1.1新版临床输血申请单(2017修订版2)
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
临床输血申请单
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，
输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。
接收标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。
“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。
5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。
若在“其他检验结果：
[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。
7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。
【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】。
临床输血申请单
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
临床输血申请单
XX（医院名称）
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：年龄：性别：
住院号（门）：科别：病区：床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：（有/无）孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT： U/L HBsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
梅毒：
主治医师签字：
上级医师签字：
科室主任签字：
申请日期：上/下午时
医务科盖章：
备注：1.请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
2.输血量<800ml需主治医师和上级医师签字，输血量800ml-1600ml需上级医师和科
室主任签字，输血量>1600ml需医务科盖章。
临床输血申请单
XXX医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。
输血史：1.有□ 2.无□。
生育史:孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；血小板计数：﹡109/L 。
HbsAg：；ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分交叉配血报告配血方法：交叉配血结果：供血者与受血者交叉配血主次侧皆凝集溶血配血合格。
检验者：复核者：报告时间：年月日时分。
临床输血申请单
黔西县中心医院医务科
黔西县中心医院
临床输血申请单
NO：
预定输血日期：年月日；预定输血成分：预定输血量：
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科室：床号：
临床诊断：输血目的：输血史：有/无孕产
输血属性：平诊择期手术急诊受血者属地
受血前检验记录：
ABO血型：型Rh（D）：性；Hb：g/L；HCT %；血小板：ALT U/L；HbsAg：性；Anti—HCV：性；Anti—HIV1/2：性；梅毒：
申请医师签字并盖章申请日期：年月日上级医师审核签字并盖章审核日期：年月日注：以上各项请临床医师务必认真填写完整，并在输血日前送输血科（血库）。
取血单将此条贴于配血管上今收到编号“NO：临床输血申病房床号
请单”和对应配血管一支，请按预定输血时姓名病案号间，凭此单前来领取“交叉配血单”和所需抽血者签名
血液。
NO：
将此条贴于配血管上
病房床号
姓名病案号
抽血者签名
NO：
接收人：时间：。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。
以下由输血科医师填写，并归档保存。
库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。
(新版)临床输血申请单
人民医院（一）临床输血申请单NO:预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________临床诊断: _______________输血史: 1.有囗2.无囗生育史：孕_______ 产_______输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ALT：____________U/L HbsAg: ____________Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。
囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（主治以上）医师签名: ____________上级医师审核签名：____________科主任核准签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Hb：g/L
Hct：
※输血目的：
Plt：×109/L
※申请输血成分及数量：
1.
其他检验结果：□血标本已采集结果暂未出
2.
※HBsAg：※Anti-HIV1/2：
3.
※Anti-HCV：※TP：
※输血治疗同意书：□已签/□未签
Anti-HBs：HBeAg：
Anti-Hbe：Anti-HBc：
※申请签字：
（主治医生以上、急诊抢救除外）
ALT：U/L
※上级医师审核：
（副主任医师、治疗组长以上）
以下申请血浆时填写
※(800~1600ml)科主任核准签字：
（科室行政主任）
PT（参考值11.0~15.0）秒
申请用血1600ml以上请开审批单报医务科审批
APTT（参考值28.0~43.5）秒
※申请时间：年月日时分
黄山市人民医院
临床输血申请单
※申请类型：※预定输血时间：年月日时分※病案号：
※受血者姓名:
※受血者检验记录；
※性别：年龄：
检验日期：年月日
※科室：床号：
ABO血型：□A□B□O□AB
※□住院/□门诊孕/产
RhD血型：□阳性□阴性
※输血史：□有/□无输血反应史：□有/□无
血常规：□近期已采样，本次不采样
FIB（参考值2.00~4.00）g/L
备注：主治医生打印出申请单后，须再次手签名。
请相关人员认真准确填写，于输血前交输血科