外科手术基础操作

急诊行手术：指病情紧迫，不立即手术就将影响病人生命安全，或会遗留有严重后遗症的手术。

如急性阑尾炎的阑尾切除。

限期行手术：指不应延误治疗时机，一旦延误会严重影响治疗和预后的手术。

肿瘤的根治性切除。

择期性手术：指在一定时间内延迟手术对疾病并无重大影响的手术。

体表良性肿瘤的切除术。

根据手术无菌程度，分为清洁手术、污染手术、感染手术三类：清洁手术：亦称无菌手术。

施行手术部位，其组织和病变部位没有感染，手术全过程在无菌情况下进行。

例如甲状腺次全切除术，单纯疝修补术、肿大淋巴结活检术以及各种体表良性肿瘤切除术等。

污染手术：在手术操作过程中的某一阶段，手术区不可避免地带来手术野被细菌污染的可能,例如胃肠道手术、胆道手术、肺叶切除、肾切除手术等。

感染手术：手术部位已有感染或化脓，例如，各种脓肿的切开引流术、胃肠道穿孔并发腹膜炎的剖腹术、化脓性胆管炎总胆管探查引流术等。

清洁伤口：通常是指无菌手术的切口，如甲状腺切除术、疝修补术等，经缝合后可达到一期愈合。

污染伤口：指伤口有细菌污染，但未发展成感染，如8小时内的新鲜开放性损伤。

一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。

感染伤口：是指伤口出现红肿、渗液乃至脓液和组织坏死等，须经过换药达到二期愈合，如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。

器械：手术刀(scalpel, surgical blade )、胃钳(stomach clamp)、布巾钳(towel clips)、手术霆(forceps)、阑尾钳、缝针(needle)、海绵钳(sponge forceps) '手术剪(scissors卜牵开器(retractors)又称拉钩、肠钳(in test ine clamp )、持针器(needle holder )、血管钳(hemostat )、吸引器(SUCTION)灭菌(ste rilizati on):是指将传播媒介上所有微生物(包括芽抱)全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。

消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。

高压蒸气法：能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。

由一个具有2层壁的耐高压的锅所构成，蒸汽进入消毒室内，积聚而产生压力。

灭菌器压力104~137.3kPa。

温度达121 ~126C。

维持30 '。

高压灭菌物品有效期为14天。

煮沸法：有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类。

煮沸100°，持续15~20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上。

化学灭菌法：适用于锐昨器械，内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。

(D 2%中性戊二醛水溶液：使蛋白质变性，消毒时浸泡30分钟，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒。

②10%甲醛溶夜：干扰蛋白质代谢和DNA合成，浸泡20〜30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。

③70%酒精：使蛋白质变性沉淀，30分钟，用途与戊二醛相同。

④ 1 ：1000苯扎溟鞍(新浩尔尤)溶液：浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及缝线的消毒，但效果不如戊二醛溶液，目前常用于持物钳的浸泡。

⑤ 1 ：1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡30分钟。

抗菌作用较新洁尔灭强。

注意事项：①浸泡前，器械应去污、擦净油脂；②消毒物品应全部浸入溶液内；③剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内；④使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。

缝合(―)单纯对合缝合1・单纯间断缝合(simple interrupted suture)是最常用、最基本的缝合方法，每缝一针打一个结，各结互不相连。

常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。

2 •单纯连续缝合法(simple continuous suture )从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。

作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。

可用于张力较小的胸膜或腹膜的矢闭缝合。

3・连续锁边缝合(lock stitch)：亦称毯边缝合，常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。

4. “ 8”字缝合(figure of eight suture)：由两个相连的间断缝合组成，缝扎牢靠，不易滑脱。

常用于肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎。

5. 皮内缝合(endothelial suture)：分为皮内间断缝合和皮内连续缝合。

选用细小三角针和细丝线(0 号或0/2号)或细的可吸收缝线，缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。

此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。

此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合。

6 •减张缝合(retension suture ):可减少切口的张力 > 常用于较大张力切口的加固缝合。

如张力较大的腹部切□依常规方法缝合术后可能发生切口裂开，此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时，每间隔2〜3针加缝一针减张缝合，针距3cm左右。

其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针，再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切□对侧皮肤的对应点出针。

为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力。

7 •贯穿缝扎(suture ligation ):此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎困难或线结滑脱导致严重并发症的组织的结扎，如脾蒂的缝合结扎等。

缝合要点是术者将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝针，依次绕进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎，亦称贯穿“ 8”字缝扎。

(-)内翻缝合法常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。

其优点是缝合后切缘成内翻状态，浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合；愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连；内翻缝合防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。

但是，内翻过度有可能引起内腔狭窄。

1单纯间断全层内翻缝合(simple interrupted varus suture)：首先从一侧粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。

常用于胃肠道的吻合。

2. 单纯连续全层内翻缝合(simple continuous yarns suture)：用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。

现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。

3. 连续全层平行褥式内翻缝合(Conn ell)：适用于胃肠道前壁全层的吻合。

其方法是开始第一针从一侧浆膜进针通过全层，对侧粘膜进针浆膜出针，打结之后，距线结0.3〜0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层，再从同侧肠壁粘膜进针，浆膜出针引出缝线；缝线达对侧肠壁相对应部位，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。

如此连续缝合整个前壁后打结。

同侧进、出针点距切缘0.2cm，进、出针点连线应与切缘平行。

4. 间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：为胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法，可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少张力。

其特点是缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁粘膜层。

具体缝合方法是于距一侧切缘0.4〜0.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与粘膜层之间自同侧浆膜距切缘0.2cm处引出，跨吻合口于对侧距切缘0.2cm处浆膜进针，经浆肌层至粘膜层之间距切缘0.4〜0.5cm处浆膜引出，打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。

5・间断水平褥式内翻缝合( Halsted)：可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的缝合。

进出针类似于Connell缝合，缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间，缝一针打一个结。

6 .连续水平褥式浆肌层内翻缝合( Cush ing):可用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合‘缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。

这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。

7 •荷包缝合(external pures-string suture ):是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。

常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造痿管的固定等。

8・半荷包缝合：适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。

9・“ U”字叠瓦褥式缝合：适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针；再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。

缝下一针时，进针点应在上一针结扎的范围以内，使相邻的两针重叠，通过组织之间的结扎，挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体露出。

如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态。

（三）外翻缝合法常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。

血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成；也有人将此法应用于缝合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔内壁光滑，减少内脏与腹或胸壁的粘连；松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮层对合良好，利于皮肤伤口的愈合。

1间断垂直褥式外翻缝合（interrupted vertical mattress suture）：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。

方法是距切缘1cm处进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧于距切缘1cm 的对称点穿出，接着再从出针侧距切缘0.3cm处进针，对侧距切缘0.3cm处穿岀皮肤，由4个进出针点连接的平面应于切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻。

2 •间断水平褥式外翻缝合（interrupted horizontal mattress suture ）:适用于血管破裂孔的修补、血管吻合□有渗漏处的补针加固。

与连续水平褥式外翻缝合所不同的是此法每逢合一针便打一个结。

3.连续水平褥式外翻缝合（continous horizontal mattress suture）：适用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。

血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线，在吻合□的一端作对合缝合一针打结，接着距线结2〜3mm 于线结同侧血管外膜进针内膜出针，对侧内膜进针，外膜出针收紧缝线使切缘外翻。

如此连续缝合整个吻合□后打结。

同侧进、出针点连线应与切缘平行。

缝合的注意事项（一）组织分层缝合、严密对合、勿留死腔，是保证伤口愈合的前提，不同的组织对合将致伤口不愈。

如表皮对筋膜、空腔脏器的粘膜对浆膜、伤□深面积液等都是招致伤口延迟愈合及伤口感染的主要原因。