多器官功能障碍综合症MODS-2

全身性炎症反应综合症（SIRS） 局部炎症 全身性炎症反应综合症（SIRS） Systemic Inflammatory Response Syndrome MODS
2、抗炎机制 炎症细胞活化自限性 抗炎因子： 抗炎因子： I L-4、I L-10 LLL-10释 L- TNF释放 PGE2—促I L-4、I L-10释、抑I L-1、TNF释放 促 LNO—抑中粒 EC粘附 抑中粒—EC粘附， ILLNO 抑中粒 EC粘附，抑IL-1、I L-8释放 GC—抑免疫反应 抑免疫反应， TNF、 LGC 抑免疫反应，抑TNF、I L-1等生成和释放 NF-kB活性 降NF-kB活性 CA—抑炎症介质释放 CA 抑炎症介质释放 AP—抑蛋白酶及炎症介质释放 AP 抑蛋白酶及炎症介质释放
三、发病机制
感染， 感染，创伤 炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬， 炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬， 血小板， 血小板，内皮细胞 介质
活性氧 蛋白水解酶 促炎介质—TNF，IL- IL促炎介质—TNF，IL-1，IL-8 LTs， TxA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺， 肽类，胺类，粘附分子
MODS命名的意义 （二） MODS命名的意义
1．肯定了严重的生理刺激可导致远隔器官损伤 2．体现了人们对MOF和MSOF认识上的升华，即器 体现了人们对MOF和MSOF认识上的升华， MOF 认识上的升华 官功能改变都是遵循病理过程由轻到重的发展过程， 官功能改变都是遵循病理过程由轻到重的发展过程， 存在恢复或者恶化两种可能，MOF则过于强调恶化 存在恢复或者恶化两种可能，MOF则过于强调恶化 这一终点。 这一终点。 3．有助于医疗较早地对MODS实施干预，争取好的 有助于医疗较早地对MODS实施干预， MODS实施干预 预后。 预后。
四、器官功能障碍
急性肺损伤ALI ALI、 （一）急性肺损伤ALI、ARDS 血管、血流、肺泡巨噬细胞多 血管、血流、 （二）肝功能障碍 枯否细胞封闭、激活↑ 枯否细胞封闭、激活↑ （三）肾功能障碍 GFR↓ 尿量尿钠 ↑ 有肾衰多死亡 （四）胃肠功能障碍 缺血—再灌 应激性溃疡 缺血 再灌 静脉营养
3、CARS 代偿性抗炎反应综合症
antiCompensatory anti-inflammatory response syndrome
免疫反应↓ 抗炎因子过量 → 免疫反应↓ → 易感染 4、 SIRS 致炎 > 抗炎 因：①促炎因子持续作用 ②炎症细胞反应性异常 TNFB2纯合子 炎细胞致敏 抗炎机制弱， GC受体少 ③抗炎机制弱，如GC受体少
5、肠源性感染
肠菌生长↑ 肠菌生长↑
、
机械、 肠屏障功能损害 – 机械、生物 、免疫屏障
6 器官微循环灌注障碍 微循环血液灌注减少： 6-1 微循环血液灌注减少： 线粒体功能障碍 6-2 复苏后 缺血再灌注损伤
6-3 细胞能量代谢障碍
①高代谢hypermetabolism 高代谢hypermetabolism 因应激激素↑ CA、GC、胰高血糖素、 因应激激素↑、CA、GC、胰高血糖素、 甲状腺素 细胞因子——TNF IL细胞因子——TNF、IL-1、 IL-6等作用 TNF、 IL②氧利用障碍 因组织水肿 线粒体功能↓ 线粒体功能↓－[Ca2+] i 、 PMO2↓
二、病因：
菌血症， 全身性感染 sepsis - 菌血症，内毒素血症 创伤 trauma 坏死组织→炎症介质→ 坏死组织→炎症介质→ 全身性炎症反应综合症 systemic inflammatory response syndrome SIRS） （SIRS） 临床： 38℃， 90次 临床：T > 38℃，< 36℃ HR > 90次/分 20次 R > 20次/分 或 PaCO2 < 32 mmHg >12× 4× WBC >12×109/L 或 < 4×109/L 具两项
多器官功能障碍综合症
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MODS
同济医学院病理生理学系 王小川
一、MODS的产生的历史背景及其概念 MODS的产生的历史背景及其概念
战伤→急性失血→休克→ 第一次世界大战 战伤→急性失血→休克→死亡
（ 一 ） 历 史 背 景
战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓ ↓→死亡 第二次世界大战 战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓ 朝鲜战争 战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→ 战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→ 急性肾衰→ 急性肾衰→死亡 1969年 Skillman报道了 在急性应激性溃疡大出血复苏后， 1969年 Skillman报道了 在急性应激性溃疡大出血复苏后，病 人相继出现呼吸衰竭、低血压、 人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征 1973年 Tilmey报道18例腹主动脉破裂病人 手术成功→ 报道18例腹主动脉破裂病人→ 1973年 Tilmey报道18例腹主动脉破裂病人→手术成功→病情稳定 不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰 不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染， 胃肠、 中枢神经系统先后衰竭→90％死亡（称为序贯性系统衰竭） 腺、中枢神经系统先后衰竭→90％死亡（称为序贯性系统衰竭） 1977年 Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭 MOF） 分别将其命名为多器官衰竭（ 1977年 Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭（MOF）和 多系统器官衰竭（MSOF） 多系统器官衰竭（MSOF） 1980’s 1980 s MODS是医学研究的热门课题， MODS是医学研究的热门课题，认识不断深入 是医学研究的热门课题 1991年 美国胸科医师学会和危重病急救医学学会（ACCP／ 1991年 美国胸科医师学会和危重病急救医学学会（ACCP／ SCCM）提议将MOF MSOF更名为MODS，得到国际上认可。 MOF和 更名为MODS SCCM）提议将MOF和MSOF更名为MODS，得到国际上认可。
（三）概念
MODS是在严重创伤、烧伤、大手术、 MODS是在严重创伤、烧伤、大手术、休 是在严重创伤 克、感染等过程中，同时或相继出现两个 感染等过程中， 以上的器官损害以至衰竭的综合征
男，24岁，四天前两下肢严重创伤，少尿2日， 24岁 四天前两下肢严重创伤，少尿2 胸闷气促1 急诊入院。既往健康。 胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。 体温38℃，呼吸38次/min(16-18)，心率98次 体温38℃，呼吸38次/min(16-18)，心率98次 38℃ 38 98 /min，血压130/70 气急，唇紫， /min，血压130/70 mmHg, 气急，唇紫，双肺大量 痰鸣音， 胸片右下肺见絮状阴影。 痰鸣音，X胸片右下肺见絮状阴影。 白细胞17.4 17.4× /L(4-10)，中粒94% (50血：白细胞17.4×109/L(4-10)，中粒94% (50-70), 尿素氮（ mmol/L（3.2-7.1） 尿素氮（ BUN ）47.4 mmol/L（3.2-7.1）肌酐 Cr)655 umol/L（88-177）。 ）。PaO mmHg， (Cr)655 umol/L（88-177）。PaO2 45 mmHg， 36mmHg， mmol/L。 PaCO2 36mmHg，HCO3- 14 mmol/L。 经抢救病情无好转，次日R 70次/min， 140次 经抢救病情无好转，次日R 70次/min，HR 140次 /min，吸入70% /min，吸入70% O2时PaO2 42 mmHg, PaCO2 48 mmHg，呕吐大量咖啡色液体，尿量80 ml/d， mmHg，呕吐大量咖啡色液体，尿量80 ml/d， BUN 59.7 mmol/L, Cr 951 umol/L, 由口鼻喷出淡 红色泡沫痰，病人由烦躁进入昏迷状态。 红色泡沫痰，病人由烦躁进入昏迷状态。
思考题： 思考题：
根据病史、临床表现，对病人应作出什么诊断？ 1 根据病史、临床表现，对病人应作出什么诊断？ 何为MODS MODS？ 2 何为MODS？ MODS的病因 的病因？ 3 MODS的病因？ 4 局部损伤（两下肢创伤）如何导致MODS？ 局部损伤（两下肢创伤）如何导致MODS MODS？ 5 机体抗炎反应是否一定有利？何为CARS？ 机体抗炎反应是否一定有利？何为CARS？ CARS 若无感染灶，血中毒素和细菌从何而来？ 6 若无感染灶，血中毒素和细菌从何而来？ 该患者为何呕吐大量咖啡色液体？机制如何？ 7 该患者为何呕吐大量咖啡色液体？机制如何？ 为何一般肺先受损？ 8 为何一般肺先受损？