病历培训课件(2010)
合集下载
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
![病历的书写基本规范培训讲座PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/d607d7a7afaad1f34693daef5ef7ba0d4b736d4c.png)
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果,导致诊断依据不 足。
问题二:表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清,影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等,导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写,导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管,避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息,以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一:内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等,导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等,影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录, 包括数值、单位、正常参 考值等,以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨,条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录,确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历的书写规范培训ppt课件
![病历的书写规范培训ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/79ac7c991a37f111f1855be5.png)
【三】未见入院记录 【四】首次病程记录:诊疗计划描述病情较重,长期 医嘱无病重医嘱 。
【五】病程记录未见描述的有: 1.中医科会诊及会诊内容 ; 2.康复科会诊;
3.某某科会诊未另立标题;
4.错字; 5.出院当天病程记录未见出院描述。
【六】 辅助检查单未见的有: 1.康复科治疗单; 2.磁共振报告回单; 3.血培养检验报告回单, 4.护患沟通记录单; 5.口腔科会诊记录单; 6.自动出院告知书 。
⑦治疗意见:包括进一步检查措施或建议,辅助检 查结果;所用药品(药品名称、剂量、用法等); 出具的诊断证明书等其他医疗证明情况;向患者 交代的注意事项(生活饮食注意点,休息方式与 期限,用药方法及疗程,预约下次门诊日期,随 访要求等);需向患者或家属交代的病情及有关 注意事项应记录在病历上或者签署之情同意书。 对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应请患 者及家属之情同意后在病历上注明意见(或填写 有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗” 或“选择保守治疗,拒绝手术治疗等”。 ⑧医师签名。
3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或 辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,疾病 已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗 (如化疗、放疗)者,可用病名,如白血病1 年, 入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实 验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如 查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高1个月。
二、入院记录的内容要求 (一)患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、 名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急 危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈 述者。
(二)主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及 持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超 过20个字,能导出第一诊断。
病历书写培训课件ppt课件
![病历书写培训课件ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/5e3f33620622192e453610661ed9ad51f01d543c.png)
逻辑清晰,条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理,以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时,应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时,应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息,因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整,缺少部分重要信息,如既往史、体格检查等;表述不清晰,存在语义不明、错别 字等问题;格式不规范,不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ,影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题,可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆,甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此,医生在书写病历时应 认真核对,确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ,应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时,医生应遵守相关的法律法规和伦理规范, 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一:一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容,表述清晰,条理分明,符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写培训课件ppt课件
![病历书写培训课件ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/a972f1860d22590102020740be1e650e52eacfe6.png)
总结词
条理分明、层次清晰
详细描述
病历书写应遵循一定的逻辑顺序,按照时间、病情、诊断、治疗等顺序进行组织 ,使病历内容条理分明、层次清晰。同时,应注重病历的连贯性和整体性,确保 各个部分之间相互呼应、相互补充。
病历的修改与完善
总结词
及时、规范、细致
详细描述
病历书写过程中难免会出现错误或遗漏,应及时进行修改和完善。修改时应保持原有记录的完整性和真实性,不 得随意涂改或删除。同时,应注重病历的规范性和美观性,使病历不仅具有实用价值,还具有一定的艺术欣赏价 值。
电子病历系统的操作流程
登录与系统配置
医生通过登录电子病历系 统,进行系统配置,包括 设置用户权限、选择病历 模板等。
信息录入与编辑
医生根据患者的诊疗情况 ,录入病历信息,包括患 者基本信息、病史、诊断 、治疗方案等。
病历查阅与打印
医生可以随时查阅和打印 病历信息,方便诊疗和患 者查阅。
电子病历系统的安全与隐私保护
培训内容
病历书写基本规范、常见疾病诊断与治疗流程、病历模板与 案例分析等。
培训方式与方法
理论授课
通过讲解、演示、案例分析等方 式,使医务人员掌握病历书写的
基本规范和技巧。
实践操作
提供实际病历模板,让医务人员 进行模拟操作,提高实际操作能
力。
在线学习
利用网络平台,提供在线学习资 料、视频教程等,方便医务人员
作用
记录患者病情及诊疗过程,为临 床诊断、治疗及教学提供重要依 据,是医院管理、医疗质量控制 及医学研究的宝贵资料。病历书写的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定 ,医师应当按照规定填写病历,不得 隐匿、伪造或者销毁病历资料。
《医疗机构病历管理规定》要求,医 疗机构应当建立健全病历管理制度, 设置病案管理部门或者配备专(兼) 职人员,负责病历和病案管理工作。
条理分明、层次清晰
详细描述
病历书写应遵循一定的逻辑顺序,按照时间、病情、诊断、治疗等顺序进行组织 ,使病历内容条理分明、层次清晰。同时,应注重病历的连贯性和整体性,确保 各个部分之间相互呼应、相互补充。
病历的修改与完善
总结词
及时、规范、细致
详细描述
病历书写过程中难免会出现错误或遗漏,应及时进行修改和完善。修改时应保持原有记录的完整性和真实性,不 得随意涂改或删除。同时,应注重病历的规范性和美观性,使病历不仅具有实用价值,还具有一定的艺术欣赏价 值。
电子病历系统的操作流程
登录与系统配置
医生通过登录电子病历系 统,进行系统配置,包括 设置用户权限、选择病历 模板等。
信息录入与编辑
医生根据患者的诊疗情况 ,录入病历信息,包括患 者基本信息、病史、诊断 、治疗方案等。
病历查阅与打印
医生可以随时查阅和打印 病历信息,方便诊疗和患 者查阅。
电子病历系统的安全与隐私保护
培训内容
病历书写基本规范、常见疾病诊断与治疗流程、病历模板与 案例分析等。
培训方式与方法
理论授课
通过讲解、演示、案例分析等方 式,使医务人员掌握病历书写的
基本规范和技巧。
实践操作
提供实际病历模板,让医务人员 进行模拟操作,提高实际操作能
力。
在线学习
利用网络平台,提供在线学习资 料、视频教程等,方便医务人员
作用
记录患者病情及诊疗过程,为临 床诊断、治疗及教学提供重要依 据,是医院管理、医疗质量控制 及医学研究的宝贵资料。病历书写的法律法规要求
《中华人民共和国执业医师法》规定 ,医师应当按照规定填写病历,不得 隐匿、伪造或者销毁病历资料。
《医疗机构病历管理规定》要求,医 疗机构应当建立健全病历管理制度, 设置病案管理部门或者配备专(兼) 职人员,负责病历和病案管理工作。
病历书写规范培训讲座PPT课件
![病历书写规范培训讲座PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/1af1409cb8f3f90f76c66137ee06eff9aff8496a.png)
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录,反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时, 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上, 于提高医疗质量,保障 保留原记录清楚、可辨, 医疗安全,维护医患双 并注明修改时间,修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读,可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议,如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改,确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动,提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法,如 PDCA循环、六西格玛等,优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训ppt课件
![病历书写规范培训ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/38556d9e77a20029bd64783e0912a21615797f71.png)
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一,这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题,医生应该提高自身的语言表达能力,加强与患者的沟通,确保准确理解 病情,并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果,从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题,医生应该加强学习病历书写规范,提高对病历 书写重要性的认识,确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等,以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等,以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史:指患者的个人情况,包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ,以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人:可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等,确保信息的准确 性和完整性。
病历书写基本规范培训PPT课件
![病历书写基本规范培训PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/2aa82b685fbfc77da269b1f3.png)
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
(三)病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
(一)病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
(二)病历书写权限
试用期医生无处方权,在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
(二)
求
15
1.病史采集
病史采集:重视精 神因素的同时,不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征,记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触,通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础,关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
6
(三)病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记
员
录
治疗
的 行
护理
整理
为
7
二
病历书写原则、权限及时 限
8
(一)病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
9
(二)病历书写权限
试用期医生无处方权,在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
14
精神科住院病历书写要
(二)
求
15
1.病史采集
病史采集:重视精 神因素的同时,不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
18
3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征,记录可从简。
19
4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触,通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础,关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。
中医病历书写基本规范培训ppt课件
![中医病历书写基本规范培训ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/91059ff6195f312b3169a53f.png)
二、病历书写基本要求
4.病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5.病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。(修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。)
二、病历书写基本要求
7.病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 (诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。)
项目 医院评价
要求 优势病种20份; 辨证使用中成药10份; 中药处方书写规范20份; 1类切口抗菌药物使用率10份; 输血病历20份;
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份(包括6份优势病种,4份非优势 病种)
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
病历书写基本规范培训PPT课件
![病历书写基本规范培训PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/59449bfcfe4733687f21aa0a.png)
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的,应将有关情况告知患者 近亲属,由患者近亲属签署知情同意 书,并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的,由患者的法 定代理人或关系人签署同意书。
□进修医务人员由接纳医疗机构,根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
? 完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
? 18岁以上,具有完全民事行为能力,可进行独立民事活动, 为完全民事行为能力人。例外:年满14周岁......
? 不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人,为限制民事行为能力人。
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其 法定代理人 签字
病史和知情同意书的签署
患者因病无法签字 时,应当 由其授权委托人 签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者,在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下,可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范(试行)》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则 ”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
病历书写的文字要求
77
中文书写
病历的修改
? 修改权限:
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
? 修改要求:1、要保留原记录清楚、可辨,并注明修
改时间,修改人签名;2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹;3、每页≤两处;每处≤ 两个字,或一 个词。
□进修医务人员由接纳医疗机构,根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
? 完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
? 18岁以上,具有完全民事行为能力,可进行独立民事活动, 为完全民事行为能力人。例外:年满14周岁......
? 不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人,为限制民事行为能力人。
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其 法定代理人 签字
病史和知情同意书的签署
患者因病无法签字 时,应当 由其授权委托人 签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者,在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下,可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范(试行)》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则 ”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
病历书写的文字要求
77
中文书写
病历的修改
? 修改权限:
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
? 修改要求:1、要保留原记录清楚、可辨,并注明修
改时间,修改人签名;2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹;3、每页≤两处;每处≤ 两个字,或一 个词。
病历书写规范培训ppt课件
![病历书写规范培训ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/ba6e2430a517866fb84ae45c3b3567ec102ddcd9.png)
准确无误
按照一定的逻辑顺序书写,使病历条理清晰 ,便于阅读。
及时更新
对患者的病情变化及时记录,保证病历的时 效性。
03
常见病历书写问题及纠正方法
格式问题及纠正方法
01
02
03
格式不规范
确保病历格式符合医疗行 业标准,如使用正确的字 体、字号、行间距等。
缺乏条理性
在书写病历时,应按照一 定的逻辑顺序进行,如时 间顺序、检查项目等,使 病历内容条理清晰。
病历是医疗过程的客观记录,有助于医生对 病情进行准确判断和制定治疗方案。
病历的完整性、准确性和及时性对于保障医 疗质量和安全具有重要意义。
病历是医疗质量的反映
病历书写规范、准确、完整,能 够体现医生的专业水平和责任心
。
病历的规范书写有助于提高医疗 质量,减少医疗差错和纠纷。
病历的规范书写有助于医生对病 情进行及时准确的评估和处理,
提供准确信息
医生需提供准确的病情信息,不得隐 瞒或误导患者。
病历书写中的隐私保护
保护患者隐私的法律法规
01
医生需遵循相关法律法规,保护患者隐私,不得泄露患者个人
信息。
防止信息泄露的措施
02
医院需采取技术和管理措施,防止患者信息泄露。
对患者隐私保护的监督
03
医院需建立患者隐私保护监督机制,对侵犯患者隐私的行为进
病历书写规范培训ppt课件
汇报人:可编辑 2023-12-24
目录
CONTENTS
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本规范 • 常见病历书写问题及纠正方法 • 病历书写的法律责任与职业道德 • 病历书写质量的持续改进 • 案例分析与实践操作
01
病历书写培训课件ppt课件
![病历书写培训课件ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/57624290370cba1aa8114431b90d6c85ec3a8808.png)
病历书写应按照规定 的格式和内容进行, 不得随意增删或更改 。
病历书写的准确性和完整性
病历所记录的信息应准确无误 ,包括患者的病史、体格检查 、实验室检查等。
病历应完整地记录患者的病情 变化和治疗过程,不得遗漏重 要信息。
对于患者的病情变化和治疗反 应,应及时记录并更新病历。
病历书写的时间要求
病历书写应及时,不得拖延或提 前书写。
电子病历的安全与隐私保护
电子病历的存储和使用涉及到患者隐私和医疗信息的安全 ,应建立完善的信息安全和隐私保护机制,确保患者信息 不被泄露和滥用。
人工智能在病历书写中的应用
人工智能在病历书写中的优势
人工智能技术可以自动提取病历信息,提高病历书写的效率和准确性,减少医生的工作负 担。同时,人工智能还可以通过自然语言处理技术自动分析病历信息,为临床诊断和治疗 提供辅助支持。
病历书写培训课件 ppt课件
汇报人:可编辑 2023-12-23
目 录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的实际应用 • 病历书写的未来发展
01
病历书写的基本要求
病历书写的规范
病历应使用中文或规 范化的简称,避免使 用不恰当的简称或俗 语。
病历书写应清晰、整 洁、易读,不得涂改 、伪造或隐瞒事实。
对存在问题的病历进行反馈和指导, 督促医生进行整改和提高。
提高医生的责任心和职业素养
鼓励医生在病历书写中注重细节,确保信息的准确性 和完整性。
单击此处添加正文,文字是您思想的提一一二三四五 六七八九一二三四五六七八九一二三四五六七八九文 ,单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了最 终呈现发布的良好效果单击此4*25}
病历书写规范培训 ppt课件
![病历书写规范培训 ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/5316101b5727a5e9856a617b.png)
ppt课件
31
31
八.术前小结
术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者 病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 注意事项等。
其内容应与手术知情同意书分开写。
ppt课件
32
32
九.术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术
难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实
ppt课件
13
13
⑸损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放 在后。
⑹传染性疾病放在前,非传染性疾病放在
后。
⑺后遗症放在前,原手术或疾病放在后。
⑻危及患者生命的疾病放在前,非严重的
疾病放在后。
⑼医疗费用或精力花费多的放在前,诊疗 时间长的放在前,少的、短的放在后。
ppt课件 14
14
初步诊断
书写入院记录的医师须签名及注明日期 签名及日期 应当于患者入院后24小时内完成
修正诊断
修正诊断写在初步诊断的右侧 应当有医师签名并注明记录的日期 签名及日期
ppt课件
15
15
再次或多次入院记录
指患者因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写 的记录。 书写要求及内容基本同入院记录,但应注明本次为第n次 住院(在记录前加上第n次)。 书写特点和要求: ⑴主诉是记录患者本次入院的主要症状( 或体征)及持续时间。 ⑵现病史中要求首先对本次住院前历次的 住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院 的现病史。
者签名,医师签名,谈话日期等。
ppt课件
26
26
由于诊断未明,手术方案未定,基础疾病 未控制等原因使病人入院后手术准备时间超过 5天,须行知情谈话。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
《侵权责任法》第二章第二十二条关于 侵权责任法》 赔偿的规定 侵害他人人身权益, 侵害他人人身权益,造成他人严重精 神损害的, 神损害的,被侵权人可以请求精神损 害赔偿。
Байду номын сангаас
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况,不能取得患者或者其近亲属意见的, 情况,不能取得患者或者其近亲属意见的, 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准, 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准, 可以立即实施相应的医疗措施。 可以立即实施相应的医疗措施。
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务, 与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成 患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。 患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
患者有损害,因下列情形之一的, 第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的, 推定医疗机构有过错: 推定医疗机构有过错: 违反法律、 行政法规、 ( 一 ) 违反法律 、 行政法规 、 规章以及其 他有关诊疗规范的规定; 他有关诊疗规范的规定; ( 二 ) 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料; 历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 伪造、篡改或者销毁病历资料。
公众心目中对医院的整体形象的评价 19% 42% 0%
公众心目中对医院整体形象评价变化趋势 公众心目中对医院整体形象评价变化趋 势
较差 非常好 非常差 一般
24%
7%
上升 下降 无明显变化
39%
69%
加强医患沟通是政策、法律、 加强医患沟通是政策、法律、 法规、规章和制度的要求! 法规、规章和制度的要求!
因此,在今后的医疗侵权诉讼中, 因此,在今后的医疗侵权诉讼中,只要 能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了 法律、行政法规、规章和有关诊疗规范, 法律、行政法规、规章和有关诊疗规范,就 可直接推定医疗机构有过错。伪造、 可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或 者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料,侵权责任法规定在此情形下 规定在此情形下, 病历资料,侵权责任法规定在此情形下,法 官可以直接推定医疗机构有过错。 官可以直接推定医疗机构有过错。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对 患者的隐私保密。 患者的隐私保密 。 泄露患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资料, 造成患者损害的, 者同意公开其病历资料 , 造成患者损害的 , 应当承担侵权责任。 应当承担侵权责任。
有效加强医患沟通
构建和谐医患关系
山东省立医院
秦成勇
公众对医院形象的整体评价
《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动 侵权责任法》 中受到损害, 中受到损害,医疗机构及其医务人员有过 错的,由医疗机构承担赔偿责任。 错的,由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当 向患者说明病情和医疗措施。 向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等情况,并取得其书面同意; 替代医疗方案等情况,并取得其书面同意; 不宜向患者说明的, 不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说 明,并取得其书面同意。 并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务, 医务人员未尽到前款义务,造成患者损害 医疗机构应当承担赔偿责任。 的,医疗机构应当承担赔偿责任。
死亡病例讨论要点
主持人要明确讨论目的 发言内容必须要按循证医学论证 必须有国内外诊治进展 经验教训(如何保障医疗安全,规避医疗 经验教训(如何保障医疗安全, 风险) 风险) 总结性意见
侵权责任法解读和 医疗纠纷防范
山东省立医院 任勇
赔偿: 赔偿:医疗事故责任依照医疗事故处理条 例规定的赔偿标准进行赔偿, 例规定的赔偿标准进行赔偿,赔偿数额不 足; 医疗过错责任依照民法通则以及最高 人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定 的标准赔偿,赔偿数额较高; 的标准赔偿,赔偿数额较高;
深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班
医疗安全是症结所在 医疗安全是症结所在
病人安全 病人不安
医疗安全 医生不宁
如何解决? 如何解决?
提高医疗质量
确保医疗安全
如何提高医疗质量? 如何提高医疗质量?
病案质控是关键 病历质量是核心
病案质量控制的意义
在医学、 在医学、教学和科研中的作用 在医院管理方面的作用 在法律上的作用 病案的法律监督与保障作用 在医疗纠纷方面的作用 提供人身伤害赔偿案件等的原始证据 在医疗保险上的作用
医患沟通- 医患沟通-医生与病人不同的角度
医生想…… 医生想
尽快听到病人的病史和主诉 得到相关“事实” 得到相关“事实”,以准确 地作出诊断 确定病人明白家庭护理和服 药的医嘱 病人依从自己的医嘱
病人想要…… 病人想要
确信医护人员愿意帮助 自己 了解自己的主要健康问 题 听到自己疾病的预后 知道自己的疾病如何治 疗,自己是否可以选择
特别是2010年7月有新出台了《中华 年 月有新出台了 月有新出台了《 特别是 人民共和国侵权责任法》 人民共和国侵权责任法》,明确了医疗损 害侵权的基本归责原则新制定的侵权责任 害侵权的基本归责原则新制定的侵权责任 条明确规定: 法第54条明确规定:“患者在诊疗活动中 条明确规定 受到损害, 受到损害,医疗机构及其医务人员有过错 的,由医疗机构承担赔偿责任。”明确了 由医疗机构承担赔偿责任。 过错推定的情形;违反法律、行政法规、 过错推定的情形;违反法律、行政法规、 规章以及其他有关诊疗规范的规定, 规章以及其他有关诊疗规范的规定,就可 以推定医疗机构有过错。 以推定医疗机构有过错。
高质量医患沟通的积极效果
当病人感到被倾听和理解时,即使问题没得到解决, 当病人感到被倾听和理解时,即使问题没得到解决, 也能减轻他们的焦虑 病人参与医疗的程度提高可以增进: 病人参与医疗的程度提高可以增进:
- 满意度 - 依从性 - 治疗结果
-改善医生工作环境 -缓解心理压力 -愉快感 -减少纠纷
• 法律价值
医疗活动的证据 包含病人隐私信息 医疗纠纷及法律诉讼的重要依据
• 管理价值
医院管理的可靠资料
• 保险价值
医疗保险的重要依据
• 制度价值
通过病历反应核心制度落实
《山东省病历书写基本规范》 山东省病历书写基本规范》 (医疗部分 医疗部分) 医疗部分
山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
什么是“医患沟通” 什么是“医患沟通”?
医患沟通(Doctor-patient Communication) 医患沟通 就是在医疗卫生和保健工作中, 就是在医疗卫生和保健工作中,医患双方围绕 伤病、诊疗、健康及相关因素等主题, 伤病、诊疗、健康及相关因素等主题,以医方为主 导,通过各种有特征的全方位信息的多途径交流, 通过各种有特征的全方位信息的多途径交流, 全方位信息 交流 科学地指引诊疗患者的伤病, 科学地指引诊疗患者的伤病,使医患双方形成共识 并建立信任合作关系,达到维护人类健康、 并建立信任合作关系,达到维护人类健康、促进医 学发展和社会进步的目的。 学发展和社会进步的目的。
病历质量
核心制度落实的体现 规范医疗行为的体现 保障医患权利的体现 解决医疗争议的依据
近年来, 近年来,医疗卫生相关法律法规不断完 善出台,先后出台了《 善出台,先后出台了《中华人民共和国执业 医师法》 中华人民共和国献血法》 医师法》, 《中华人民共和国献血法》, 医疗事故处理条例》等各项法律法规。 《医疗事故处理条例》等各项法律法规。医 疗卫生行业的职能角色不断发生变化。 疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历 次特大突发事件如抗震救灾, 次特大突发事件如抗震救灾,非典防治及援 藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色, 藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色, 发挥了巨大的作用。 发挥了巨大的作用。
鉴定二元化 医疗事故责任由医学会或医疗事故鉴定委 员会组织鉴定; 员会组织鉴定; 医疗过错责任则由司法鉴定机构组织鉴定, 医疗过错责任则由司法鉴定机构组织鉴定, 比如法医鉴定机构。 比如法医鉴定机构。
《侵权责任法》第二章第十六条关于赔 侵权责任法》 偿的规定
侵害他人造成人身损害的, 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗 护理费、 费、护理费、交通费等为治疗和康复支出 的合理费用,以及因误工减少的收入。 的合理费用,以及因误工减少的收入。造 成残疾的, 成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费 和残疾赔偿金。造成死亡的, 和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿 丧葬费和死亡赔偿金。 丧葬费和死亡赔偿金。
有效的医患沟通真的 很重要!
4
病案质控与医疗安全 的探讨
济南市病案质控中心
李 海
医生的生存状态
满腔热情把医学会 急难险重必须到位 从早到晚比牛还累 逢年过节值班应对 周末不休还要开会 晋升职称回回被退 病人告状回回都对 仰望苍天欲哭无泪 当了医生吃苦受罪 病房门诊整日疲惫 一日三餐时间不对 一时一刻不敢离位 天天学习不懂社会 抛家舍业愧对长辈 工资不高还要交税 当医生真累! 哎 !当医生真累!
为什么要加强医患沟通? 为什么要加强医患沟通?
1.医学模式转变的需要 1.医学模式转变的需要 2.医患沟通是医患之间不可缺少的交流 2.医患沟通是医患之间不可缺少的交流 3.医患沟通有助于患者疾病的诊断和治疗 3.医患沟通有助于患者疾病的诊断和治疗 4.医患沟通可满足患者对医疗信息的需要 4.医患沟通可满足患者对医疗信息的需要 5.医患沟通可密切医患关系 5.医患沟通可密切医患关系 6.医患沟通有助于减少医疗纠纷 6.医患沟通有助于减少医疗纠纷
根据《侵权责任法》第六十一条的规定, 根据《侵权责任法》第六十一条的规定,医疗机构及其医务 人员应该按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、 人员应该按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验 报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、 报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用 等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的, 等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的, 医疗机构应当提供。病历资料是认定案件事实、 医疗机构应当提供。病历资料是认定案件事实、明确责任 的最重要证据,而且病历资料主要掌握在医疗机构手中, 的最重要证据,而且病历资料主要掌握在医疗机构手中, 如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与病历资料及有关资料, 如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与病历资料及有关资料, 可以推定医疗机构过错。 可以推定医疗机构过错。