常见抗结核药物的副作用
结核药物副作用
喹诺酮类药物左氧氟沙星、加替沙星作用①用于治疗敏感菌株引起的感染性疾病②慢性支气管炎急性发作③肺炎④奇异变形杆菌感染等。
抗结核新药不良反应①静脉局部刺激症状，如：静脉炎②胃肠道刺激：恶心，呕吐，腹泻，③神经系统症状：多梦，失眠，感觉异常，头疼及眩晕等④皮肤及软组织：皮疹，出汗，皮肤干燥及瘙痒。
注意事项已有报道加替沙星可引起血糖异常，包括症状性低血糖和高血糖症。
可能会引起眩晕和轻度头疼，有时会引起过敏反应。
利福霉素类（利福平利福喷丁利福布丁）作用与其他结核药联合用于分支杆菌感染引起的疾病不良反应①全身：腹痛，乏力，发热，疼痛②消化系统：厌食，恶心，消化不良等③皮疹④尿液变色⑤肝功异常甘露醇作用降低颅内压，防止脑疝。
不良反应①可致组织水肿，皮肤坏死②过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。
③头晕、视力模糊。
④口渴。
⑤血栓性静脉炎。
阿米卡星(DK)不良反应可发生耳毒性：听力减退、耳鸣等，肾毒性：血尿、血尿素氮升高等。
辅助用药保肝药复方甘草酸苷（苏莱乐、龙迪泰、奈普芬）还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰、松泰斯、双益健）促肝细胞生长素（威佳）甘利欣参麦｛氯化钾、胰岛素、门冬｝泮托拉唑（古密欣）作用抑制胃酸分泌过多,保护胃肠粘膜。
不良反应偶见头晕，失眠，嗜睡，恶心，腹泻，便秘，皮疹，肌肉疼痛等症状。
妊娠期与哺乳期妇女禁用。
调节免疫功能薄芝糖肽胸腺肽（过敏者可出现阳性反应）维生素类VC VB6 VB12复合B抗生素类头孢类克林霉素等作用结核合并感染时不只需要抗结核治疗还需要同时抗感染治疗治疗耐药结核糖皮质激素地塞米松强的松甲强龙保护胃粘膜助消化吗丁啉雷尼替丁西咪替丁胃复安奥美拉唑降颅压甘露醇速尿高渗糖抗过敏糖钙VC 扑尔敏止血药阿托品血凝酶立止血安络血脑垂体止咳化痰类咳必清保护胃粘膜助消化吗丁啉雷尼替丁西咪替丁胃复安奥美拉唑泮托拉唑激素类地塞米松强的松甲强龙抗生素头孢类克林霉素青霉素类氟康唑替硝唑升血细胞鲨肝醇利血生重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子饮食指导1 供给充足的热量：应多样化，除米、面外，赢长吃小米、玉米等粗粮。
抗结核药物副作用及处理
抗结核药物副作用及处理肺结核的治疗需要联合，长疗程服药。
药物种类经常得四种甚至以上，疗程至少六个月，1年，长的需要两年甚至更长，这就带来了一个问题---抗痨药物的副反应。
在临床上，副反应的发生率是相当的高的，这就需要我们很好的去认识它，处理它。
下面我先就常见的药物副作用分类说明。
河南省胸科医院结核内科白玺出现以下的副作用的时候，必须停药。
如：过敏性休克，紫癜，流感症候群，高热，黄疸，急性尿闭，精神障碍，剥脱性皮炎，皮疹。
除轻度的可自行消退的皮疹可考虑加用抗过敏药同时观察。
其它反应不能再试用药物，以防出现其它严重的不可预测的副作用。
肝功能损伤：最常见的副作用，常表现为胃肠道反应，如恶心，呕吐，或者黄疸，或无反应。
除了乙胺丁醇，阿米卡星基本不损伤肝功能以外，其余药物均可造成肝功能损伤。
严重程度（从重到轻）依次为：利福平，吡嗪酰胺，异烟肼，对氨基水杨酸钠，劳亭，左氧氟沙星，克拉霉素等等。
肝功能转氨酶高出两倍（谷丙，谷草正常为40）利福类药物及吡嗪酰胺必须停用，大于3倍或者出现黄疸所有抗结核药物必须停用，同时加强保肝治疗。
过敏：也很常见，包括药物热，皮疹，皮肤瘙痒，流感症候群。
较严重过敏必须停药，过敏状态消除后需逐个药物小剂量试用，轻度过敏可服用抗过敏药物观察。
出现过敏情况的时候，不论轻重，绝大部分的时候，需要到医院，听从医师的指挥，很多时候需要住院治疗观察。
胃肠道反应：可导致的药物基本同肝功能损伤。
但复查肝功能正常，这个时候需要加强止吐保胃治疗，严重需考虑停药或换药，谨遵医嘱行事，切莫自作主张。
周围末梢神经炎：表现为四肢末端麻木，针刺感等等。
这个主要是异烟肼所致，出现时候考虑加用维生素B6对抗。
一般5-10mg/日。
大剂量异烟肼时，可以加至30-100mg。
视神经损伤：表现为视力下降，视物疲劳，眼干涩，异物，酸胀，视物模糊，近读力差，视野变小，视色差等等。
主要由乙胺丁醇导致，可造成不可逆的损伤，甚至失明。
不良反应及抗结核药物常见不良反应
不良反应相关概念及抗结核药物常见不良反应“是药三分毒”，即指药品不良反应，是指合格药品在正常用法、用量上出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
其实药品的不良反应的发生与患者的身体状况、年龄、遗传因素、生活习惯等等多种因素有关，它本身是在实践中积累出来的用药经验的一部分，现在大部分不良反应详细的药品其实都有长久的临床实践支撑，或者有相应的文献或者病例报道支持。
说明书作为法定文件，提供完整的药品不良反应信息，尽到告知义务是其基本功能。
所以详尽的信息给临床治疗的安全性加了一道锁。
另外，大部分常见的不良反应是不影响治疗和安全的，只需要加强观察即可，同时不良反应也并非每个人都会发生，而且发生严重不良反应的几率简直比你中彩票还要难。
但是，抗结核药品需要联合和长期应用，不良反应发生率则更显突出。
临床上常见药物不良反应导致严重损害：肝损害导致死亡的，发生率最高！血小板降低导致死亡！药物急性过敏！急性肾功能衰竭！听力损害！等——以上通过早期发现均可救治成功！不良反应包括：（1）副作用：当一种药物具有多种作用时，除治疗作用之外的其他作用都可认为是副作用。
副作用常是一过性的，药物的治疗作用消失，反应也消退，但有时也会造成较严重的后果。
（2）毒性反应：毒性和副作用较难区别，习惯则按反应程度的轻重不同而定。
一般情况下，毒性是指可造成某种功能或器质性损害的反应，这些反应，有的停药后可逐渐恢复，但也常造成一些不可逆的损害，终身不退。
（3）首剂效应：某些药物在开始应用的时候，由于机体对药物的作用尚未适应，因而可引起较强的反应，若一开始即按常规剂量则常导致过度作用，对于这类药物，应用时宜从小剂量开始，逐渐加量至常用量，使机体逐步适应。
（4）后遗效应：指停药后的生物效应，例如服用，次日的宿醉现象，停药后可消失。
（5）停药综合症：或称撤药反应。
由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已经适应，而一旦停用该药，就会使机体处于不适应状态，主要的表现是症状反跳。
抗结核药物常见不良反应及处理方法
抗结核药物常见不良反应及处理方法 目的早期、正确地处理药品不良反应是保证患者依从性、取得治疗成功的关键;保证用药安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故;1.药物不良反应概念2.超敏反应发生机理3.毒性反应发生机理4.不良反应临床表现5.不良反应的临床处理原则定义药物不良反应是合格药物在正常用法和用量时由药物引起的有害的和不期望产生的反应;分类副作用side effect、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应药物不良反应超敏反应：与剂量及疗程无关,一般发生在用药2周以内毒性反应：与剂量及用药时间和药物的蓄积有关超敏反应发生机理1结核药物半抗原+蛋白质→全抗原→特应机体→特异性抗体或致敏淋巴细胞当再次接触同种药物即可产生超敏性反应-Ⅰ型超敏反应速发型临床表现：过敏性休克、支气管哮喘、血管性水肿、瘙痒、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、喷嚏、咳嗽、发热等,可引起这种反应的的药物主要有利福平、链霉素、氟喹诺酮类 ;Ⅱ型反应细胞毒型1在这一类型反应中IgG、IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后,在补体、吞噬细胞和ＮＫ细胞参与作用下,引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应;Ⅱ型反应细胞毒型2药物＋血细胞膜蛋白血浆蛋白↓免疫原性↓机体↓特异性抗体↓再次与药物接触┏━━━━━━━━━━━━━━┓抗原抗体复合物RBC,WBC,PLT↓│RBC,WBC,PLT │↓溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜Ⅱ型反应细胞毒型3临床表现：主要表现在血液学方面,出现血小板减少、白细胞减少和溶血性贫血;引起此类反应的药物主要有利福平、PAS;Ⅲ型反应免疫复合物型临床表现：血清病样反应,有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等,药物热有人认为也属Ⅲ型过敏反应;一般在用药10天内发生,热型为稽留热型或弛张型,可同时伴有皮疹;引起此类反应的药物主要有利福平、PAS;Ⅳ型反应细胞介导或迟发型临床表现：主要是接触性皮炎,一般发生在与药物接触3-12个月内,在两手手臂、眼睑、颈等处,表现为皮肤搔痒、发红丘疹、眼睑水肿、湿疹等,停止接触可逐渐消退;各种抗结核药物均可以发生;毒性反应发生机制毒性反应是由于药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用;毒性反应可分为急性和慢性;减少剂量和缩短用药时间可以防止毒性反应的发生;毒性反应一般是可逆的;常用药物的主要不良反应—异烟肼1周围神经炎：四肢感觉异常,肌肉痉挛等;2中枢症状：欣快感,兴奋,记忆力减退,抑郁,中毒性脑病,癫痫发作等;3肝脏损害：转氨酶升高,极少有黄疸出现,发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见;4内分泌失调：男性乳房增大,柯兴氏综合症,月经不调,阳萎等;5血液系统：贫血,白细胞、血小板减少等;6过敏反应：皮疹,药物热;7胃肠道反应：恶心,呕吐,腹泻,便秘等;常用药物的主要不良反应—利福类1肝损害：多为一过性转氨酶升高,可出现黄疸,亦可引起急性坏死性肝炎;2胃肠道反应：恶心,呕吐,腹痛,腹泻等;3过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应;表现为流感样综合征等;4血液系统反应：骨髓抑制,白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血;5神经系统：头晕,头痛,疲倦等;6其它副反应：血压升高,心律失常,关节肿胀;常用药物的主要不良反应—吡嗪酰胺1肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关;用量大、疗程长不良反应较多见;表现为肝肿大,压痛,转氨酶升高,偶可因肝坏死而造成死亡;2关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用,使尿酸升高,停药48小时内恢复正常;3胃肠道反应：食欲不振,恶心,呕吐;4过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色;常用药物的主要不良反应—乙胺丁醇1表现为：视力下降,视野缩小,眼球运动疼痛,干燥感,异物感,辨色力减弱等2其他神经系统反应：：周围神经炎,表现为下肢麻木,异物爬行感,感觉过敏及活动障碍,个别可出现听神经损害,听力障碍,声带麻痹等;3过敏反应：皮疹,严重可到剥脱性皮炎,血小板减少性紫癜,支气管痉挛导致呼吸困难、过敏性休克等;4其他副反应：关节痛,低钙血症,消化道反应,阿斯综合征,帕金森氏病等;常用药物的主要不良反应—链霉素1耳毒性：以前庭损害较多见,耳蜗损害较迟发生;表现为眩晕、运动失调、耳鸣、耳聋;2肾毒性：多见蛋白尿、管型尿、少数出现肾功能减退;３变态反应：皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、过敏性休克等;４口唇、面或四肢麻木：与链霉素本身及所含杂质有关;５骨髓抑制：粒细胞、血小板减少、再生障碍性贫血;６神经肌肉接头阻滞作用：链霉素对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不强,但在同时应用肌肉松弛剂咸麻醉剂者,则可能发生神经肌肉接头阻滞现象,表现为急剧出现的呼吸停顿;７其它反应：口炎、阴囊炎、腹泻、凝血酶时间延长;常用药物的主要不良反应—卡那及丁卡1耳毒性：很少损害前庭器,主要损害耳蜗,听力减退,耳聋多为双侧,少数为永久性耳聋;2肾毒性：KM应用早期即可出现,常持续存在,停药后可迅速消失;3过敏反应：嗜酸细胞增多多见,药物热、皮疹不常见,偶可见过敏性休克;4其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经,表现为舌后1/3味觉丧失,也有可能阻滞神经肌肉接头,偶可引起白细胞减少,凝血酶时间延长;常用药物的主要不良反应—卷曲霉素1听神经损害：耳鸣,听力下降,耳聋,很少影响前庭功能;2肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高,肾损害为可逆性;3电解质紊乱：低血钾,低血镁,低血钙,碱中毒;4其他副反应：麻木,恶心,呕吐,食欲减退,一过性转氨酶升高,皮疹,过敏性休克,神经肌肉接头阻滞作用等;常用药物的主要不良反应—对氨基水杨酸钠1胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,上腹疼痛或灼热感,腹胀,腹泻,甚至胃溃疡及出血;2过敏反应：皮疹,药物热,剥脱性皮炎,流感样综合征,淋巴结肿大,过敏性肺炎,过敏性休克,嗜酸细胞增多,白细胞增多或类白血病反应,肺结核病灶周围炎等;3肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高,严重可引起急性肝坏死;蛋白尿,腰痛,尿频,尿痛,少数出现肾功能衰竭4内分泌障碍：甲状腺机能减退,粘液性水肿,甲状腺代偿性肥大,血糖降低,男性乳房肥大;常用药物的主要不良反应—丙硫异烟胺1消化道反应：口腔有金属味道,恶心,呕吐,腹泻,口角炎,舌炎及肝功能障碍;2精神神经系统副反应：抑郁,自杀企图,失眠,皮肤蚁走感,周围神经炎,复视;3皮肤黏膜副反应：痤疮,脱发,皮疹,色素沉着;4内分泌改变：男性乳房女性化,甲状腺增生,月经紊乱,低血钾,阳萎;5其他：体位性低血压,粒细胞减少;常用药物的主要不良反应—氟喹诺酮类药物1胃肠道反应：恶心,呕吐,腹部不适或腹痛、腹泻等;2神经系统反应：头痛,头晕,失眠等;3超敏反应：皮疹,瘙痒,药物热等;4骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛,甚至断裂：影响骨骺形成,故儿童、孕妇禁用;5 光敏反应;常用药物的主要不良反应—环丝氨酸外周神经炎精神症状抑郁症惊厥常用药物的主要不良反应—复合剂1.固定剂量复合剂H+R+Z+E,H+R+Z,H+R,2.异烟肼对氨基水杨酸片1953 年由瑞士研发, H 和PAS的化合物,延缓INH的乙酰化,提高血液中H 的浓度,减少其肝功能损害不良反应的处理原则1.不良反应的判定：是否程度危害后果2.发生不良反应后抗结核药物的使用原则3. 激素的应用4. 对症治疗抗组胺药、解毒、补液促排泄不良反应的判定一、病史的采集出现症状与用药的时间关系时间顺序是判断是否为药物不良反应的主要依据采集基线值用药前记录患者的症状体征体温、脉搏、皮肤黄染、皮疹等以及进行基线化验检查如肝、肾功能、血常规、尿常规;二、体格检查对可疑出现药品不良反应的患者,应该重视体格检查,及时发现患者没有主诉的体征,比如黄疸、肝脾肿大、皮肤及粘膜出血点、皮疹等,还应该注意观察患者的精神状态;三、实验室检查定期进行实验室检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等;是否有严重程度波及脏器四、除激发及再激发试验除激发试验dechallenge在用药过程中出现药品不良反应,停药后反应消退,就增强了对药品反应的怀疑;再激发试验rechallenge是用来证实某些药品存在时可激发疾病,当去除该药品时疾病即消失或恢复正常,再次给与该药试验剂量,症状重现,即可确定该药品再激发试验阳性;关联性评价肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止,或迅速减轻或好转根据数天以后；再次使用,反应再现,并可能明显加重即激发试验阳性；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响;很可能：无重复用药史,余同“肯定”,或虽然有合并用药,但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性;可能：用药与反应发生时间关系密切,同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种,或原患疾病病情进展因素不能除外;可能无关：ADR与用药时间相关性不密切,反应表现与已知该药ADR不相吻合,原患疾病发展同样可能有类似的临床表现;待评价：报表内容填写不齐全,等待补充后再评价,或因果关系难以定论,缺乏文献资料佐证;无法评价：报表缺项太多,因果关系难以定论,资料又无法补充;不良反应与药物相关性的判断时间关系佐证资料停药减轻再用药混杂因素肯定 + + + + —很可能 + + + —可能 + + ±±可能无关——±±待评价需补充材料无法评价材料不足,无法补充发生不良反应后抗结核药物的使用原则一出现头痛、末梢神经炎及精神异常,轻者对症治疗,给维生素B6、安定等,重者停用异烟肼、氟喹诺酮类、丙硫异烟胺;二出现听力逐渐下降,或出现耳鸣、眩晕症状并逐渐加重,应及时停用氨基糖苷类药品;三ALT↑ALT ≤ 2ULN : 密切观察3ULN≥ ALT ≥2ULN: 注意观察病情变化,适当给予辅助药品治疗ALT ≥ 3ULN: 及时停用部分结核药或全部停用急慢性肝坏死: 应及时停用全部抗结核药品,并住院进行观察及抢救;四出现轻微过敏反应可严密观察并判断何种药品引起,必要时调换药品;重症过敏反应如流感综合症、骨髓抑制、剥脱性皮炎、急性溶血性反应等应及时停用全部药品,必要时住院治疗;五较重胃肠道反应可将药品分次服用或给予对症治疗;仍不缓解者,应停用引起反应的药品,更改治疗方案;六视神经炎多由乙胺丁醇引起,应及时更换药品;七关节疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等药品引起;经对症治疗无好转者或症状特别重者应停药观察,或换用其它药品治疗;八引起严重不良反应如：过敏性休克、剥脱性皮炎、骨髓抑制、急性溶血反应、血小板减少性紫癜、视神经损害、听力下降、肝功能衰竭的药品,一般不再重新使用;激素作用机理11. 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理2.小剂量→细胞免疫↓大剂量→B细胞↓→浆细胞↓→抗体↓3.激素具有阻断抗原抗体复合物形成,抑制肥大细胞→组织胺↓细胞膜通透性↓→过敏介质形成↓4.激素的强大抗炎作用,抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外,降低其游走、吞噬和消化等功能,因而减弱对炎症区域的浸润5.激素尚能抑制磷酸酯酶A2,减少磷脂释放花生四烯酸,从而减少前列腺素,白三烯的形成;激素的使用方法原则：早期适量短程抗组胺药物的应用原理：H1受体阻断药与组胺竞争靶细胞上的H1受体而发挥抗组胺作用,其主要药理作用为：①抑制血管渗出和减少组织水肿；②抑制平滑肌收缩,从而拮抗组胺引起的支气管、胃肠道等平滑肌收缩以及毛细血管扩张和通透性增加；③抗胆碱、止痛、麻醉作用;解毒、对症处理原方案中含有INH,则应选用大剂量B6来解救INH中毒PZA引起的尿酸升高可以应用别嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄其他对症治疗：护胃、止呕、镇静;补液促进排泄根据患者心肾功能状况,要适量增加静脉补液量,促进药物排泄,尽可能降低损害药物的血药浓度;每日补液量应在3000～5000ml,注意出入量平衡,注意水、电解质平衡,严防心功能不全;各脏器、系统常见药品不良反应的处理一、肝脏损害的治疗原则抗结核药物对肝脏造成损伤的机理总体来说是毒性作用与变态反应,究竟属于哪一种反应在临床上尚缺乏简洁的鉴别手段,由于患者多表现为重症肝损害,病情进展快,变化多,因此临床毋须区别而要积极进行综合治疗;肝损害高危人群：老年人、乙、丙肝病毒携带者、嗜酒、营养不良、肝脏疾病患者等;肝脏本身的特点①结构特点：肝为窦状结构、肝内膜为有孔内膜②血流特点：肝血流量约占心输出量的25%,口服给药时,药物经胃肠道吸收后必须经过肝的首过代谢才能进入体循环,此外药物进入体循环后可再次通过肝,故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高浓度下③分布特点：药物进入肝后,很快与肝的转运蛋白结合,从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁 ;因大多数药物为亲脂性,必须经肝转变为亲水性物质才能经尿液和胆汁排泄,这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作用④遗传因素：药物在肝脏的代谢药物↓口服/肌注/静脉肝脏↓P450Ⅰ相期代谢产物↓┏━━━━━━━━━┓药理作用毒性作用↓谷光苷肽,硫酸葡萄胺Ⅱ相期水溶性物质↓排泄药物致肝脏中毒的原理药物↓┏━━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━━━┓ P450内质网线粒体┏━━━━━━┳━━━━━┓↓亲电物质自由基脂质过氧化物Aa代谢失调抑制蛋白合成┗━━━━━━━━━━━━┛谷胱苷肽缺乏抑制甘油三脂↓↓↓破坏细胞膜影响解毒过程脂肪聚集↓┗━━━━━━━━━┛释放溶酶体酶┃↓┃溶酶体崩溃┃↓┃水解酶释放┃↓┗━━━━━━━━━━━━━─→肝细胞受损肝损害定义引起肝损害的主要药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺,其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类药;1、间隔2周以上、连续2次检测ALT＞40U/L正常值上限或TB＞19μmol/L正常值上限；2、单次检测ALT80U/L正常值上限2倍或TB＞38μmol/L正常值上限2倍;凡符合其中之一即可定义为肝损害;如转氨酶/碱性磷酸酶＞5时,提示肝细胞损害,转氨酶/碱性磷酸酶＜2时,提示胆管损害,2－5间时,为混合性损害;肝损害严重程度分级：1、肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L,患者无相关症状和体征;2、轻度肝损害：80U/L＜ALT≤120U/L,或38μmol/L＜TB≤57μmol/L,或间隔2周以上、2次检测ALT＞40U/L正常值上限或TB＞19μmol/L正常值上限,病人无症状或仅有轻微症状;3、中度肝损害：120U/L＜ALT≤200U/L,或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80U/L＜ALT ≤120U/L和TB＞38μmol/L或伴有肝损害症状和体征;4、重度肝损害：ALT＞200U/L正常值上限5倍,或TB＞95μmol/L正常值上限5倍,病人出现明显肝损害症状和体征;肝衰竭：1 ALT＞200U/L正常值上限5倍；2 胆红素每日上升L或总胆红素171umol/L；3 凝血酶原活动度＜40%；4 病人极度乏力、厌食、呕吐；5 肝脏进行性缩小,黄疸进行性加深；6 出现腹水、浮肿、出血倾向；7 发病7-10天内出现精神症状；8 肝性脑病,肝肾功能衰竭;以上客观检查123及临床表现45678中各具备两条;临床表现：①药物性肝炎,70－80%发生在用药后2个月内,可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛,尿色加深,如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染;肝功能检查异常;②急性、亚急性肝衰竭,病情迅速进展,极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小,黄疸加深,出现腹水、出血倾向,可发生肝性脑病,肝—肾功能衰竭,如不及时抢救可引起死亡;③肝内胆汁淤积,全身一般情况尚好,主要表现黄疸加深持续时间长,尿色深,皮肤痒、胆汁酸明显增高;④单纯肝功能异常,转氨酶超过正常值,但在上限2倍以内,无明显症状;药物性肝损害的诊断依据：①应用有损肝脏的抗结核药物②有肝损害症状和/或体征③肝功能异常达到肝损害标准④除外其他原因引起的肝损害⑤关联性评价药物性肝损害关联性评价合理的时间关系：初次应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害;怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合;停药或减量后,不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后30天内ALT或/和TB降低50%;再次使用后再次激发肝损害;药物性肝损害的临床对策1.去除病因2.促进黄疸的消退3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复4.对症、支持治疗1.去除病因停药指征①单纯转氨酶异常或轻度肝损害,转氨酶＜3ULN,无明显症状,无黄疸,可在密切观察下保肝治疗观察,如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物;②转氨酶≥3ULN,有症状或伴有血胆红素增高,应停止有关抗结核药,保肝治疗密切观察;③转氨酶＞5ULN,有明显症状或黄疸,应立即停用抗结核药,积极保肝治疗,严重肝损害应住院采取综合治疗措施,有肝衰竭表现应积极采取抢救措施;去除一切加重肝脏负担的因素2.促进黄疸的消退黄疸的出现代表肝脏损害严重,在总胆红素持续升高,特别是每日上升L 往往提示重症肝损害,预后不佳黄疸的危害：胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死早期短程应用激素治疗;防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死;激素治疗时间不宜过长,其用法强的松60mg每日一次,三天后减为60mg隔日一次,黄疸消退后强的松逐渐减量,一般在二～三周内停用;茵栀黄口服液等退黄治疗;3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复①强力宁等甘草酸二胺类药物治疗②应用还原型谷胱甘肽③因治疗方案中含有INH,故需应用大剂量的维生素B6来解救④促进肝细胞再生4、对症治疗1.一般治疗：卧床休息,每日补充足够的液量和热量,每日补夜3000 ml左右,及大量维生素C,B等;2.积极处理腹胀：1酸化结肠2增加消化酶3促进胃肠蠕动4、支持治疗补充蛋白质;患者肝功能受损,蛋白合成受影响,重症患者可出现低蛋白血症,可静脉补充支链氨基酸,饮食中以蛋、奶等优质蛋白为宜;饮食补充蛋白质以不腹胀为原则;二、肾功能损害处理1高危人群：高龄、糖尿病、脱水状态、其他损害肾脏的药物同用引起肾损害的药物：氨基糖苷类、利福类、EMB肾损害类型:急性间质性肾炎:利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基水杨酸钠、氟喹诺酮类;急性肾小管坏死少见但易引起急性肾功能衰竭: 氨基糖苷类抗生素监测：用药前评估、用药后监测尿常规、肾功能;处理：①停用肾毒性药物,或所有药物；②激素治疗；③维持体液平衡,纠正电解质紊乱；④透析：血透、腹膜透析;抗结核药物：更换无肾毒性药物,根据肌酐清除率,调整所有药物剂量;间质性肾炎的治疗：糖皮质激素常用泼尼松1mg/kg/d,2～6周,最初两周无效可加用环磷酰胺2 mg/kg/d；有效者可逐渐减量;疗程通常不应超过2 ～4个月,个别可达1年,6周无效则应停药;预后: 肾脏间质改变通常在适当治疗后能部分或完全恢复,但诊断前病程长短和肾功能受损程度、间质浸润和纤维化情况及治疗及时与否均影响恢复的时间和程度;三、血液系统损害处理严密观察：宣教,症状不明显如牙龈出血、皮肤出现淤血、瘀斑、血尿、无力、睑结膜苍白等,与结核中毒引起骨髓抑制鉴别：治疗前后比对一粒系细胞受损1、白细胞3～4×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗每周复查一次或两次血常规；2、白细胞2～3×109/L：停用利福类及氟喹诺酮类药品,并应用升白细胞药品,如利血生20 mg,一日三次,口服,每周复查一次血常规；3、白细胞＜2×109/L：停用所有可能引起骨髓抑制的药品,积极给予升白细胞治疗,如利血生等,每周复查两次血常规；4、白细胞＜1×109/L：停用所有结核药品,并给予集落刺激因子;皮下注射集落刺激因子2μg/kg或50μg/m2,每日1次;如皮下注射有困难,可改为静滴,成人5μg/kg或100μg/m2,儿童2μg/kg或100μg/m2；5、当白细胞恢复至4×109/L,且中性白细胞恢复至2×109/L以上时才可逐步恢复抗结核治疗,尽量避免使用可能引起骨髓抑制的药品;二血小板受损1、血小板80～100×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗每周复查一次或两次血常规；2、血小板50～80×109/L：停用利福类药品,并应用升血小板药品；3、血小板＜50×109/L：应停用所有可能引起血小板减少的药品；4、血小板＜30×109L以下：应密切监测出、凝血时间;有出血倾向时,应及时给予输注血小板或新鲜全血;三贫血血红蛋白很少受药品影响,一旦发生溶血性贫血时可危及患者的生命安全;有些结核病患者尤其是重症结核病患者在抗结核治疗前由于结核菌毒素的作用,或因食欲不振长期处于营养不良状态,存在不同程度的贫血,因此观察血红蛋白的变化应与患者治疗前水平或前次复查结果比较,当血红蛋白较前下降30g/L时,在排除其它原因引起的血红蛋白下降后,应该考虑为抗结核药品引起的骨髓抑制或溶血,应停用利福类药品当出现严重造血功能障碍时须注意并发症的预防;如血小板减少时注意预防出血,粒细胞减少时注意预防感染,必要时可以少量输新鲜血或成份血,以尽快达到缓解症状;如出现血红蛋白尿时、需给予大量液体,保证有足够量的尿液排出,并使尿呈碱性,注意电解质平衡四、过敏反应的处理过敏反应的临床表现：常见的为皮肤瘙痒、皮疹和药物热可波及全身多个系统,肝、肾功能及血液系统危急情况：过敏性休克、喉头水肿、剥脱性皮炎一停用致敏药品或可疑药品一旦判断为药品过敏反应后,应尽可能立即停用致敏药品,对于尚不能明确致敏药品的患者,也应停用一切可疑药品;二对症与支持治疗1、过敏反应轻者,停用引起过敏的药品后症状迅速消失,无需任何治疗;2、过敏反应严重或持久者可给与相应的药品治疗,如钙制剂、维生素C、抗组织胺类药品;3、对特别严重的过敏反应已经或即将对患者重要器官产生严重的功能损害,甚至威胁患者生命安全时可以在严密监测下应用肾上腺皮质激素;4、出现喉头水肿时可以出现窒息而危及生命,应及时行气管切开术;5、出现过敏性休克时应立即皮下或肌内注射肾上腺素1：10001mg/ml ml～1ml, 或采用肾上腺素静脉滴注,2～4μg/分,总量100μg～500μg;但要注意室性心律失常与心肌缺血;对于低血压者应采取扩容及升压药品,如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等,也可加用葡萄糖酸钙;对于出现酸中毒的患者应用碳酸氢钠治疗;三脱敏疗法对于病情需要,而又没有替代药品的情况下,可以采用脱敏疗法逐渐加用致敏药品;脱敏疗法是采用非常小量的致敏抗原,一般在微微克水平,以后逐渐增加剂量直至达到治疗需。
药理学抗结核病药
（2）中疗程方案 （12个月） 常用于营养不良、恶性病且免疫功能 低下者。
（3）长疗程方案 （18~24个月） 常用于复发者和有其他合并症者。对 不规则治疗而耐药者可三药合用。
最常用的治疗方案为短疗程方案。
第二节 抗麻风药
一、 抗麻风药 氨苯砜（dapsone，DDS）
【抗菌作用】对麻风杆菌有较强的抑菌 作用。由于氨苯砜毒性较大，故不适于作 为一般抗菌药物应用。 抗菌机制与磺胺类药相似。 麻风杆菌能对本类药物产生耐药性。
【作用机制】
抑制分枝杆菌酸(mycolic acid)的合成， 使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖能 力而最终死亡。
【体内过程】
口服吸收完全， 分布广泛，穿透力强，透过血脑屏
障，脑脊液内浓度与血药浓度相近； 可渗入关节腔、腹水、胸水、纤维 化或干酪化的结核病灶中。
多在肝中被乙酰化成乙酰异烟肼， 少量以原形经肾排泄。
四、结核病的药物治疗原则
1）早期应用 结核病早期，因病变 部位血液供应丰富，药物易被输送 抵达病变部，达到较高效浓度并渗 入菌体。早期病灶内细菌生长繁殖 旺盛，对药物敏感性高。因此可获 得良好疗效。
2）联合用药 可提高疗效，降低毒 性，延缓耐药，交叉消灭耐药菌株， 不至造成优势菌的治疗失败和复发。 至于是2药或3药甚至4药合用，哪个 方案好？应依病情、既往用药史、 结核菌对药物的敏感性而定。 3）足量用药 为充分发挥药效，防 止或延耐药性的产生，用药剂量要 足，但一些不良反应严重的药物，
2）肝毒性 中老年人、快乙酰化型 者较多见，转氨酶升高。肝功能不良 者慎用。
【药物相互作用】 1．异烟肼可抑制苯妥英钠、双香豆素
类抗凝血药与交感胺等的代谢，导致这 些药物的血药浓度升高，作用增强。
抗结核药物的不良反应及注意事项
常用抗结核药物的不良反应及服药注意事项一、异烟肼（一）.不良反应1.末梢神经炎：表现为四肢感觉异常，肌肉痉挛等。
2.中枢症状：欣快感、兴奋、记忆力减退、抑郁，还可有中毒性脑病和癫痫发作等。
3.肝脏损害：表现为转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死货肝萎缩者更为罕见。
4.内分泌失调：男性乳房增大、库欣综合征、月经不调、阳痿等。
5.血液系统：贫血、白细胞、血小板减少等。
6.变态反应：皮疹、药物热等。
7.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
（二）注意事项1.常规剂量无需加用维生素B6，以免降低异烟肼的抗菌活力。
2.对血行播散行结核病，可适当增加剂量，延长疗程至1~1.5年，故应密切观察肝功能变化。
肝功不良者、孕妇、嗜酒者需慎用。
3.异烟肼能引起精神、神经系统症状，故用药前应仔细询问有无精神、神经系统方面的病史，避免引起不良后果。
4.主张异烟肼一次量空腹顿服，以提高其血药浓度。
由于抗酸药如氢氧化铝等有抑制其吸收的作用，故不宜同服。
5.异烟肼有抑制双香豆素类抗凝血药、苯妥因等药物的代谢，导致这些药物的血药浓度增高、作用增强；与皮质激素并用可降低异烟肼的疗效，故并用时注意观察氨茶碱的毒性反应。
二、利福类（一）不良反应1.肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。
2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
3.变态反应：表现为流感样综合征等。
4.血液系统反应：骨髓抑制——白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。
5.神经系统：头晕、头痛、疲倦等。
6.其他副作用：血压升高、心律失常、关节肿胀。
（二）注意事项1.胃内食物影像利福平吸收，故必须空腹服用，宜于用药后2小时进餐。
2.定期监测肝功能变化。
3.利福平为肝微粒酶诱导剂，可加速双香豆素类抗凝血药、降糖药、洋地黄类、皮质激素、氨苯砜及避孕药的代谢，使其作用降低，与上述药物并用时，需调整其剂量。
4.对氨基水杨酸钠、巴比妥类、利眠宁等药物，可降低利福平的吸收和血药浓度，利福平与以上其中一种药物合用应相隔8小时。
常见抗结核药物副作用 (2)
常用抗结核药物副作用异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作，一般情况下注意观察即可。
若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日30~60毫克以改善症状。
服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。
若有转氨酶升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等，单纯转氨酶升高无需停药。
利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，遇此情况应认真分析：若为药物一般副作用可调整用药时间，避免空腹时用药；若为变态反应所致则应停药。
少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。
因此，要严格控制用药剂量，有肝胆疾病史的患者禁用该药，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。
另外利福平也有导致急性肾功能衰竭和急性溶血的报道，利福喷汀：不良反应比利福平轻微，少数病例可出现白细胞、血小板减少；丙氨酸氨基转移酶升高；皮疹、头昏、失眠；发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。
胃肠道反应较少。
应用本品未发现流感症候群和免疫性血小板降低，也未发现过敏性休克样反应。
如果出现这类不良反应须及时停药。
在临AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF床使用利福喷汀时，应注意患者既往是否有药物过敏史，如果患者有利福霉素类药物过敏史，应绝对禁止使用利福喷汀。
肝功能严重不全、胆道阻塞者和孕妇禁用。
在使用利福喷汀的过程中应注意观察不良反应并及时诊治。
吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过2克或疗程过长者，且以老年人为多。
为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。
少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛，故有AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF痛风素质的人及痛风患者应禁用该药。
另外，有极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。
抗结核药物的不良反应及注意事项
常用抗结核药物的不良反应及服药注意事项一、异烟肼（一）.不良反应1.末梢神经炎：表现为四肢感觉异常，肌肉痉挛等。
2.中枢症状：欣快感、兴奋、记忆力减退、抑郁，还可有中毒性脑病和癫痫发作等。
3.肝脏损害：表现为转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死货肝萎缩者更为罕见。
4.内分泌失调：男性乳房增大、库欣综合征、月经不调、阳痿等。
5.血液系统：贫血、白细胞、血小板减少等。
6.变态反应：皮疹、药物热等。
7.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
（二）注意事项1.常规剂量无需加用维生素B6，以免降低异烟肼的抗菌活力。
2.对血行播散行结核病，可适当增加剂量，延长疗程至1~1.5年，故应密切观察肝功能变化。
肝功不良者、孕妇、嗜酒者需慎用。
3.异烟肼能引起精神、神经系统症状，故用药前应仔细询问有无精神、神经系统方面的病史，避免引起不良后果。
4.主张异烟肼一次量空腹顿服，以提高其血药浓度。
由于抗酸药如氢氧化铝等有抑制其吸收的作用，故不宜同服。
5.异烟肼有抑制双香豆素类抗凝血药、苯妥因等药物的代谢，导致这些药物的血药浓度增高、作用增强；与皮质激素并用可降低异烟肼的疗效，故并用时注意观察氨茶碱的毒性反应。
二、利福类（一）不良反应1.肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。
2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
3.变态反应：表现为流感样综合征等。
4.血液系统反应：骨髓抑制——白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。
5.神经系统：头晕、头痛、疲倦等。
6.其他副作用：血压升高、心律失常、关节肿胀。
（二）注意事项1.胃内食物影像利福平吸收，故必须空腹服用，宜于用药后2小时进餐。
2.定期监测肝功能变化。
3.利福平为肝微粒酶诱导剂，可加速双香豆素类抗凝血药、降糖药、洋地黄类、皮质激素、氨苯砜及避孕药的代谢，使其作用降低，与上述药物并用时，需调整其剂量。
4.对氨基水杨酸钠、巴比妥类、利眠宁等药物，可降低利福平的吸收和血药浓度，利福平与以上其中一种药物合用应相隔8小时。
肺结核试题练习
肺结核[学习要求]1.掌握内容：肺结核的临床表现、诊断、鉴别诊断、各类分型及治疗。
2.熟悉内容：肺结核病因、发病机制、病理、并发症及实验室检查。
3.了解内容：肺结核流行病学和预后、预防。
[习题]一、名词解释1．科赫现象2．干酪样坏死3．原发综合征二、选择题A1型题1．临床上确诊肺结核的最可靠的依据是AA．痰检找到结核菌 B．血沉增快C．结核菌素试验强阳性 D．结核中毒症状E．胸部X线片示浸润性改变2．浸润性肺结核自然演变过程中最常见的情况是A．慢性纤维空洞型肺结核 B．空洞形成或病灶沿支气管播散C．干酪性肺炎形成 D．亚急性血行播散E．结核球形成3．判断肺结核患者有无传染性最主要的依据是EA．血沉增快 B．结核菌素试验阳性C．反复痰中带血或咯血 D．胸部X线检查浸润性病变E．痰涂片找到结核杆菌4．不属于杀菌剂的抗结核药是A．异烟肼 B．利福平C．链霉素 D．吡嗪酰胺E．乙胺丁醇5．仅对细胞外结核菌有杀菌作用的药物是A．异烟肼 B．乙胺丁醇C．吡嗪酰胺 D．链霉素E．利福平6．结核病化疗联合用药的主要目的是A．避免副作用 B．减少合并症C．避免后遗症 D．彻底杀灭结核菌E．增强疗效、减少或防止耐药性的发生7．肺结核间歇化学治疗的理论基础是A．抗结核药物半衰期相对较长 B．抗结核药物联合治疗的协同性C．减少药物的毒副作用，以利于长期治疗，完成疗程D．结核分支杆菌接触抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期E．抗结核药物血液中高峰浓度的杀菌作用更强8．抗结核治疗的两个阶段是指CA．初治与复治阶段 B．初治与继续巩固阶段C．开始强化与继续巩固阶段 D．开始强化与复治阶段E．复治与继续巩固阶段9．最易导致肺心病的肺结核是A．原发型肺结核 B．血性播散型肺结核C．浸润型肺结核 D．慢性纤维空洞型肺结核E．结核性胸膜炎10．浸润型肺结核与慢性纤维空洞型肺结核分型的主要依据是A．结核中毒症状 B．血沉C．痰菌检查 D．肺实变体征E．胸部X片改变11．结核菌最主要的传播途径是BA．消化道传播 B．呼吸道传播C．皮肤传播 D．泌尿道传播E．生殖道传播12．考核肺结核患者抗结核治疗疗效的主要指标是A．临床症状减轻 B．胸部X线病变吸收好转C．体温恢复正常 D．痰菌转阴E．结核菌素试验阴性13．结核菌素试验阳性反应的原理是A．局部炎症反应 B．抗原抗体复合物反应C．速发型(I型)变态反应 D．迟发型变态反应E．细胞溶解反应(Ⅱ型)14．成人PPD试验阳性只能说明A．原发型肺结核 B．继发型肺结核C．活动型肺结核 D．非活动型肺结核E．结核菌感染15．与结核结节的病理改变有关的结核杆菌成分是A．糖蛋白 B．蛋白质C．糖 D．矿物质E．类脂质16．肺结核的主要传播方式是A．饮用未经消毒的牛奶 B．注射应用血液制品C．泌尿道侵入 D．飞沫传播E．经皮肤侵入17．肺结核的主要传染源是A．患有肺结核的动物 B．含人型结核杆菌的牛乳C．被污染的水源 D．血性播散型肺结核E．开放性肺结核18．结核菌感染后的过敏反应可导致A．胸痛 B．喘息C．多发性关节炎 D．刺激性咳嗽E．全身乏力19．肺结核患者最常见的呼吸道症状是A．咯血 B．胸痛C．咳嗽、咳痰 D．呼吸困难E．喘息20．肺结核患者最常见的全身症状是A．乏力 B．盗汗C．食欲减退 D．发热E．体重减轻21．最常见的成人继发性肺结核是A．Ⅰ型肺结核 B．Ⅱ型肺结核C．Ⅲ型肺结核 D．Ⅳ型肺结核E．Ⅴ型肺结核22．IU结核菌素试验阳性表示A．可排除结核杆菌感染 B．曾有结核杆菌感染C．活动性结核病 D．需用抗疫治疗E．提示结节病23．1998年制定的结核病分类第Ⅴ型为A．其他肺外结核 B．原发型肺结核C．血行播散型肺结核 D．继发型肺结核E．结核性胸膜炎24．Ⅲ型肺结核的发生主要是由于A．未接种卡介菌 B．与排菌病人密切接触，再感染C．内源性感染复燃 D．饮用排菌病牛的牛奶E．吸入带结核菌飞沫25．异烟肼用量过大会引起A．过敏反应 B．粒细胞减少C．末梢神经炎及肝损害 D．眩晕和听力障碍E．高尿酸血病26．肺结核大咯血时采取的体位是A．健侧卧位 B．患侧卧位C．平卧位 D．俯卧位E．坐位27．大咯血最常见的死亡原因是A．失血性休克 B．贫血性心脏病C．继发感染 D．失血性贫血E．窒息A2型题1．男性，50岁，20年前咳嗽，低热，胸片示右上肺浸润型结核伴空洞，长期应用异烟肼、利福平效果不佳，现胸片示右上肺纤维空洞形成，未见广泛播散病变，痰结核菌阳性，应采用的治疗方法是A．异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 B．链霉素、吡嗪酰胺C．异烟肼、利福平、链霉素 D．肺叶切除术E．异烟肼、利福平2．女性，25岁，妊娠5个月，突然咯血200ml，胸片示右上肺浸润型肺结核，不宜使用的药物是A．垂体后叶素 B．去甲肾上腺素C．6一氨基己酸 D．抗血纤溶芳酸E．普鲁卡因3．女性，23岁，近2月低热、干咳、乏力、厌食、消瘦，用抗生素和镇咳药未见明显效果，胸部CT未见异常，最有诊断价值的检查措施是A．支气管碘油造影 B．纤维支气管镜C．血常规、血沉 D．结核菌素试验E．肿瘤标记物检查4．女性，29岁，咳嗽、咯血伴发热2周，痰抗酸杆菌涂片(+++)，首选的治疗方案是A．异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇9个月B．异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇2个月，继续异烟肼+利福平4个月C．对氨基水杨酸+链霉素+利福平2个月，继续异烟肼+利福平4个月D．异烟肼+链霉素+对氨水杨酸18个月 E．异烟肼+利福平+乙胺丁醇6个月5．女性，26岁，诊断为肺结核2个月，使用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇正规治疗2个月，现出现耳鸣，听力下降，继续治疗宜选用A．异烟肼+利福平+链霉素6个月 B．异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇4个月C．异烟肼+利福平+乙胺丁醇6个月 D．异烟肼+链霉素4个月E．异烟肼+利福平4个月6．女性，25岁。
结核病化疗方案
结核病化疗方案引言结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重威胁着全球的公共卫生。
目前，化疗是治疗结核病的主要方法之一。
结核病的化疗方案需要根据病情严重程度和结核分枝杆菌的药物耐药性来选择适当的药物进行组合使用。
本文将介绍一种常见的结核病化疗方案。
方案概述结核病化疗方案是通过使用多种抗结核药物来杀灭结核分枝杆菌，进而控制疾病的发展。
常见的结核病化疗方案包括以下几种药物的组合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙胺丁醇等。
对于耐多药结核病患者或有肺脓肿形成的结核病患者，需要使用特殊的化疗方案。
方案细节以下是一种常见的结核病化疗方案的细节：初始治疗期•异烟肼（H）：每日1500mg口服，连续使用2个月。
•利福平（R）：每日450mg口服，连续使用2个月。
•吡嗪酰胺（Z）：每日1200mg口服，连续使用2个月。
•乙胺丁醇（E）：每日800mg口服，连续使用2个月。
维持治疗期•异烟肼（H）：每日900mg口服，连续使用4个月。
•利福平（R）：每日450mg口服，连续使用4个月。
注意：上述方案仅适用于非耐药结核病患者。
对于耐多药结核病患者，化疗方案的选择则更为复杂，需要根据耐药菌株的药物敏感性测试结果来确定合适的药物组合。
一般情况下，需要至少使用四种或更多的抗结核药物进行联合治疗，治疗周期通常要延长至18个月以上。
对于有肺脓肿形成的结核病患者，需要使用特殊的化疗方案。
此时，需要将氨基糖苷类药物（如妥布霉素或阿米卡星）引入方案中，以增强药物的疗效。
药物副作用及注意事项结核病化疗方案的药物副作用在治疗过程中不能忽视。
以下是一些常见的副作用和注意事项：•异烟肼（H）：副作用包括肝功能异常、神经系统反应和药物过敏。
患者需要定期监测肝功能，如果出现异常，需要适当调整用药方案。
•利福平（R）：副作用包括肝功能异常和视神经炎。
患者需要定期检查肝功能和眼科状况，如果出现异常，需要及时调整用药方案。
•吡嗪酰胺（Z）：副作用包括肝功能异常和药物过敏。
常用抗结核药物剂量副作用
每日剂量 间歇疗法
药名 成人(ｇ) 儿童 成人(ｇ) 主要毒副反应 用法
50ｋｇ >50ｋｇ (ｍｇ/ｋｇ) 50ｋｇ >50ｋｇ
异烟肼(ＩＮＨ、Ｈ)0. 3 0 .3 10～15 0.5 0.6 肝毒性 每日1次顿服
链霉素(ＳＭ、Ｓ) 0 .75 0 .75 15～30 0 .75 0. 75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、每日1次
(ＰＡＳ、Ｐ)
阿米卡星(ＡＭＫ、 0. 4 0 .4 10～20 0. 4 0. 4 同链霉素 每日1次肌注
丁胺卡那霉素)
卷曲霉素(ＣＰＭ) 0. 75 0.75 0 .75 0. 75 同链霉素、电解质紊乱 每日1次肌注
氧氟沙星 0 .4 0. 6 肝肾毒性、胃肠反应、过敏 每日1次或
(ＯＦＬＸ、Ｏ)、 光敏反应、中枢神经系 分2～3次
统反应、肌腱反应
左氧氟沙星 0. 3 0 .3 同氧氟沙星 每日1次或分2～(ＬＶＦＸ、Ｖ) 3次
异烟肼对氨基水杨酸0.60.9同异烟肼 每日分2～3次
盐(帕星肼、ＰＳＮＺ)
注: 每周2次, 间歇疗法指用药日
过敏反应
利福平(ＲＦＰ、Ｒ) 0. 45 0. 6 10～20 0. 6 0..6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 . 45 0. 6 同利福平 每日1次,.饭前或饭后顿服
吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ)1. 5 1 .5 20～30 2. 0 2. 0 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、每日1次顿服或
分2～3次服用
乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)0. 75 1 .0 15～25 1 .0 1. 2 视力障碍、视野缩小 每日1次顿服
丙硫异烟胺 0. 75 1. 0 10～20 胃肠反应、口感金属味 每日分3次服用
抗结核药物的毒副反应及处理方法
乙胺丁醇
• 常见的不良反应：视神经炎， • 罕见不良反应：皮疹， 关节痛， 周围神经病变，
链霉素
常见的不良反应：听觉和前庭神经受损 （在胎儿也可以引起）、 肾脏损害 罕见不良反应：皮疹，休克，
抗结核药物毒副反应 主要类型与表现
1 胃肠道反应：病人表现为食欲不 振、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹脹 等，是抗结核药物最常见的毒副反应之 一。易出现胃肠道反应的药物有：----
谢 谢！
利福平
• 常见的不良反应： 胃肠道症状、厌食症、 恶心，呕吐、腹痛 药物性肝损害 口服避孕药药效降低 罕见不良反应：急性肾功能衰竭，休克，血 小板/白细胞减少症，皮疹，“流感 综合征”（间断用药），伪膜性 结肠炎，伪肾上腺危象，骨 质软化症，溶血性贫血
吡嗪酰胺
• 常见的不良反应：关节痛，药物性肝损害 • 罕见不良反应：胃肠道症状，皮疹，铁粒 幼红细胞贫血
抗结核药物毒副反应的处理原则
1 用药前，要了解病人的疾病史、 过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。 2 向病人说明用抗结核药物可能出 现的副反应及其处理方法。
3 毒副反应轻微的病人应在医生的观察 指导下继续用药，同时给予对症处理。 4 口服抗结核药物应晨间空腹、顿服， 如病人对药物耐受性较差，可由县（区）结 防所（科）医生决定将空腹、顿服药改为饭 后服用或分次服用。
毒副反应的预防及处理
预防措施
1．医生必须熟悉各种抗结核药物的各
自毒副反应及处理方法 2．制定化疗方案前，必须询问病人用 药史，精神病史，肝、肾疾病史、怀孕 史、制定化疗方案尽量选用不能诱发或 加重以上器官疾病的药物。
3 . 对以下病人抗结核药物应慎用：
1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳 性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、 乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨柳酸、异烟胺都 应慎用。 2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉 素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。
抗结核药的副作用
抗结核药的副作用近年来，结核病死灰复燃，即使有有效抗结核手段，全世界仍有三分之一的人群仍受结核病困扰，据报道每年有超过900万人次患有活动性肺结核，那么抗结核药的副作用你了解吗?下面是店铺为你整理的抗结核药的副作用的相关内容，希望对你有用!抗结核药的副作用1、肝损伤：较易引起肝损伤的药物：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，对氨基水杨酸。
肝损伤为抗结核药物最常见的副作用，常表现为胃肠道反应，如恶心，呕吐，或者黄疸，当异烟肼与利福平合用时肝损伤的发生率明显增高，常规剂量的抗结核药物往往导致转氨酶一过性增高，但当转氨酶大于正常值3倍以上或者出现黄疸时，所有抗结核药物必须停用，同时加强保肝治疗。
目前研究表明，抗结核药物导致肝损伤的机制可能与细胞色素P4502E1及谷胱甘肽转移酶基因的多态性有关。
2、胃肠道反应反应较明显的药物：对氨基水杨酸，吡嗪酰胺，利福平。
在确定为胃肠道反应前，需首先排除为肝损伤所致的胃肠道症状，主要表现为上腹部不适，胃纳差，恶心、呕吐，腹泻等。
3、关节症状可引起关节症状的药物：吡嗪酰胺，链霉素。
关节症状的出现系因吡嗪酰胺的代谢物吡嗪酸抑制了尿酸的排出，而出现高尿酸血症所致，表现为关节酸胀、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加。
当与利福平合用时由于利福平能抑制肾小管对尿酸的重吸收，可减轻其关节疼痛症状。
链霉素偶尔也可导致高尿酸的发生。
4、神经系统反应第八对颅神经损害：链霉素主要损害前庭和耳蜗神经，并与年龄增长和剂量的增大成正比，前庭神经损害出现早而多见，表现为眩晕、头痛、恶心，严重时平衡失调。
耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、耳聋。
由于链霉素进入内耳淋巴液的浓度高于其他组织，因而易造成损伤，耳聋多在持续耳鸣后出现，停药后耳聋难以恢复。
周围神经病变：异烟肼，乙胺丁醇。
表现为四肢末端麻木，针刺感，触觉减弱，疼痛等等。
营养不良和糖尿病患者大剂量应用时更容易发生。
轻症停药数日即可消失，重症需用B族维生素对抗。
抗结核药物不良反应及处理
对氨基水杨酸
Lfx Mfx Bdq
Lzd
Cfz
Cs Trd E Dlm
Z
Ipm-Cln Mpm Am(S)
Eto Pto PAS
去掉加替沙星 Lzd地位继续上升
抗结核药物的不良反应表现
3
第一组药物相关不良反应
异烟肼
药物
利福平 利福布汀
乙胺丁醇 吡嗪酰胺
不良反应
药物性肝损伤 周围神经病变 中枢神经系统病变
视神经炎 关节痛
药物相关狼疮 腹泻
肝脏毒性反应 血液学异常 皮疹及瘙痒
流感样症候群 胃肠不适 橙红染色
白细胞减少（与剂量有关） 皮疹、皮肤染色 肝脏毒性反应 胃肠道反应
前葡萄膜炎 关节痛
球后视神经炎 肾损害
周围神经病变 关节痛
高尿酸血症（痛风） 胃肠不适 肝脏毒性反应
光敏性反应 皮疹
第二、三、四组药物相关不良反应
药物
氨基糖苷类、多肽类
左氧氟沙星
莫西沙星
乙硫异烟胺、丙硫异烟胺 环丝氨酸 对氨基水杨酸
不良反应
肾脏毒性反应 局部疼痛（注射） 听觉、前庭机能毒性反应
电解质紊乱（低钾血症） 神经肌肉接头阻滞
胃肠不适 中枢神经系统毒性反应 肾毒性反应
校正Q-T间期延长 关节痛
黄疸的危害:胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死 处理：1）早期短程应用激素治疗。防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性 坏死。激素治疗时间不宜过长,其用法：强的松60mg每日一次,三天后减 为60mg隔日一次,黄疸消退后强的松逐渐减量,一般在二~三周内停用。
2）退黄治疗：茵栀黄口服液、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。
3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复 ①保护肝细胞膜:多烯磷酸酯胆碱、甘草类制剂 ②解毒:还原型谷胱甘肽 ③降酶:双环醇、硫普罗 ④如治疗方案中含有INH,可应用大剂量的维生素B6来解救
抗结核药物的不良反应及处理
前 言
目前用于临床的抗结核药主要分为杀菌剂 和抑菌剂两大类，也叫第一线药物和第二线药 物。杀菌剂，有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇等；抑菌剂，有对氨基水杨酸、氨硫 脲、卷曲霉素、乙硫异烟胺等。以上药物对治 疗不同类型的结核病均有良好的效果，但其不 良反应不可忽视。
肾毒性的临床对策 1. 轻度损害，出现蛋白尿、管型尿等停药 后均可恢复。 2. 损害重者如水肿，血BUN、Cre增高应立 即停药，并积极保护肾功能治疗。
血液学异常的临床对策
以下几种情况必须停药： 1.血小板减少性紫癜或单纯血小板减少在 80×109/L 以下者停药。 2.全血细胞减少或再障应永久性停药或改用新药。 3.血小板减少在（3-4）×109/L 以下者永久性 停药或改用新药。 4.急性溶血性贫血应永久性停药。 治疗上轻度患者可予叶绿酸铜纳、利血生、肌 苷片等对症处理，严重者予瑞白针、输血小板 等。
肝损害的临床对策
机制： 1.中毒性肝损害 2.过敏性肝损害 ① 与用药剂量无关 ② 不可预测性 仅发生在少数特异性体质者 ③ 较为一致的潜伏期多1-5周 ④ 伴有肝外组织器官损害的表现
肝损害的临床对策
停药： 1.ALT低于正常值3倍又无症状者，可在保肝治疗下，继用原 治疗药物，严密观察。如肝功能损害程度进一步加重,则 需要停相关抗结核药。 2.ALT超过正常值3倍以上者应停相关抗结核药，给予天晴 甘美或易善复、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。 肝功能异常伴症状和黄疸者停药。予护肝降酶及茵栀黄、 优思弗等退黄处理。重度黄疸需人工肝抢救性治疗。 肝损害伴发热、皮疹、关节炎等变态反应也应停药。
如何判断引起不良反应的药物
除诱发试验外，还有：①皮内划痕试验及皮内 注射试验，如青毒素试验。但SM皮内注射试验， 其结果与临床是否发生变态反应，以及能否用 药，并无绝对平行关系。②斑贴试验，用可疑 药物配成1%－10%的水溶液，浸以0.5－ 1.0×0.5－1.0cm的纱布上，晾干后贴于肩胛 间腔的一侧皮肤上，再用纱布封好，在24－48 小时有搔痒感觉，即为阳性，该试验安全可靠。 但宜用新鲜配制的溶液或软膏为佳。
害怕抗结核药物副作用不敢治？药师教您如何避免药物不良反应
害怕抗结核药物副作用不敢治？药师教您如何避免药物不良反应抗结核治疗疗程长，普通肺结核患者疗程至少在6 个月以上，部分肺结核患者疗程更是长达1.5 ～ 2 年，所需联合运用的抗结核药物种类多，因此，治疗过程中药物的不良反应发生率还是比较高的。
早期识别并避免不良反应的发生就显得尤为重要。
本篇文章就此总结了一些结核药物副作用方面的知识，以及应对措施，希望能够给您带来帮助。
1抗结核的药物副作用大吗？任何药物都有不良反应，抗结核的药物也是一样。
因为抗结核治疗一般至少是4种药物联合作用，而且疗程必须是6个月以上，所以长期多种药物联合应用会产生很多不良反应。
抗结核药物主要是通过肝脏肾脏代谢，所以一定要定期监测肝肾功能。
另外有些药物对白细胞、血小板会有一定的影响，所以在治疗过程中，每个月要定期检查血常规。
耐药的结核病患者服用的药物会有一些其它的副作用，比如卷曲霉素会引起甲状腺功能的异常；喹诺酮类的药物以及新上市的一些抗结核药物对心脏的功能也会有影响，主要表现为心电图的QTC间期延长（QTC间期延长表示心脏复极延迟,反应了心电异常,通常与心律失常敏感性增高等密切相关），所以在服用抗结核药物的时候，医生会提醒您定期进行心电图的检查。
医生在提醒您相关项目检查的时候，请您一定要遵医嘱，按时复查，这些项目都是非常关键的。
为有效避免不良反应，治疗肺结核应遵循以下原则：（1）首先，在治疗前需进行全面的肝功能、肾功能、血常规检查，医生会详细地询问患者的过敏史、既往用药史及是否吸烟、嗜酒等，以便对患者的情况进行综合评估，制订出合适的治疗方案和确定药物剂量，尽量降低不良反应的发生率。
（2）其次，医生会向患者告知在治疗过程中可能出现的各种不良反应。
不良反应多出现于治疗的头几个月，大多数情况下与所服用药物的剂量有关，所以患者一定要遵医嘱服药，服药后注意观察。
（3）最后，要定期复查肝功能、肾功能、血常规。
如果服药后出现不适应及时就医，把药物的不良反应造成的危害降到最低。
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副作用 胃肠道反应 肝损伤
皮肤损害 关节疼痛 白细胞减少 神经系统 视力下降
症状
处理方法
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、 一般不需停药,给予帮助消
腹泻、腹痛
化药物如健胃消食片
发生率 6%
轻度：恶心、食欲不振、呕吐、 轻度：一般不停药,加用联 5.5%
肝区不适（ALT<80U/L）
苯双酯降酶,一般2周
重度：引起肝细胞坏死、转氨 重度：应立即停抗结核药,
酶升高、黄疸指数升高,表现为 给予甘草酸二铵(甘利欣)、
恶心、呕吐、高热、黄疸、肝 菌栀黄等保肝药
大
皮肤红棕色、瘙痒、皮 疹
大多数不需停药,给予抗组 2.8% 胺药,不良反应症状会消失
关节酸疼、肿胀,严重时 影响日常生活（吡嗪酰胺）
可用乙胺丁醇替换吡嗪 酰胺
2.5%
主要在利福平，利福喷丁的化 用利血生治疗，肌内注射 1.8%
疗方案
促白细胞生长因子
指端麻木、疼痛、注意力不集 中、精神失常
眼睑瘙痒、流泪、畏光（乙胺 丁醇）
口服维生素B6 立即停药即可恢复
0.9% 0.4%
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• 肝毒性：转氨酶升高，食欲减退，腹胀，黄疸 • 其他：药热，皮疹等过敏反应，偶见粒细胞缺乏，血小
板减少，溶血性贫血
利福平（RFP）
• 机制：抑制细菌mRNA的合成 • 本药主要在肝脏内代谢，经胆和肠道排泄，可进入肝肠
循环，也可通过乳汁排泄 • 禁忌症：对利福霉类药物过敏者，严重肝功能不全者，
胆道梗阻者，3个月以内的孕妇，卟啉病患者
副作用
• 肝毒性：转氨酶升高，黄疸 • 关节痛： • 胃肠道反应：食欲不振，纳减，恶心呕吐 • 过敏反应：发热，皮疹，光敏感 • 偶见贫血，诱发溃疡发作，排尿困难
乙胺丁醇(EMB)
• 作用机制：渗入分枝杆菌体内，干扰RNA 抑制细菌的增值
• 禁忌症：孕妇
的合成，
副作用
• 球后视神经炎：视力模糊，神经炎，红绿色盲，视力减 退
副作用
• 消化道：畏食，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，胃痛， • 肝毒性：一过性氨基转氨酶升高，肝大，严重者伴黄疸。 • 变态反应大剂量用后易出现流感样症候群，表现为寒战，
发热，畏寒，呼吸困难，头晕，头痛，肌肉酸痛 • 其他： 作用机制：吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌 菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪 酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟酰 胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用， 妨碍结核杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造 成死亡。
抗结核药的副作用
LOREM IPSUM DOLOR
异烟肼（INH）
• 1952年异烟肼由罗氏公司首先在美国上市，商品名雷米 封。
• 作用机制：抑制结核菌菌壁分枝菌酸的合成使结核杆菌 丧失（耐酸染色，增殖力，疏水性）而死亡
• 与结核菌菌体辅酶结合干扰DNA和RNA的合成。
副作用
• 神经系统：周围神经炎，表现为头痛，头晕惊厥，精神 错乱（补充B6）