关于建立补充医疗保险制度的实施意见

关于建立补充医疗保险制度的实施意见
为加快构建多层次的医疗保障体系，进一步提高广大参保人员的医疗保障水平，根据《社会保险法》、《“健康中国2030”规划纲要》和《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）等有关法律法规规定，结合我市实际，现就建立补充医疗保险制度，提出以下实施意见：
一、指导思想
深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实全国卫生与健康大会关于“把人民健康放在优先发展的战略地位”的总体部署，通过创新实施具有青岛特色的补充医疗保险制度，形成基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险相互衔接、互为补充的多层次保障体系，进一步提升全市参保人员的医疗保障水平，为加快建设宜居幸福的现代化国际城市、率先全面建成较高水平的小康社会奠定坚实基础。

二、基本原则
——统筹兼顾，优化配置。

调整医保基金支出结构，统筹发挥大病医疗救助资金、公务员医疗补助资金、企业补充医疗保险资金、职工医保个人账户资金、医保结余基金等资金的保障绩效，探讨发挥职工互助保障计划、老年意外伤害保险、学龄前儿童意外伤害保险等
的综合保障功能。

——有效衔接，互为补充。

补充医疗保险与社会基本医疗保险紧密结合、有效衔接，解决基本医疗保险中的制度障碍，缓解参保人因罹患重大疾病、使用高值药材等产生的过重负担。

同时，发挥商业医疗保险的重要作用，使其与社会医疗保险互为补充。

——量入为出，动态调整。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，依托基本医疗保险拓展保障内涵，对临床必需、效果明显、个人负担较重的药品及服务项目、服务设施等进行重点保障，合理确定基金筹集标准、支付范围与支付水平。

——社保引导，商保参与。

设计多样化、灵活性的补充医保产品，满足单位与个人多层次的保障需求。

对适宜全民参加的补充保险，应以社会保险为主导；对自愿参加的补充保险，应以商业保险为主导，社会保障部门对单位和个人参保予以支持。

——拓展保障，提高绩效。

发挥补充医疗保险基金的补充作用，针对不同人群的多样化需求，积极开展慢性病管理，实施精准保障，提升保障水平。

根据保障能力和医疗水平的提高，逐步完善和拓展保障内容。

三、补充医疗保险制度主要内容
（一）建立全民补充医疗保险
1.参保范围
凡按照《青岛市社会医疗保险办法》的规定，参加青岛市社会医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险，并按规定缴纳相关费用。

未参加社会医疗保险或中断医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。

除规定情形外，初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设立补充医疗保险待遇等待期。

2.基金筹集
（1）按照《青岛市社会医疗保险办法》第十九条确定的财政投入资金，转化为固定的补充医疗保险配套资金，数额不再增加，仍由市、区（市）两级财政按1∶1比例分担。

（2）社会医疗保险参保人暂按照每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费。

其中，参保职工（含退休人员）从增加的个人账户额度中划转；城乡居民从个人缴纳的社会医疗保险费中划转。

（3）将城镇职工医保个人账户资金历年和当年保值增值收入纳入补充医疗保险基金。

（4）从社会医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元，作为补充医保的专项储备金。

全民补充医疗保险基金接受社会捐助和各种形式的赞助。

基金的筹集标准和渠道，由人力资源社会保障部门会同财政部门根据使用情况适时调整。

3.待遇保障
（1）制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》，将基本医疗保险保障范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料，以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等，在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。

（2）参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。

（3）参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，个人负担超过5万元以上的部分，由补充医疗保险基金报销70%。

抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标
准。

一个年度内最高支付20万元。

（4）制定补充医疗保险目录管理办法。

对补充医保项目目录实行常态化增减调整。

根据基金收支情况和实际需要，市人力资源社会保障部门会同市财政部门对补充医疗保险项目目录的增减，以及相关费用报销比例适时进行调整。

（二）鼓励建立团体补充医疗保险
机关、企业、事业单位、民办非企业单位、社会团体、其他各类经济行政组织（以下简称用人单位），以及老年居民、少年儿童、工会会员、贫困人员等群体，在参加青岛市社会医疗保险和全民补充医疗保险的基础上，可参加各类团体补充医疗保险。

支持商业保险机构开发适宜产品，通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率，提高保障水平。

用人单位参加补充医疗保险的，按用人单位人员工资总额的一定比例缴纳补充医疗保险费，其中企业缴纳补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，可以直接从成本中列支。

企业补充医疗保险、公务员等群体的补充医疗保险办法另行制定。

对相关部门开展的由财政专项资金支持的补充性质医疗保障制度，按照统筹保障、合作共享、分头经办、平台衔接的原则，做好与社会医疗保险的融合，纳入青岛市补充医疗保险制度的总体框架
统筹安排。

（三）支持建立个人补充医疗保险
社会保险经办机构支持保险中介机构和商业保险公司开发各类健康保险产品准入清单，并定期进行发布，参保人可利用个人医保账户资金自愿投保购买。

鼓励保险中介机构和商业保险公司开发包括税收优惠型保险在内的健康保障和增值优惠适宜产品，人力资源社会保障部门可为其提供相关数据支持。

探讨将其他非住院治疗的特需服务、名医诊疗中心（专家团队、诊室）提供的诊疗服务等相关费用，纳入支付范围。

鼓励和支持对部分高值药品和医药耗材通过谈判团购等形式降低价格，供参保人购买使用。

社会保险经办机构应完善经办流程，在政策宣传、网络衔接、专窗设置等方面，为参保人及商业保险公司利用个人账户资金投缴健康保险提供便利。

利用个人医保账户资金购买商业健康保险的管理办法另行制定。

四、基金监督
（一）全民补充医疗保险基金实行市级统筹，实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市社会保险经办机构负责征缴、管理和支付，按照社会保险基金财务管理的有关规定，将其一并纳入预决算草案编制、资金筹集、医疗费用结算给付、会计核算和管理等。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强补充医疗保险基金收支管理，并接受审计、财
政、人力资源社会保障等行政主管部门的监督检查。

按照《青岛市社会医疗保险办法》的要求，可由社会保险经办机构以谈判团购方式，委托商业保险公司承保。

对违反社保基金管理相关规定的行为，参照《社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》的有关规定进行处理。

（二）团体补充医疗保险相关资金，可由社会保险经办机构直接征缴，确定相应的保障标准，并委托商业保险公司经办管理。

也可由各单位直接划拨给承保商业保险公司。

由社会保险经办机构征缴的，经办机构应明确征缴与划拨流程，协助提供各单位职工相关信息，不得截留挪用单位缴纳的补充医保基金。

（三）个人补充医疗保险相关资金，商业保险公司应积极对接社会保险经办机构，开发衔接相关网络系统，社会保险经办机构应为商业保险公司开展业务提供便利。

参保人缴纳的相关保费，社会保险经办机构不得挤占挪用。

五、经办管理
市、区（市）两级社会保险经办机构，要做好补充医疗保险经办管理工作，完善工作流程，提高工作效率。

加强网络信息改造，做好定点医疗机构、社会保险、商业保险以及其他相关部门的有效衔接，确保数据完整安全，网络通畅。

积极引入智能监管系统，及时发现和纠正不合理医疗行为，提高基金使用效益。

市、区（市）两级财政、医改、卫生计生、民政、物价、工会、保监等部门，要大力促进政策资源、信息资源及网络资源的整合，努力提高保障绩效。

要加强网络对接与改造，使参保人享受各项不同的保障制度时实现“一站式”结算。

六、运行评估
相关部门要严格按照社会保险的有关规定，加强对补充医疗保险经办服务、基金收支、财务管理等方面的监督指导，对实施过程中发现的相关问题，要及时予以改进、完善。

对商业健康保险公司相关保险产品的设计、发布、理赔、服务等情况进行监管，对不符合参保人需要的保险产品及时调整和替换，对服务不到位、赔付不及时的保险公司要及时进行监督整改，情节严重的要取消其相关产品的发布。

要广泛听取市民代表等社会各界的意见建议，不断提高补充医疗保险制度的社会效益。

善于吸收新的诊疗技术和医疗服务手段，确保参保人享受到及时有效的医药服务。

定期开展制度运行的评估工作，必要时可邀请第三方进行独立评估，不断完善补充医疗保险制度。

健全完善人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的补充医疗保险基金监督体系。

建立补充医疗保险监督员制度、公示制度及信息网络监管制度，确保补充医疗保险基金的使用公开、公平、透明和高效。

各相关部门要加强协调沟通，密切合作，对制度运行和经办管理中发现的问题，要及时完善，确保制度健康运行。

本意见自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。