最新康复科医疗文书要求及质控标准(私人版)
康复科医疗文书书写要求
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复医疗文书要求及质控标准
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科医疗文书要求及质控标准私人版
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
三甲评审复审--康复相关的医疗文书书写要求和质控标准
康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。
二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2.功能障碍的内容、性质及程度。
3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。
五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。
2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。
康复科医疗文书书写要求内容
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科医疗文书要求及质控标准私人版
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
?2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。
?3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。
?4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
?5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
?7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制8•我科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
？9•康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理, 并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复相关医疗文书的质控标准
康复相关医疗文书的质控标准如下：一、目的：提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围：康复科室出院病历和在院病人架上病历（运行病历）。
三、质控程序：1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，由住院总主要完成环节质量控制：1）本科环节病历质量、核心制度落实、技术操作规范的执行，病历书写的内涵质量监控以及医疗流程的缺陷管理。
2）每月对科室的环节质量给予评价。
3）给科主任汇报环节质量控制情况以及建议，组织科室质量与安全管理小组每月开展质控活动一次。
4）在职能科室及临床科室提供交流平台。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按康复科出院病人数10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向医院质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点1、病历书写基本规范；2、体现医疗质量核心制度的内容；3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容。
柳州市人民医院康复科住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：评分标准评分说明各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分一般项目齐全、填写正确a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。
b．其他项目有缺或错写扣0.5分。
1）主要症状或体征简明，不超过20个字。
一般不用诊断名称。
病理确诊再入院除外。
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
C. 时间不准确扣0.5分。
评分标准评分说明1）起病时间与诱因。
（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。
（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。
（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
（1.0分）6）发病以来日常生活活动能力（ADL）描述。
康复医学科医疗文书书写质控标准,医学康复科病历(病例)书写质控标准——最新
5）必须由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
康复医学科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
康复病历文书质控标准
康复病历文书质控标准病案首页：基本项目填写、中西医诊断准确、病名规范、包含病理、内容填写完整、主次排列有序、药敏、血液检查、输血内容填写、麻醉方式、手术内容、有创操作等相关内容记录完整、病案三级质控。
以上记录项目总共合计10分。
（缺各级医师签名每处扣2分，其他缺项或错添每处扣0.5分）入院记录：包括年龄、姓名、性别等12项，主诉突出重点，简明扼要不超过20字。
现病史是指在本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写、并按中西医结合问诊要求问诊，记录目前情况，内容包括发病原因、发病情况、主要症状特点及发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗过程及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断的阳性或阴性资料。
既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物和食物过敏史。
个人史婚育史、月经史、家族史、职业史、社会史、心理史、。
中医情况检查应详细记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等项，闻、切得中医诊断情况。
体格检查按系统顺序进行书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般检查，皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。
专科检查中应注意有鉴别意义的体征。
辅助检查指入院前作的与本次疾病有关的主要检查及结果应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所检查，应当写明该机构名称。
神经系统检查、功能检查、既往手术瘢痕查体功能情况、病史小结书写、进一步检查或会诊、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断、首程记录、48小时高级医师查房记录。
以上记录项目总共合计20分。
（不规范扣1分，不简明扣1分，与诊断不符扣2分，与主诉不符扣5分，缺乏条理性扣3分，记录内容欠准确，不详细扣2分，有伴随症状未记录扣1分，若现病史不能体现出该疾病诊断或倒是该疾病诊断错误扣8分，遗漏中医或西医诊断扣2分，遗漏重要体征、相关阴性体征或重要检查结果扣2分，体征记录错误扣1分，专科检查应记录未记录扣2分，记录不详细扣1分，中医或西医诊断不规范扣2分，无医师签名扣2分，有修正或补充诊断扣2分，无签名及日期扣1分。
康复医疗文书要求及质控标准1
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
1
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
康复医学质控标准
（三）仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处 应绝缘良好，并定期检查，如发现损坏或连接松动， 应停止使用，及时检修。
（四）电源插座处不可放置易燃、易爆物品。 （五）高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗 椅等设备均应绝缘良好，仪器附近的暖气、水管应有木板
遮挡，治疗应在木床、木椅上进行。中频电疗仪不得与高 频电疗仪放在同一房间、使用同一电源线路。
第十九页，编辑于星期五：七点 三十三分。
（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患 者临时情况的处理；对新入院患者及时检查 填写病历，给予必要的医疗处置。 （4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及 时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。
第二十页，编辑于星期五：七点 三十三分。
2、交接班制度 （1）认真做好交接班工作，接班者未到
开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
第十五页，编辑于星期五：七点 三十三分。
2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规 范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评 定为依据，并开出规范的康复治疗处方。
第十六页，编辑于星期五：七点 三十三分。
3、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后 方可执行。 4、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内 完成首次各项康复治疗。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚， 并在护士值班记录上注明。
第十一页，编辑于星期五：七点 三十三分。
5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检 查新入院患者、疑难病例和危重患者，会同 各级医师、治疗师（士）、护师（士），对 患者的康复目标、治疗方案进行指导，根据 病情需要调整治疗计划和措施。
第十二页，编辑于星期五：七点 三十三分。
6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和 讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和 安排相应工作。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求康复医学科相关医疗文书书写要求如下:一、入院记录书写要求与格式(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
(三)现病史:应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括:1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(功能障碍的内容、性质及程度)。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、发病以来日常生活活动能力(ADL)描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
记录患者平素生活与工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果就是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
康复科医疗文书书写要求.docx
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科医疗文书书写要求
高以上医生或科主任查房1分4查房诊疗意见明确具体副高以上医生查房应有诊治分析尤其首次诊断未明应有鉴别分析处理方案2分a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时分违者扣1分b上级医师查房记录未标示或未签名各扣05分扣至15分止c副高以上查房无诊治分析扣1分不明确或太简单扣05分d上级医师签字如为他人冒签发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生查房记录或请示汇报记录超扣10分f疑难患者缺上级医生查房科室讨论记录超扣10分备注
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1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。
b体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分
c肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分
d专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分。
诊断
3
1）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）
2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）
3）有医师签名并注明日期。（1分）
e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1.0分
既往史
3
1）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
3）药物过敏史必问。
a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b．药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。
8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）
5）必须由执业医师书写。
a如书写内容与住院志有严重பைடு நூலகம்一致者扣2分
b非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
康复科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
评分标准
评分证明
病历
首页
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分
入院记录
一般项目
1
一般项目齐全、填写正确
a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。
b其他项目有缺或错写扣0.5分。
主诉
2
主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
1
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
a．如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。
体格检查
9
1）项目填写完整、正确（2分）
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
3）专科检查情况全面、正确、（4分）
a头颅四肢及神经系统检查如缺扣2分。
2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）
3)每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）
4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）
a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分
b上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
c副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。