心脏病人非心脏手术围术期评估与处理

> 3 flights NYHA Class II 2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
谁的意见重要？ 谁的意见重要？ 心内科医生 专科意见 麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质 评估内容： 评估内容： 心功能状态如何？ 心功能状态如何？ 是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？ 是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？ 与手术麻醉相关的风险如何？ 与手术麻醉相关的风险如何？
病史采集 以往心脏病史：心绞痛，心梗， 以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等 用药情况： 用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验 评估心功能：依据日常活动 爬楼梯试验
I组：尼氟地平降压，不延迟手术 组 尼氟地平降压， II组：口服药物降压，延迟手术 组 口服药物降压， 围术期心脏事件发生率无差异 远期如何？ 远期如何？
目前的专家意见 围术期口服药物治疗， 围术期口服药物治疗，不间断 降压药物用至术日晨 β 受体阻滞剂的应用 预防术中低血压的发生 术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同） 术日晨停用 （避免与麻醉药的协同） 术中低血压对心脏的危害甚于高血压
体温的维持与监测
术中低温普遍， 术中低温普遍，保温意识不够 低温的影响因素
室温： 室温：24-26 0C 手术种类： 手术种类：胸腹腔手术 输液和冲洗液 患者本身因素： 患者本身因素：老年及小儿 麻醉方法：全麻—体温调节抑制 体温调节抑制—体温随外界环境改变 麻醉方法：全麻 体温调节抑制 体温随外界环境改变
β 受体阻滞剂 唯一可预防围术期心血管事件发生的药物 最常用药物： 最常用药物：倍他洛克 （6.25mg, bid) 3-4天可达血药稳态浓度 天可达血药稳态浓度 心率控制水平--- <60-65bpm(最佳水平） 心率控制水平 最佳水平） 最佳水平 一般<70 bpm 一般 Ca2+拮抗剂 只有地尔硫卓有一定作用 待大样本研究证实
Neurosurgery 2006;58:1066 –73.
严格控制血糖是否更有益？ 严格控制血糖是否更有益？
美国内分泌协会：血糖 美国内分泌协会：血糖<10 mmol/L 美国麻醉协会： 血糖<11.1 mmol/L 美国麻醉协会： 血糖
麻醉药物和麻醉方法的选择
合并症和手术是影响转归的决定性因素 吸入麻醉药---均抑制收缩力 均抑制收缩力、 吸入麻醉药 均抑制收缩力、降低血压
风险相对小
严重狭窄—常规药物治疗可改善心功能 严重狭窄 常规药物治疗可改善心功能 控制心率----至关重要 控制心率 至关重要 LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间）2 舒张期时间） 舒张期时间
瓣膜关闭不全
风险小
HR稍快，利尿剂和扩血管药降压 稍快， 稍快 围术期抗生素预防细菌性心内膜炎 注意：MVR---EF应大于正常值 注意： 应大于正常值 <正常 心功能降低 正常----心功能降低 正常
高风险因素 缺血性心脏病史 心衰史 心脑血管病史 糖尿病 肾功能不全 低风险因素 年龄>70岁 年龄 岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 异常（ 肥厚， 异常 肥厚 未控制的高血压
手术危险因素
低风险：表面，腹腔镜， 低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术 中风险：普外科，胸外科， 中风险：普外科，胸外科，前列腺 高风险：神经外科， 高风险：神经外科，大血管手术
需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险ห้องสมุดไป่ตู้
麻醉医生与外科医生的争议 -----即刻静脉药物降压与口服药物降压 即刻静脉药物降压与口服药物降压
Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179–83.
冠心病
高龄是独立危险因素（心肌结构，冠脉） 高龄是独立危险因素（心肌结构，冠脉） 绝经前女性，发病率低---雌激素原因 绝经前女性，发病率低 雌激素原因 后女性，发病率升高，合并DM，心脏事件 后女性，发病率升高，合并 ， 已发生心梗 内科治疗 <7天，急性心梗 天 <30天，近期心梗 天 >6周，风险变小，可考虑中小手术 周 风险变小， CABG 可视为正常人 PCI
瓣膜置换术后
生物瓣：不需终身抗凝， 生物瓣：不需终身抗凝，寿命短 机械瓣：需要终身抗凝， 机械瓣：需要终身抗凝，寿命长
抗凝药物---华法令 抗凝药物 华法令
机制：拮抗 机制：拮抗VitK---II,VII,IX,X合成减少 合成减少 药理特点：作用半衰期4-6天 药理特点：作用半衰期4-6天 术前处理：替代治疗 低分子肝素 术前处理：替代治疗---低分子肝素 用法： 用法：4000u，bid, sp. ， 手术前日qd, 术后 恢复使用 术后6h恢复使用 手术前日 补充治疗： 补充治疗：VitK1 30-40mg qd FFP 5-6 ml/kg
高血压
1/3患者得到正规降压治疗 患者得到正规降压治疗 高血压是诱发CAD的重要因素（术中波动 心肌缺血） 的重要因素（ 高血压是诱发 的重要因素 术中波动—心肌缺血 术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾） 术前评估：血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）
无脏器损害， 无脏器损害，SBP<180mmHg 不延迟手术 DBP<110mmHg SBP>180mmHg 不论是否有脏器损害， 不论是否有脏器损害，需延迟手术 DBP>110mmHg
原因：低温 组织利用氧障碍 原因：低温---组织利用氧障碍 寒战—耗氧增加 寒战 耗氧增加 血液粘滞度增加 低温重在预防与监测 （B级） 级
围术期血糖控制 DM是心脏事件发生的独立危险因素 是心脏事件发生的独立危险因素 年来， 项临床研究 项临床研究（ 近5年来，13项临床研究（8CABG，5ICU） 年来 ， ）
PCI的相关问题 的相关问题
病例： 病例： 男性患者， 岁 前列腺增生拟行TURP术，有 男性患者，81岁，前列腺增生拟行 术 冠心病史10余年 余年， 周前行裸金属支架植入术 周前行裸金属支架植入术， 冠心病史 余年，3周前行裸金属支架植入术， 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。 试问？ 试问？围术期处理原则
裸金属支架 钛合金
4-6周内皮化 周内皮化 双重抗血小板药物---噻氯吡啶 噻氯吡啶、 双重抗血小板药物 噻氯吡啶、阿司匹林 至少6周内不能停噻氯吡啶 周内不能停噻氯吡啶） （至少 周内不能停噻氯吡啶） 术前一周停噻氯吡啶， 术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司匹林 术后尽早恢复使用噻氯吡啶
药物洗脱支架----远期疗效好， 药物洗脱支架 远期疗效好，再狭窄率降低 远期疗效好
建议 过早停用---血栓形成 过早停用 血栓形成 再狭窄---MI 再狭窄 双重抗血小板药物---时间要充足 双重抗血小板药物 时间要充足 术前停用噻氯吡啶，阿司匹林继续服用 术前停用噻氯吡啶， 术后尽早恢复使用噻氯吡啶 围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可取
围术期防治措施—药物治疗 围术期防治措施 药物治疗
多支狭窄，未发生心梗， 多支狭窄，未发生心梗，症状稳定 可行中小手术 高风险手术---先行 先行CABG或PCI 高风险手术 先行 或 急性心梗区域的冠脉血管 严重狭窄---侧枝循环建立 侧枝循环建立---少发生 严重狭窄 侧枝循环建立 少发生 中度狭窄---斑块易脱落 中度狭窄 斑块易脱落 较多发生 侧枝循环未建立
体检 心肺听诊， 心肺听诊，放射学检查 慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（ 慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合 并颈静脉怒张） 并颈静脉怒张） 狭窄：高风险（尤其是AVS) 瓣膜疾病 狭窄：高风险（尤其是AVS) 关闭不全：低风险（ 关闭不全：低风险（主要是防治细 菌性心内膜炎） 菌性心内膜炎）
心脏病人非心脏手术 围术期评估与处理
刘红亮
多个协会联合制定 AHA, ASA，ASE，ASVS ， ， 基于询证医学， 基于询证医学，对02年版修订 年版修订 必要性 >65岁人口增加 （在20年内增加 年内增加30%） 岁人口增加 年内增加 ）
手术患者的主体构成 心血管疾病的主体构成
术前评估的一般情况
TEE
应用广泛， 应用广泛，主要针对心脏手术 对于心脏病人（高风险因素），推荐使用TEE ），推荐使用 对于心脏病人（高风险因素），推荐使用 (C级） 级 TEE: 可直接观察心室壁活动，结合 可直接观察心室壁活动，结合ECG -----诊断心肌缺血的敏感性提高 诊断心肌缺血的敏感性提高 心室壁活动异常与心肌缺血的关系？ 心室壁活动异常与心肌缺血的关系？ 不推荐常规使用，性价比问题？ 不推荐常规使用，性价比问题？
瓣膜疾病
主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病
有症状：头晕，心绞痛，左心衰 有症状：头晕，心绞痛， 择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换， 择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换， 不置换，死亡率10% 不置换，死亡率 无症状---对心功能全面评估 无症状 对心功能全面评估 主要顾虑： 主要顾虑：急性心梗的发生
二尖瓣狭窄
心脏病人行非心脏手术 中心体温应>35 0C 中心体温应 < 35 0C---术后心肌缺血发生率 术后心肌缺血发生率
Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology，1993;78:468 –76
预防性应用硝酸甘油