弱者，不宜使用。

(或不能单独使用，因为毕竟平胃散比较温燥)组成平胃散加藿香、半夏我们知道藿香对外有辛温发散的作用。

可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆，所以这两味加进去以后，整个方起到一定的变化，比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，增加了解表化湿的力量。

增加了和胃止呕的作用。

所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。

功用解表化湿，和胃止呕主治湿困脾胃，兼有表寒证，呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不服水土。

主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散的基本病机，湿困脾胃造成气机升降失常，但是不换金正气散还兼有表证，表寒证。

因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀，所以从临床表现，呕吐泄泻，升降失常，呕吐更突出。

恶寒发热是兼表证的现像。

霍乱吐泻，不服水土。

霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱。

是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基础方剂。

不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以不换金正气散作为一个基本方加减使用。

这是平胃散和它的附方，整个平胃散它是以造湿为主，兼以和胃，兼和胃气。

这是祛湿剂的第一节。

燥湿和胃这一节里边一个基础方。

它的性质是基础方。

后世常常用这个基本的组合，放到其他的常用方里边，起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。

下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。

主证分析外感风寒，内伤湿滞证藿香正气散是一个很有名的常用方。

这个方也出自宋代的，由政府制定的第一部成药典，《太平惠民和剂局方》。

这个方是个复方，首先它用了一些基础方，实际上这张方里套的有我们前面说的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍朮改为白朮。

里面还套着二陈汤，二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边，治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草。

所以藿香正气散是一张复方，复合方剂。

也就是说，运用前人和在同时代的一些成果，组合成的方。

平胃散也是宋代，在《和剂局方》前面就有了。

又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有，所以它是利用基础方构成的一个复方。

在现代，藿香正气散应用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有作成丸药。

藿香正气散的主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。

对外来讲，它是外感风寒，外感的风寒之邪，风寒特点我们在解表剂，辛凉解表法里面，讲了很多了，对内呢，内伤湿滞，内伤湿滞的本质，有类似于平胃散这种湿滞脾胃，脾不运化的特点。

我们分开看。

外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证，一般是表实证。

所以恶寒发热，头身疼痛，无汗。

这是它的主要表现。

风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的。

头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。

为什么这样呢？由于它有内伤湿滞，跟一般风寒有一定差别。

我们说过，内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重的感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见。

所以它的一组表证，恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛，或头沉重疼痛。

这个有点类似于我们前面的解表剂讲过的九味羌活汤。

九味羌活汤就有这个特点。

只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，治疗内伤湿滞，所以它用药，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。

内伤湿滞这个内，主要指的是脾胃，湿阻滞脾胃的气机，造成升降失常，所以我们这个病机分析表上，湿阻气机、升降失常，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。

湿阻滞气机以后，就胸膈满闷，胸膈，应该说从胸膈到胃脘，都可以胀满作闷。

严重的气机阻滞不通。

不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。

气机升降失常，就可以造成，或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻。

这都是水湿阻滞气机升降失常的表现。

脉像，如果表证很明显，表里同病，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。

舌苔反应内湿，苔白腻，这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况。

体现出一个表里同病。

外来是风寒之邪，内伤是湿滞、湿邪阻滞中焦，升降失常。

这是病机。

功用解表化湿，理气和中。

(对外采辛温解表，对内采化湿、燥湿，治湿要理气，行气，恢复中焦升降叫和中)。

要说明藿香正气散主治是以治里为主的。

所以临床使用的时候，表证明显不明显都可以使用。

关键你在个别药味上做一些调整。

方解内含基础方：平胃散、二陈汤。

君药是藿香，藿香本身就是表里同治的。

它偏于辛温，有芳香特点。

辛温可解表，芳香能化湿，力量较强，所以表里同治。

在藿香作君药的基础上，这方我们理解它，可以用两种方式。

我们教材上这个臣药，是把健脾理气和胃的药，放在臣药的地位。

其他地位次一点的放在佐药的地位上。

但我们这里按照教材，表上，讲另一种结构。

大家可能更好理解一点。

可以说藿香为君，带领的两支人马，要解决表里两方面的问题。

表是风寒，那就有白芷和苏叶，增强藿香的解表作用。

我们都知道，苏叶有辛温发散作用。

对内也有理气作用，白芷能辛温解表，辛温发散，同时还能止头痛。

所以苏叶白芷在这里增强藿香的解表作用。

针对表寒。

在这基础上，另外一队人马，相当于要解除体内的湿邪，解除体内的湿邪达到化湿理气和中作用。

除了直接祛湿以外，这个组合里头要考虑到水湿治法当中，三焦气机的通畅，桔梗可以开宣肺气，治上，大腹皮可以行气利水，治下，给水有出路。

中焦而言，藿香正气散里配有一个平胃散，和二陈汤。

白朮、陈皮、厚朴和后面的甘草，这四味药，相当于平胃散里把苍朮换成白朮。

它能健脾除湿。

方里的半夏、陈皮、茯苓，和甘草，起到燥湿化痰、和胃降逆的作用。

就是治疗湿痰。

所以除湿的一个基础方，平胃散，祛痰的基础方，二陈汤，这个方里都有了。

这个作用，上面说的这两个基础方作用的部位，主要是中焦。

再配合前面讲的，桔梗的开宣，下面大腹皮的降气利水治下，实际上上、中、下三焦结合，上、中、下三焦分消，治内湿力量很强。

而且由于用了白朮、茯苓这一些药，又起到一种标本兼顾。

怎么说呢？就内湿产生跟脾不运化有关，白朮擅长于健脾燥湿，茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配，可以健脾益气除湿。

所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾，表里同治，又体现出三焦分消的特点。

同时在除湿的基础上，行气力量也较大，整个藿香正气散，治内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。

临床运用时，表里两组药，可以灵活运用。

运用辨证要点恶寒发热，呕吐，泄泻，舌苔白腻。

恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治它表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。

呕吐泄泻是这个方主治常用的方面，常用于脾胃不和，那是湿阻中焦造成。

怎么知道湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻，看到白腻，作为一个基本的依据。

随证加减表寒重，加香薷，气滞脘腹胀痛，加木香，元胡。

藿香正气散是个常用方，当然现在我们如果用成药，就不好加减了。

现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。

这个临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经换到第三代了。

过去开始酊剂，或者水剂，这疗效都不错的。

当然你开汤剂，适应性，针对性更强一点。

如果说，表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷，解表力量尚嫌不足。

还可以加香薷，香薷也是表里同治，对外发散风寒，对内可以化湿和中。

增强藿香的解表力量。

香薷是一个我们常用的祛暑解表的，被称为“夏月之麻黄”。

夏天感冒中不能用麻黄，一般改用香薷了。

气滞，脘腹胀痛，是说的湿邪，阻滞气机如果比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香，元胡，善长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。

藿香正气散历来的变化方剂很多，特别在后世温病学派，在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也结合寒湿了，形成一个五加减正气散。

一个系列，一个系列加减方。