临床输血申请单

临床输血申请单 Revised by Hanlin on 10 January 2021

临床输血申请单

NO:

姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______

科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______

输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他

定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊

预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血

预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升

3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________

按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准已报批准时间：________年___月___日___时___分

输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省

受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性

血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/L

ALT：____________U/LHbsAg:____________

Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST：

注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。

囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________

申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：

1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。

采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分

2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：_______________交接人签名：_______________

时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分

3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________项）。

填写人签名：_______________填写时间：________年___月___日___时___分