创伤性休克护理查房

2019/8/18
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 I
意识障碍：与应用镇静药物有关
患者清醒可配合治疗 1 术后24小时内尽快停用镇静药物
2 心里安慰
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患者神志清，可配合治疗
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 I
O
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清理呼吸道无效：与应用镇静药物有关
可以自行咳嗽
心理状态： √镇静
对所患疾病：√部分了解
费用支付情况：√公费（含医保）
宗教信仰：√否认
其他：-- 2019/8/18
四、护理体检 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P168次/分,BP101/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，
D=3mm,对光反射灵敏 神志：√模糊，烦躁 皮肤黏膜：苍白 牙龈：√正常 牙：正常 各种导管情况：留置尿管 辅助检查：心电图示：正常 CT检查：软组织损伤、皮下积气 专科情况：青年男性,发育正常,营养良好种志模糊呼吸急促自主体位面容表情烦躁检查不能合
2019/8/18
休克的护理方法
• 1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。尽量不要搬动患者。 • 2.呼吸支持 彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气道。为防
止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度达到40-50%，流量4-6L/MIN，严 重呼吸困难、呼吸衰竭者，立即行气管内插管或用人工呼吸机辅助呼吸。同时给予监护。 • 3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。 • 创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢 或颈部静脉；胸部以上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏效果。 • 严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。 扩容做到早、快，输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期输液速度可达2000ML/H3000ML/H,以维持有效循环。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。 • 4.备血 在静脉穿刺成功的同时，留取血标本、查血型、配血及必要的血液检验，为输血及手术做好准备。 • 5.严密观察病情变化 • （1)生命特征的观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15-30min测一次，必要时随时测量，并做 好记录，监护仪实行动态监测。 • （2）要随时观察患者的意识表情、皮肤和粘膜及四周循环灌流情况。发现异常立即报告医生实施急救处理， 头部外伤者应监测瞳孔和意识的变化。
作全身皮肤粘膜未黄染皮疹及出血点表潜巴结木触肿大颅五官无畸形。两侧瞳孔等大等圆, 直径3rmn对光反射迟钝颈部见约25cm肤裂伤,血管、肌肉颌下腺受损甲状腺外露加压包 扎 ,颈托固定左上臂见约4cm皮肤裂口,左腕部见约3cm裂口.左内踝见约5cm皮肤裂口 告知内容： √住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对症宣教√ 责任医生 √护士
探查清创缝合术及左上肢清创+肱二 头肌缝合术
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术后处理
• 术后给予常规补液、抗炎及对症治疗，接镇痛泵持续镇痛，接 盐酸瑞芬太尼泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黄色清亮尿液， 记录24小时出入量，加强心理护理。
• 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 110次/分，血氧饱和 度：100%， BP 127/69mmhg,术后无休克
克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。 • 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 • 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 • 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。 • 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。
• 术后患者生命体征较平稳于218-9-19 11:30转骨二科继续治疗
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病人入院护理评估单 徐俊平
• 科别 重症医学科
床号 10 入院时间2018-9-15 19：03 住院号446307
• 一、一般资料：
• 姓名魏登月性别 男 年龄33 职业 公务员 民族 回族 婚姻 已婚
• 文化程度：博士
1、尽早停呼吸机拔除气管插管，停用镇静 药物
2、氧气吸入2~4L/分 3、建立静脉通路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应4、密切观察病情变化，注 意呼吸、血氧饱和度的变化5、保持环境安 静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休 息6、备齐抢救药品与器材，随时准备急救
患者在我科血氧饱和度在95%以上
碍。
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遇到这样的患者我们应该怎么做 袁丽伟
• 一、自杀是一种由于自身有意识的动作或行为造成的死亡，自杀已成为我国重要的公 共卫生社会问题。随着肿瘤发病率的增高，肿瘤病人成为自杀的高危人群，分析肿瘤
病人的自杀原因，采取积极预防措施，最大限度阻止肿瘤病人自杀行为的发生。
• 入院方式：平车
资料来源：√病人 √亲属
• 入院医疗诊断：1.多发切割伤 2.失血性休克 3.精神分裂症?
• 既往史：否认
家族史：√否认
烟、酒嗜好：√否认
过敏史：√否认
• 二、生活状况及自理程度
• 饮食型态：下降
• 睡眠型态：较差
• 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。小便，留置尿管
• 自理形态：异常，包括进食、活动、洗漱、入厕、耐力。 三、心理与社会
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术前护理问题与措施 徐长坤
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征及 严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等 2
严密监测生命体征，持续心电监护吸氧 注意保暖 3准确记录出入量 4遵医嘱及时快速输液，开 放多条静脉通路，用以输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP101/61mmhg入手术室手术
• 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
• 5.心电监测 心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过 速
临床特点 “5P”征
• 皮肤苍白(pallor) • 冷汗(perspiration) • 神志淡漠(prostation) • 脉搏细弱(pulselessness) • 呼吸急促(pulmonary deficiency)
创伤性休克的临床表现
• 1.精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。 • 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。
随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。 • 2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 • 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）后期青紫（因缺血淤青）。 • 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 • 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休
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入院后处理
• 辅助检查 • 9-18 • CT检查：软组织损伤、皮下积气,
骨质未见明显异常 • 化验结果： • 血常规：血红蛋白112g/L
，
立即予：
扩容，两路静脉快速补液，
吸氧，留置尿管
备血、备皮等各项术前准备。
9-15-19：40 9-17-17:00 在气管插管全麻下行颈部及肢体刀割伤
据美国马利兰州急诊研究所的经验：
伤后最初60min 是决定伤员生死的关键时 间， 现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤 员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和
抢救生命工作。 休克的分类：王延刚
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• 1、低血容量性休克（创伤、失 血） 最常见
• 2、感染性休克 最常见
• 3、心源性休克 • 4、神经性休克 • 5、过敏性休克。
伤口大量流血,伴意识不清,烦躁不安,现场有光盘,无刀具,无恶心呕吐,无心慌、 胸闷、呼吸困难及腹痛,无大小便失禁,家人简单包扎止血处理,急呼120接诊来 院,急诊医师给予加压包扎止血,行颈部CT检查,以“颈部切割伤”收入院。本 次发病以前,神志清精神可,睡眠饮食及大小便均正常。 • 2018-9-15 19：03收住入院 • 神志模糊，烦躁，失血貌，T36.7，P 168次/分,BP 101/61mmHg，R 38次/ 分，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对光反射迟钝。 • 颈部见约25cm肤裂伤,血管、肌肉颌下腺受损甲状腺外露加压包扎 ,颈托固定， 左上臂见约4cm皮肤裂口,左腕部见约3cm裂口.左内踝见约5cm皮肤裂口。
九月份护 理 查 房
自杀患者的急救与护理
2019/8/18
重症医学科
主要内容
1 病情介绍 夏福芮 2 护理评估、护理体检 徐俊平 3 护理问题及措施 徐长坤 4 休克 王延刚 5 遇到这样的患者我们应该怎么做 袁
丽伟
2019/8/18
病 情 介 绍 夏福芮
10床，魏登月，男，33岁，住院号 446307 • 主诉:家人发现患者被利器割伤半小时。 • 现病史:患者家属于半小时前发现患者本人用利器将颈部、左上肢、左踝割伤,
无感染出血
1 观察活动性出血的症状和体征 2 心电监护，严密观察生命体征
3遵医嘱给予止血药物 4一旦发生大出血，做好紧急手术准
备
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无感染出血
术后护理问题目标措施评价
P5 目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ I
仍有自残行为的可能
无自残行为发生
1 加强看护，必要时进行约束同时 告知家属约束的重要性取得同意与
信任 2 加强沟通与心理护理
与患者疼痛、食欲不佳有关
目标
食欲增加，体重稳定，
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2019/8/18
1 评估病人全身情况，营养状况， 感受程度