康复医疗文书要求及质控标准

康复医疗文书要求及质控标准书写要求本要求适用于XXX康复科的医疗文书，包括门诊病历及处方、住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等。

同时，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等也纳入本要求管理。

要求康复医疗相关文书应客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

在书写过程中，应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

质控管理康复医师在为每一位患者提供康复医疗服务期间，均需进行相关医疗文书记录。

康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。

定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。

未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

评分标准：2.各项目填写完整、正确、规范。

评分证明：有一处不符合要求扣0.5分，XXX不填扣1分。

a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。

b.其他项目有缺或错写扣0.5分。

入院记录：1.起病时间与诱因。

（1分）a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的主要症状或体征简明，不超过20个字。

一般不用诊断名称。

病理确诊再入院除b.无近况描述扣0.5分外。

b.时间不准确扣0.5分。

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。

康复医学科管理制度 (制度、规范、岗位职责)

XX医院令狐采学康复医学科工作制度（拟）XX医院二〇一五年十二月目录一、医师管理规范3（一）医师医疗质量管理条例31、接诊制度32、医疗安全制度33.交班制度34、修订医嘱制度45、病情反馈制度46、参与治疗制度47、康复教育制度48、医疗组长排班制49、医师质量保证基本程序4（二）医师行风规范管理条例5二、康复科专业设备统一管理制度6（一）康复科专业设备的配置及使用6（二）康复科专业设备的日常维护和维修6（三）突发故障处理6三、康复科业务学习计划8（一）培训目的8（二）培训对象8（三）培训方式8（四）附件：业务培训学习课程表9四、康复医学科各级人员职责及管理制度10（一）康复医学科主任职责10（二）康复医学科主治医师职责10（三）康复医学科医师职责11（四）康复医学科主管技师职责11（五）康复医学科技师职责12（六）康复医学科各级人员工作制度12五、康复医学科工作室管理制度13（一）运动治疗室工作制度13（二）理疗室工作制度13（三）针灸室工作制度14（四）推拿室工作制度14六、康复医学科安全管理制度16七、康复治疗计划制定制度18附《康复治疗计划单》19八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序20（一）定期康复治疗标准与程序20（二）康复治疗无效中止康复程序21九、康复科医疗文书书写要求23附、康复科医疗文书书写质控标准24一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。

征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。

安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责。

2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。

康复医学科管理制度-(制度、规范、岗位职责)

哈密市中医院医院康复医学科工作制度市中医院二〇一九年六月目录一、医师管理规范 (3)（一）医师医疗质量管理条例 (3)1、接诊制度 (3)2、医疗安全制度 (3)3.交班制度 (3)4、修订医嘱制度 (4)5、病情反馈制度 (4)6、参与治疗制度 (4)7、康复教育制度 (4)8、医疗组长排班制 (4)9、医师质量保证基本程序 (4)（二）医师行风规范管理条例 (5)二、康复科专业设备统一管理制度 (6)（一）康复科专业设备的配置及使用 (6)（二）康复科专业设备的日常维护和维修 (6)（三）突发故障处理 (6)三、康复科业务学习计划 (7)（一）培训目的 (7)（二）培训对象 (7)（三）培训方式 (7)（四）附件：业务培训学习课程表 (8)四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (9)（一）康复医学科主任职责 (9)（二）康复医学科主治医师职责 (9)（三）康复医学科医师职责 (10)（四）康复医学科主管技师职责 (11)（五）康复医学科技师职责 (11)（六）康复医学科各级人员工作制度 (11)五、康复医学科工作室管理制度 (13)（一）运动治疗室工作制度 (13)（二）理疗室工作制度 (13)（三）针灸室工作制度 (14)（四）推拿室工作制度 (14)六、康复医学科安全管理制度 (16)七、康复治疗计划制定制度 (18)附《康复治疗计划单》 (19)八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (20)（一）定期康复治疗标准与程序 (20)（二）康复治疗无效中止康复程序 (21)九、康复科医疗文书书写要求 (23)附、康复科医疗文书书写质控标准 (24)一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。

征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。

康复科医疗文书书写要求演示教学

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

(完整)康复医学科管理制度 (制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟）XX医院二〇一五年十二月目录一、医师管理规范 (3)(一）医师医疗质量管理条例 (3)1、接诊制度 (3)2、医疗安全制度 (3)3.交班制度 (3)4、修订医嘱制度 (3)5、病情反馈制度 (3)6、参与治疗制度 (4)7、康复教育制度 (4)8、医疗组长排班制 (4)9、医师质量保证基本程序 (4)（二)医师行风规范管理条例 (4)二、康复科专业设备统一管理制度 (6)（一）康复科专业设备的配置及使用 (6)（二）康复科专业设备的日常维护和维修 (6)（三)突发故障处理 (6)三、康复科业务学习计划 (7)（一）培训目的 (7)（二）培训对象 (7)（三）培训方式 (7)（四)附件:业务培训学习课程表 (8)四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (9)（一）康复医学科主任职责 (9)（二）康复医学科主治医师职责 (9)（三)康复医学科医师职责 (10)（四)康复医学科主管技师职责 (10)（五）康复医学科技师职责 (10)(六)康复医学科各级人员工作制度 (11)五、康复医学科工作室管理制度 (12)(一）运动治疗室工作制度 (12)（二）理疗室工作制度 (12)（三）针灸室工作制度 (13)（四）推拿室工作制度 (13)六、康复医学科安全管理制度 (14)七、康复治疗计划制定制度 (16)附《康复治疗计划单》 (17)八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (18)(一)定期康复治疗标准与程序 (18)(二）康复治疗无效中止康复程序 (19)九、康复科医疗文书书写要求 (20)附、康复科医疗文书书写质控标准 (21)一、医师管理规范(一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。

征询治疗师意见,确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。

康复科医疗质量评价体系与考核标准

康复科医疗质量评价体系与考核标准康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价⽅法分值⼀、科室管理（50分）1.严格执⾏医疗卫⽣管理法律、法规和规章。

2.建⽴健全各项规章制度和岗位职责。

1.⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动。

2.所有在科室执业的医师、护⼠均已注册。

3.执业医师、护⼠⽆超范围执业。

4.⽆虚假、违法医疗⼴告。

5.卫技⼈员与床位⽐例符合医院规定的要求。

6.护⼠与床位⽐例符合医院规定的要求。

7.在⼀切医疗⾏为中⽆收受红包。

8.在⼀切医疗⾏为中⽆收受回扣。

1.科室制度有健全的规章制度和各级各类员⼯岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核⼼制度，内容包括：⾸诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病⼈抢救制度，处⽅制度，查对制度，转院制度，临床⽤⾎审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2.本岗位的⼯作⼈员熟知其⼯作职责与相关规章制度。

重点是《中华⼈民共和国执业医师法》、《中华⼈民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院⼯作制度》、《突发公共卫⽣事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华⼈民共和国护⼠管理办法》以及《抗菌药物临床应⽤指导原则》、《处⽅管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《⿇醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。

使⽤⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动的，当⽉质控考评为零。

有⼀名执业的医师或护⼠未注册的，当⽉质控考评为零。

发现⼀起执业医师或护⼠超范围执业的，当⽉质控考评为零。

发布虚假、违法医疗⼴告的，当⽉质控考评为零。

不符合⼈⼒资源部规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当⽉质控考评为零。

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。

核⼼制度缺失的不得分，少⼀条扣1分，扣完为⽌。

每⽉随即抽查医护⼈员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

3.医务⼈员严格遵守医疗卫⽣管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

康复科医疗质量评价体系与考核标准.docx

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

卫生管理法律、法规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的职责。

核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。

评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

三甲评审复审--康复相关的医疗文书书写要求和质控标准

康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。

二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

2.功能障碍的内容、性质及程度。

3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。

五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。

2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。

康复医学质量控制

3、临床治疗9分细则：能实施物理因子治疗（不少于四项），颈腰椎牵引，电针灸治疗，中药熏（蒸）治疗、推拿治疗等，掌握休克病人的抢救技术。评价方法：全部能完成得9分，操作不规范酌情扣分，每少开展1种治疗扣1分。 4、康复训练15分细则：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士等专业人员实施的康复专业技术服务。包括运动训练(PT)、作业训练(OT)、语言吞咽训练(ST)、认知和心理辅导、康复护理等技术操作规范。评价方法：运动训练4分，作业训练4分，语言吞咽训练 3分，认知和心理辅导2分，康复护理2分，技术不全面、操作不规范酌情扣分。
临床治疗9分
康复训练15分康复工程5分
四、服务能力（25分）
风险防控5分康复教育4分
质量技术指标10分
持续改进6分
五、继教与科研（10分）
培训与学分6分论文与科研4分
六、等级医院评审指标（10分）
具体细则如下《四川省综合医院康复医学科
质量控制标准》
4、康复训练室9分细则：有独立的康复训练室，三级医院不少于150平米，二级医院不少于60平米。运动治疗至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，训练床（含网架）、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等，作业训练配有磨砂板、插板/插件、螺栓、训练用球类，日常生活训练用品。认知功能训练用具、拼板机木、橡皮泥、木工、金工等基本用具。言语、吞咽、认知训练至少配备言语训练设备、吞咽训练设备、认知训练设备、非言语交流训练设备等。三级医院配有生物反馈训练设备、划船器、治疗床及悬挂设备、手指训练设备。设备完好率达95%。评价方法：无独立训练室的扣6分，面积不达标的扣3分，训练治疗用品设备每缺1种扣0.3分，设备完好率95%-85% （含85%）扣2分、低于控制标准

康复科质控细则

康复医学科关键环节督导评价细则科室：得分：
项目
标准要求
评分细则
扣分及扣分原因
科室管理
10分
1、科主任熟悉科室运行情况和质量安全指标及达标情况
2、科室质控小组成员职责履行到位。
3、科室质量缺陷持续改进有成效。
1、询问科室负责人，（年度目标责任书）一项指标不清楚扣1分
2、科室质控人员1人未履行相应职责扣1分，职责履行不到位扣0.5分
5、医疗废物处置不规范1处扣1分。
医疗安全
20分
1、医患沟通与告知制度落实到位。
2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估制度落实到位。
3、严格执行高风险诊疗技术安全核查制度。
4、科室无投诉和纠纷。出现投诉或纠纷积极协调消除。
5、科内的投诉与纠纷有记录和科内讨论，有整改措施并实施整改。
6、医务科安排的讨论按要求进行并有记录。
院感管理
10分
1、消毒隔离和无菌操作符合规范。
2、手卫生符合规定。
3、严格落实多重耐药菌管理制度。
4、及时上报院感和传染病例
5、医疗废物收集处理符合规定。
1、消毒隔离和无菌操作1处不规范扣1分
2、手卫生规范一例不符合扣1分
3、多重耐药菌管理制度一处未落实扣1分
4、院感和传染病1例未上报扣1分，不及时不规范1例扣0.5分
1知情告知制度未落实1处扣1分未沟通到位每例次扣05分2危重病人病情评估手术麻醉风险评估未落实每例次扣1分评估不准确或评估后无应对措施每例次扣05分3安全核查制度未落实每例次扣1分不符合流程规范每1处扣05分4科室投诉每次扣05分有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣2分不积极协调导致事态扩大每例次扣2分5科内投诉纠纷无分析讨论记录每例次扣2分无整改措施扣1分6医院要求进行讨论的事例无讨论记录每例次扣1分6医务科安排的讨论按要求进行并有记录

康复医学科医疗文书书写质控标准,医学康复科病历(病例)书写质控标准——最新

4）首次病程记录患者入院8h内完成。（1分）
5）必须由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写，此项不得分，扣5分
c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）
5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）
6）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）
a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。
a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
康复医学科医疗文书书写质控标准
项目
标准分

康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复医学科管理制度 (制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟）XX医院二〇一五年十二月目录一、医师管理规范2（一）医师医疗质量管理条例21、接诊制度22、医疗安全制度23.交班制度24、修订医嘱制度35、病情反馈制度36、参与治疗制度37、康复教育制度38、医疗组长排班制39、医师质量保证基本程序3（二）医师行风规范管理条例4二、康复科专业设备统一管理制度5（一）康复科专业设备的配置及使用5（二）康复科专业设备的日常维护和维修5（三)突发故障处理6三、康复科业务学习计划6（一）培训目的6（二）培训对象6（三）培训方式6（四）附件：业务培训学习课程表6四、康复医学科各级人员职责及管理制度8（一）康复医学科主任职责8（二）康复医学科主治医师职责8（三)康复医学科医师职责9(四)康复医学科主管技师职责9(五）康复医学科技师职责10（六)康复医学科各级人员工作制度10五、康复医学科工作室管理制度11(一)运动治疗室工作制度11（二）理疗室工作制度11（三）针灸室工作制度12（四）推拿室工作制度12六、康复医学科安全管理制度13七、康复治疗计划制定制度14附《康复治疗计划单》14八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序15（一)定期康复治疗标准与程序15（二）康复治疗无效中止康复程序17九、康复科医疗文书书写要求17附、康复科医疗文书书写质控标准18一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者.征询治疗师意见，确定治疗方案(包括康复护理目标、方案)、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字.安排患者每日治疗时间，并告之注意事项；亚专业住院医师不在病房是由值班医生负责.2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及社保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、特殊治疗知情同意书（骨干节伤病患者知情同意书、瘫痪患者知情同意书等）；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等感觉运动障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故发生。

康复医学科医疗文书书写规范

康复医学科医疗文书书写规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。

2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容4.1总则体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。

检查中请单与报雪单。

相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。

与意见评价表等。

413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。

4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。

资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,421入院病历书写4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。

暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征42.16轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7421.72断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。

功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导后的医执行情况。

康复文书管理制度

康复文书管理制度一、总则为规范康复文书管理工作，保障患者权益，提升医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内的所有康复科室及相关工作人员。

三、康复文书管理的原则1. 法律依据原则康复文书管理应严格按照相关法律法规规定，做到合法合规。

2. 保密原则康复文书涉及患者隐私，应严格保密，遵循医疗保密法规，不得私自泄露患者信息。

3. 规范原则康复文书的书写、存档、归档应当规范有序，杜绝错漏、遗漏现象。

4. 完整原则康复文书应当全面、完整记录患者的康复情况，包括诊断、治疗方案、康复训练、康复效果等内容。

5. 及时原则康复文书应当及时书写，确保记录的及时性，便于医护人员了解患者的康复情况。

6. 核实原则康复文书应当经过相关医护人员核实确认，确保信息的准确性和真实性。

7. 权责分明原则明确各类康复文书的书写、审核、归档等责任人员，保障工作的有序进行。

8. 存档管理原则康复文书的存档应当按照规定期限进行，便于随时查阅。

四、康复文书的种类1. 康复病历：记录患者的康复全过程，包括康复训练计划、效果评估等。

2. 康复评估报告：记录患者的康复训练效果、康复需求等信息。

3. 康复训练记录：记录患者的康复训练项目、训练时间、训练效果等情况。

4. 康复出院总结：记录患者出院前的康复情况总结，包括出院建议、康复指导等。

五、康复文书管理流程1. 书写流程医护人员应当按照规定格式书写康复文书，并填写患者的相关信息，确保信息的准确性。

2. 审核流程康复文书的书写完成后，应当由相关主治医师或主管护士进行审核确认，确保信息的真实性和准确性。

3. 归档流程审核通过的康复文书应当按照规定流程进行归档管理，确保文书的安全性和完整性。

4. 查阅流程医护人员或患者家属需要查阅康复文书时，应当按照规定程序进行，确保信息的安全和保密。

六、康复文书管理的责任人员1. 康复科主任：全面负责康复文书的管理工作，制定相关管理制度和规范，确保文书管理的规范性和有效性。

康复医学科医疗文书书写规范

康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全;2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平;康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单;检查中请单与报雪单;相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度;与意见评价表等;413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录;在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色;在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目如PT、OT、ST 等进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录;定期组织医疗文书书写培训及考核;由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统;折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写要求入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等;过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173;功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导既往所疾日前仍有影响的应列与诊所再入院患者病历再入院患者是指同一疾病再次入院的患者;再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况;再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同;423病程记录病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等.1首次称程记染转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;4、12病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,医患沟通记录.121C2沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/;1q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指、/,6会诊记录有具备资质主治医师的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5412、3、C2民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称;治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示;具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整治疗时间,频度,次数,医师签名、日期康复医学科门诊病历书写要求4,/,2C1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实初诊病历书写一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址主诉:主要症状及时间现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格;好等检查先作一殷检查,再作局部检查重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期;43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称康复医疗法名称,用全称或统一代号治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示治疗时间,度,次数医师签名就诊日期434复诊病历复诊日期,写明年,月,日;4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗康短乎病历书写要求内容包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表具体见康复医学科常用表单清单对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统4/2-43复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康复训练目标;患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少42·2C3患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方案每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等;。

康复医学科管理制度-(制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟）XX医院二〇一五年十二月目录一、医师管理规范 (3)（一）医师医疗质量管理条例 (3)1、接诊制度 (3)2、医疗安全制度 (3)3.交班制度 (3)4、修订医嘱制度 (3)5、病情反馈制度 (4)6、参与治疗制度 (4)7、康复教育制度 (4)8、医疗组长排班制 (4)9、医师质量保证基本程序 (4)（二）医师行风规范管理条例 (4)二、康复科专业设备统一管理制度 (6)（一）康复科专业设备的配置及使用 (6)（二）康复科专业设备的日常维护和维修 (6)（三）突发故障处理 (6)三、康复科业务学习计划 (7)（一）培训目的 (7)（二）培训对象 (7)（三）培训方式 (7)（四）附件：业务培训学习课程表 (8)四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (9)（一）康复医学科主任职责 (9)（二）康复医学科主治医师职责 (9)（三）康复医学科医师职责 (10)（四）康复医学科主管技师职责 (10)（五）康复医学科技师职责 (10)（六）康复医学科各级人员工作制度 (11)五、康复医学科工作室管理制度 (12)（一）运动治疗室工作制度 (12)（二）理疗室工作制度 (12)（三）针灸室工作制度 (13)（四）推拿室工作制度 (13)六、康复医学科安全管理制度 (14)七、康复治疗计划制定制度 (16)附《康复治疗计划单》 (17)八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (18)（一）定期康复治疗标准与程序 (18)（二）康复治疗无效中止康复程序 (19)九、康复科医疗文书书写要求 (21)附、康复科医疗文书书写质控标准 (21)一、医师管理规范（一）医师医疗质量管理条例1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方和治疗单，并介绍患者到相关治疗室治疗。

各亚专业医师负责接待本亚专业住院患者。

征询治疗师意见，确定治疗方案（包括康复护理目标、方案）、开医嘱、送交治疗单和安排患者到相关治疗室治疗并请治疗室在医嘱单上签字。