3、2019年XXX科护理不良事件报告单(2017年修订)
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
最新护理不良事件报告表
护理不良事件报告表
1
备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕
裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、
抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
护士年度不良行为报告
护士年度不良行为报告背景本报告旨在总结护士在过去一年中的不良行为情况，以便进行相应的改进和纠正措施。
通过分析和评估这些不良行为，我们可以提高护士的专业素养和医疗服务质量，确保患者的安全和福祉。
不良行为一览以下是护士在过去一年中的不良行为情况的概要：1. 违反医疗伦理规范：部分护士在处理患者隐私和保密事宜时存在违规行为，例如未经患者同意分享个人信息等。
2. 不合理的患者态度：有些护士在与患者交流和处理问题时表现出不尊重和不友善的态度，给患者带来了额外的伤害。
3. 工作不认真负责：个别护士在工作中缺乏专业精神和责任感，导致工作质量下降，甚至出现严重的失误。
4. 不遵守操作规程：部分护士在执行医疗操作时未严格遵守规程，可能会给患者带来潜在的风险和损害。
影响与建议这些不良行为对护士个人和医疗机构的影响是显而易见的。
它们可能导致患者对医疗服务的不信任，影响医疗机构的声誉，并对整个团队的工作效率和团队合作产生负面影响。
为了改进和纠正这些不良行为，我们提出以下建议：1. 加强医疗伦理教育：通过组织培训和讲座等方式，加强护士对医疗伦理规范的理解和遵守，特别是涉及患者隐私和保密的方面。
2. 强调患者中心的服务：鼓励护士与患者建立良好的沟通和关系，提供友善、关怀和尊重的态度，满足患者的需求和期望。
3. 强调职业素养和责任感：通过定期评估和反馈，促使护士提高工作质量和责任心，确保工作认真负责，减少失误和疏漏。
4. 加强操作规程培训：通过模拟训练和实践操作，确保护士熟悉和遵守操作规程，提高医疗操作的安全性和准确性。
结论本报告总结了护士在过去一年中的不良行为情况，并提出了相应的改进和纠正建议。
通过加强医疗伦理教育、强调患者中心的服务、强调职业素养和责任感，以及加强操作规程培训，我们可以提高护士的专业素养和医疗服务质量，确保患者的安全和福祉。
这对护士个人、医疗机构和整个医疗团队都具有重要的意义。
2019年护理不良事件成因报告
2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。
（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。
2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。
）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。
2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。
2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。
二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。
科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。
三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
1.护理不良事件报告单
徐水区人民医院护理不良事件报告单报告时间：年月日科室事情发生时间年月日发生地点当事人科室：职称：工龄：从事本专业年限：发现者当事人：□医生□护士□医技□患者本人□患者侍人□其他患者或家属患者基本情况姓名：性别：年龄：诊断：心身状态：□意识障碍□视力障碍□听力障碍□失语□精神障碍□痴呆、健忘□上肢瘫痪□下肢障碍□行走障碍□正常□不明□其他发生时状态：□床上安静□睡眠中□谵妄□服药后□麻醉中□麻醉前后□不明□其他经过及处理（原因从背面所列内容中选取）对患者生命造成的影响□危害极大□危害大□有危害□危害小□没有危害□其它向患者或家属说明情况□已说明□没有说明□计划说明患者或家属的反应□气愤□能理解□无异议□其它整改意见填表人：护士长：发生原因当事人情况□查对不认真□观察不认真□判断错误□知识不足□知识错误□操作不熟练□操作错误□忘记交班□交班不认真□交班错误□交班不正确□睡眠不足□身体不适□服用镇静剂□慌张□着急□紧张□心不在焉□其它影响当事人的环境□通讯报告系统不畅□指示传达途径不畅□电脑系统故障□操作规则不清楚□医生护士配合不好□护士之间配合不好□医嘱字迹不清楚□医嘱难以理解□医嘱不规范□医嘱错误□患者姓名不好记□后勤事务多□管理不到位□操作被中断□准备交班□交班过程中□倒班□值夜班□自然灾害□紧急情况□系统落后□灯光暗□地板湿□其它医疗器械、药品、设备等影响□医疗器械□劣质品□出现事故□不同厂家器械操作方法不同□数量不足□管理不善□操作失误□其它（）□药品□外包装相似□颜色外形相似□药名相似□同意药品多种规格□管理不善□过期或变性□药效相似□缩写相似□其它（）□医用物品□劣质品□规格多□配置不够□数量不足□管理不善□操作失误□其它（）□设备□以下设备管理不善（电器、空调、卫生设备、通讯设备、电梯、其它）□设备机构方面的问题□其它（）□教育、培训方面的问题□培训不到位□工作流程、职责不明确□学校课程没有描述□对患者或家属告知□告知不到位□患者或家属不理解□其它（）□其它（）。
护理不良事件上报表2017版
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护理不良事件上报表
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
科室： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别： 住院号： 医疗诊断：
不良事件类型（请在相应栏目打√）
□执行医嘱错误 □给药错误 □漏用药 □输血错误 □采血错误 □转运中病情变化 □误吸/窒息 □患者暴露 □走失 □自残/自杀 □标本漏送 □标本遗失
□术前准备不足致手术延误 □器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误 □医疗材料/仪器故障 □患者身份（部位）识别错误 □手术体位不当致神经损伤 □操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □其它
发生时间： 年 月 日 时 分 当事人: 职称： 层级: 口头上报时间： 年 月 日
上报人:
事件经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果及采取的补救措施）：
记录者签名： 日期： 年 月 日 科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长） 1.事件分级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 2.主要或者直接原因（文字叙述）：
2.主要或者直接整改措施（文字叙述）：
病区护士长手签 年 月 日 片区护士长审核分析意见（审核分析Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级事件） 事件类型确认 □是 □否_________ 事件等级确认 □是 □否_________
原因分析是否合理: □是 □否 整改措施是否合理: □是 □否 审核意见：□同意科室意见 追加意见：
片区护士长 年 月 日
护理部质量安全会议审核分析意见 （对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析） 审核意见：
□同意科室和片区护士长意见 追加意见：
参加人员签名: 记录者签名 年 月 日。
2017年护理不良事件统计表
日期
科室
事件类型
事 件
分级
发现形式
处理效果
发生时间段
班次
责任人
责任人职称
学历
院龄/工龄
2.03
**科
不良治疗
硝苯地平Q6h口服，夜间漏执行1次
Ⅲ级
下一班护士发现
好
22:30
上夜
护士
中专
1.5年
2.10
*科
不良治疗
护士执行第二组液体签错字（签成第三组液体），导致另外一名护士加液时加错液
Ⅳ级
护士长发现
好：粘贴修补
9:30
白班
护士
大专
7年
5.10
**科
血袋标签丢失
患者输血完毕后，护士未将血袋标签条码撕下来保留到病历，造成血袋丢失，标签缺失。
Ⅲ级
护士长发现
良：未寻找到血袋，补打条码保持病历
19:30
夜班
护士
大专
1年
6.09
*科
针刺伤
处理采血针时被之前放在锐器盒口的针刺伤
Ⅳ级
本人发现
好：按针刺伤处理流程处理
好：及时与化验室沟通，取消错误标本
12:00
值班
护士
大专
5年
3.25
*科
不良治疗
护士依照修改后的医嘱配药，但未按流程修改输液单上的签名，而是交与另一人改签，另一名护士忘记改签致实际输入与输液单上签字不符。Ⅲ级下一班护士 Nhomakorabea现好
11:00
白班
护士/护师
大专
9年
3.26
*科
医疗设备器械
护士由于疏忽将血氧饱和度的线卡在暖箱门，将门角卡断。
2017护理不良事件案例成分析年度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。
患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
2019年度护理不良事件汇总
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数
科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1
普外科
1
神经外科
2
例数 1 2
精品课件
13
案例1: 2例输液错误事件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6小时以“脑出血”收 入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区 20:00的统一输液治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置针处 皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00的 20%甘露醇换于11床 孟**。更换液体时护士核对患者姓名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪 护家属亦可能未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进一步核 对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士，护士立即赶赴床旁查见液体 输注错误，即可停止输液同时通知医生查看患者。
共同点：同一病室、相邻床号、治疗相同
反 思：查对--你认真查对了吗？ “自以为”心理作祟
精品课件
14
案例2: 2例口服药剂量错误
患者张**，因言语吞咽障碍伴左侧肢体活动不灵12天以“脑梗 塞”收入院，3月4日17:00夜班护士发口服药时病人家属发现二
1 甲双胍两片，描述前一日是一片，夜班护士立即查看执行单和 长期医嘱:二甲双胍1.0g鼻饲注入bid，3日白班护士摆药时按 0.5g剂量摆药，夜班护士未查对出错误,3日病人服用二甲双胍 剂量错误。
2例口服药剂量错误精选ppt16partthree精选ppt17伤害发生前伤害发生后终极目标改改进进迅速采取措施努力使伤害降到最小影响最小避免或减少风险事故形成的机会预防风险发生减少忧虑心理护理安全管理目标精选ppt18护理安全警钟长鸣病人以性命相托我们怎能不诚惶诚恐如临深渊如履薄冰
护理不良事件上报表
分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积 cmcm:
压疮发生原因可多选
□患者因素：□卧床 □制动 □强迫体位
□肥胖 □消瘦 □大小便失禁 □浮肿 □其他
□病情因素：□低蛋白血症 □贫血 □昏迷 □感觉受损 □其他
□护理人员因素：□未按时翻身 □未及时清洁、擦洗皮肤 □床单位潮湿、不洁、褶皱
附件 1
患者一般资料
压疮报告单
患者姓名：
病历号：
压疮发生科室：
性别： 男 女
年龄岁：
诊断：
第一诊断
患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它
入院日期： 年 月 日
入院时 ADL 得分：
分 自我照顾能力： 自理 轻度依赖 中度 完全依赖
陪护人员： 有 无
使用压疮风险评分表： Braden
Norton
约束带使用： 有 无
事件发生前患者是否使用镇静药物： 是
否
管路滑脱时工作人员： 在患者身边 未在患者身边
患者既往是否发生过管路滑脱事件： 首次 第
次
采取措施可多选
重新置管
脱管部位处理
诊断性检查
其它
并发症
无
有 出血
ml
气栓
血栓
窒息
感染
气胸
吻合口瘘
其他
报告单位：
联系电话：
报告日期：
年月日
Hale Waihona Puke 事件经过可附页其它
事件发生情况
事件发生时间：
年月日
时
发生地点： 病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室
诊室 户外 其它
跌倒/坠床指患者身体的任何部位不包括双脚意外触及地面时患者的状态：
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表
备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.xx伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
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全年护理不良事件汇总分析报告
全年护理不良事件汇总分析报告本文报告了XXX2017年的护理不良事件汇总分析。
全年共上报192例护理不良事件，其中跌倒、意外拔管、液体外渗、给药错误和核对错误是最常见的事件类型。
主要发生在内科系统，患者年龄在65-80岁之间，85%的事件由看护照顾，80%的患者为反复在科室住院患者，依从性差。
针对这些问题，医院应该加强对高风险患者的关注和护理，提高患者依从性，加强看护人员的培训和管理。
护理部页眉改善高危跌倒事件为了改善高危跌倒事件，护士长应向院部申请卫生间和开水房的防滑处理。
科室护士长应该着重提高陪护人员的管理能力，告知跌倒后的严重并发症，并对此类患者进行独立警示标识，如不可独立成下床、需要他人照顾。
此外，科室护士长还应指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。
改善意外拔管事件为了改善意外拔管事件，护理部应进行相关管道护理管理培训。
针对临床科室拔管发生较高的科室，应进行一对一指导监管。
科室应进行讨论，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。
此外，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
改善液体外渗事件为了改善液体外渗事件，护理静脉安全管理小组应进行相关安全输液护理管理培训。
针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。
科室应罗列出高危药品培训研究，给予警示。
改善核对错误及给药错误事件为了改善核对错误及给药错误事件，护理部应要求科室护士长针对正确给药标准化流程进行查检采样。
护士长应组织科室人员研究，严格执行。
护士长及质控组长应进行监管及督察。
护理部应进行抽查考核。
2018年护理不良事件管理目标为了达到2018年的护理不良事件管理目标，护理部应认真审阅每一份上报表，指导科室对不良事件管理，不要漏报瞒报。
护士长应找出科室每一件护理不良事件的原因，制定改进措施，并进行跟踪管理。
此外，降低前四项不良指标比例也是目标之一。
社区卫生服务中心护理不良事件报告单
科室：
填表日期：
一、当事人基本资料
（一）患者方面
1、姓名：2、年龄：岁3、性别：□男□女4、床号：5、住院号：
6、入院日期：年月日7、临床诊断：
8、病人意识状态：事件前：□意识清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
事件后：□意识清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
9、病人陪护情况：□无陪护□家属陪护□职ຫໍສະໝຸດ 陪护10、病人的其他特殊情况：
（二）护理人员方面
1、姓名：2、年龄：岁3、性别：□男□女4、工作年限：年
5、身份：□本院执业护士□规培学员□进修生□实习生（层次：带教老师：）
6、护士层级：□N0□N1□N2□N3□N4
7、学历：□中专□大专□本科□硕士□其他
8、职称：□护士□护师□主管护师□副主任护师□其他
简要分析
五、科室意见
1、事件分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
2、责任认定：□无责任□一般责任□严重责任
3、处理意见：
护士长签名：日期：
六、护理质量与安全管理委员会意见
1、事件分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
2、责任认定：□无责任□一般责任□严重责任
3、是否迟报：□否□是
3、整改建议：
审核时间：签名：
3、护理规章制度落实类
□标本采集错误□执行医嘱错误或遗漏□手术器械遗留体内□手术患者部位错误
□用药错误：（药名：□静脉用药□注射用药（除静脉用药）□口服药□外用药）
□其他
4、其他：
□投诉□其他
三、事件发生的简要经过、处理及产生的影响
发生日期：年月日时间：时分星期发生地点：
简要的经过、处理及影响：
四、事件原因分析：□人员□仪器设备□法律法规、流程方法□材料药品□环境设施
护理不良事件报告单
护理不良事件报告单
科室床号姓名性别年龄住院号：
诊断：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
责任人：职称发现人：职称
2.不良事件发生的经过及后果：
3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：
□查对错误□治疗错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□文书书写错误
□院内压疮□坠床□跌倒□走失□导管脱落/拔出□咽入异物
□针刺伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾
□其他：
4.不良事件定性：□警告事件□不良后果事件□未造成后果事件□隐患事件
5.本科室处理意见及改进措施：
护士长签名：年月日6.护理部意见：
护理部主任签名：年月日
说明：1.填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析，以避免类似问题再次发生。
2.此表不作为科室评价标准。
3.在不良事件分析会上，不公布科室及当事人姓名。
此表一式2份，1份科室存档，1份交护理部备案。
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C．不良事件类别﹡
1.信息传递错误事件：护嘱错误（口头及书面），其它传递方式错误
2.治疗错误事件：识别患者错误，不认真查对事件
3.方法/技术错误事件：遗忘/未治疗，延期，时间或程序错误、不必要的治疗，灭菌/消毒错误，体位错误等
4.药物调剂分发错误事件：给药错误、调剂错误
D.不良事件的等级﹡
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析﹡
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F.不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡）
报告人：医师技师护理人员其他
5.输液、输血事件：输液、输血错误/反应
6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当、医疗
材料故障
7.导管操作事件：导管脱落/断裂，管道堵塞，
连接错误，静点滴漏/渗
8.医疗技术检查事件：标本丢失，弄错标本，医
疗信息沟通错误
9.基础护理事件：院内压疮，跌倒，坠床，误吸，窒息，
误咽，未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定，外伤，烧烫伤事件等
10.营养与饮食事件：如饮食类别错误，未按医嘱用丢失，破损，未按急需急送，品种规格错误
12.放射安全事件：放射线泄露，放射性物品丢失，未行防护，误照射
13.诊疗记录事件：诊疗记录丢失，未按要求记录，记录内容失实或涂改，无资质人员书写记录
14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意
15.非预期事件：非预期重返ICU，延长住院时间
16.医护安全事件：针刺/锐器刺伤，接触化疗药，传染病等导致损害
17.不作为事件：医疗护理工作中已发现问
题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
18.其它事件：非上列之异常事件：走失，自杀，猝死，咬破体温表，割伤，暴力行为，
争吵/打架，蓄意破坏，失窃，火灾，失禁性皮炎
XX人民医院
护理不良事件报告单
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
A．患者资料﹡
1.性别：男女
2.年龄：
3.职别：
4.入院时间：年月日时分
5.临床诊断：
6、当事人：
7.在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况﹡
8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当事人的类别：本院进修生研究生学生不详
职称：高级中级初级士级
报告人：科室：联系电话：