第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
第21章 抗心绞痛药-抗动脉粥样硬化药
【药理作用 】
1．调血脂作用及作用机制
他汀类有明显的调血脂作用 –对LDL－C的降低作用最强， –TC次之 –降TG作用很弱 –调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周 出现．明显疗效，4～6周达高峰 –HDL－C略有升高。
HMG-CoA还原酶（肝细胞合成Ch的限速酶
）
Ch合成
肝LDL受体表达
Apo B-100合成
动脉粥样硬化是病因、病理复杂，缺血 性心脑血管病的病理基础。为发达国家 人口死亡的主要原因，在我国也有死亡 率增高的倾向。 动脉粥样硬化涉及药物广，其中降血脂 药是重要的一类。
第一节 调血脂药
1. 脂蛋白系统 血脂即血浆中所含的脂类。 脂蛋白：
– 乳糜微粒（CM） – 极低度脂蛋白（VLDL） – 中密度脂蛋白（IDL） – 低密度脂蛋白（LDL） – 高密度脂蛋白（HDL)
3. 急性心肌梗塞：减少耗氧量、缩小梗塞面积。
临床评价 和β 受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱 发哮喘和加重心力衰竭的危险。
不良反应和防治
1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、 头痛。 ２. 高铁血红蛋白血症（超剂量）
3. 耐受性
① 血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH 过度消耗引起；
心肌收缩力
与心室内压力和 心室容积成正比
心肌耗氧量 心室壁张力
与心室壁厚度
成反比
心率
每分射血时间
每搏射血时间
1. 冠状动脉粥样硬化斑 2. 血小板聚集 3. 血栓形成
易诱发不稳定性心绞痛
冠脉血流量和氧供应的决定因素
冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血
抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效
第21章 抗动脉粥样硬化药
diet, resin, niacin, statin
diet, niacin, fibrate, statin diet, niacin, fibrate, statin
IDL h
VLDL h LDL (i)
VLDL production h or removal i
Chylomicrons and VLDL h
用于各类高Ch血症患者
四、 多烯脂肪酸类
多烯脂肪酸类（Polyenoic fatty acids) 多不饱和脂肪酸类 (Polyunsaturated fatty acids，PuFAs) PuFAs ： n-3型 海洋生物油脂中，如深海鱼油 n-6型 植物油中，如月见草油
n-3型PuFA
二十碳五烯酸 (Eicosapentaenoic acid, EPA) 二十二碳六烯酸 (Docosahexaenoic acid, DHA) α-亚麻酸 (α-linolenic acid，α-LNA）
常用调血脂药
一、主要降低TC和LDL的药物 （一）HMG-CoA还原酶抑制剂 (他汀类）
他汀类
洛伐他汀(Lovastatin) 1987,FDA首先批准上市 辛伐他汀(simvastatin) 普伐他汀(pravastatin) 氟伐他汀(fluvastatin) 阿伐他汀(atorvastatin) 西立伐他汀(cerivastatin)
（二）胆汁酸结合树脂
考来烯胺（消胆胺 cholestyramine） 考来替泊（降胆宁 colestipol)
【作用】
在肠道中与胆汁酸结合 ⑴↓食物中胆固醇的吸收； ⑵阻滞胆酸在肠道重吸收和利用； ⑶促肝中Ch转化为胆汁酸； TC↓20% LDL-C↓25%
21 抗心绞痛药
【体内过程】
舌下含服,起效快（ 舌下含服 起效快（1-2Min）,作用维持时间短 起效快 ） 作用维持时间短 硝酸甘油舌下避免口服“首关效应”的影响。 硝酸甘油舌下避免口服“首关效应”的影响。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，贴膜剂或软膏。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，贴膜剂或软膏。 硝酸甘油在肝内代谢，由肾排出。 硝酸甘油在肝内代谢，由肾排出。
药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、 药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌 克昔林等。 克昔林等。
【药理作用】 药理作用】 降低心肌耗氧量： 1. 降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca 内流—— 机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca ↓→心收缩力 心收缩力↓ ①心肌Ca2+↓→心收缩力↓； 血管平滑肌Ca ↓→血管扩张 心负荷↓ 血管扩张→ ②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。
第二十一章 抗心绞痛药
心绞痛概述
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 的常见症状 由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺 由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 血与缺氧所引起的临床综合症。 血与缺氧所引起的临床综合症。 其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性 疼痛，主要位于胸骨后方， 疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左 上肢。 上肢。
【注意事项】
1 疗效取决于剂量，个体差异大，量从小剂量开始 疗效取决于剂量，个体差异大， 2 久用停药，应逐渐减量，避免加剧心绞痛，引起心 久用停药，应逐渐减量，避免加剧心绞痛， 肌梗塞或突然死亡 3 禁用于血脂异常患者，不用于伴有哮喘或心衰患者 禁用于血脂异常患者， 。
普萘洛尔和硝酸甘油联合有协同作用
【发病原因】 发病原因】
药理学讲稿之第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药第一节抗心绞痛药一、概述抗心绞痛药：是指用来治疗心绞痛的一类药物。
心绞痛：是冠心病的常见症状，是由于冠状动脉硬化、供血不足——心脏急性、暂时性的缺血缺氧而引起的临床综合征。
表现：左心前区胸骨后压榨性阵发性疼痛，并向左肩左上肢放射，一般疼1-5min，不超过10-15min。
原因：由于心肌的氧供不足，其需氧或耗氧超过了供氧（供需不平衡），导致心肌细胞无氧代谢，乳酸、K+、His聚集，剌激神经末梢，产生疼痛感。
血管的弹性冠脉的灌注心率的高低供血供氧侧枝循环的建立心肌的基本代谢——稳定，对耗氧影响不明显心肌的收缩力：收缩力高——作功增加——耗氧耗氧每分射血时间：=每搏射血时间*心率——耗氧室壁肌张力——耗氧对于一个正常健康人来说，供氧与需养之间平衡，平静时心脏做功少，耗氧少，冠脉的供血供氧少；运动时心脏做功多，耗氧多，冠脉启动其贮备力，适度增加灌注，增加供血供氧。
冠心病病人由于冠状A硬化，血管弹性下降，供血供氧少，一旦心脏负荷加重，其供氧跟不上耗氧，心肌发生无氧代谢，心绞痛发作。
抗心绞痛的处理原则：不平衡平衡供氧——解除冠脉痉挛，促进侧枝循环的建立心力耗氧——心率室壁肌张力二、心绞痛药物的分类硝酸酯类及亚硝酸类——硝酸甘油分三类β受体阻断剂——心得安钙拮抗剂——硝苯地平硝酸甘油：1、药动力学特性：口服可由胃肠道吸收——绝大部分被肝脏代谢（90%）生物利用度8%——首过效应——不宜口服舌下给药——经口腔静脉吸收（80%）经皮给药——贴皮剂，贴在胸部皮肤表面——预防心绞痛的发作2、药理作用：内脏平滑肌——腹痛——战场上士兵可以用火药止肚痛（1）松驰平滑肌冠脉松驰、灌注供血、供O2血管平滑肌静脉回心血量心室内容积室壁张力耗O2（明显）动脉外周阻力心室内压力反射性交感N兴奋心率（不利）心力—耗氧增加（+β受体阻断剂）（2）增加缺血区的灌流，减轻心内膜下缺血区的缺血情况心内膜心室压室壁肌张力缺血①舒张心外膜的输送血管及侧支血管②室壁肌张力肌外纤维松弛心内膜下被压迫的血管放松心液从心外膜向心内膜流动新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外膜下和心内膜下PO2，发现硝酸甘油可以增加心内膜下层PO2有人用狗做实验：心内膜下层/心外膜下层=16.5/25.7(mmHg)=0.64（1）直接ⅳ硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，内 /外比值（2）结扎冠状动脉降支，内 /外比值再给硝酸甘油，内 /外比值3、机制：硝酸甘油中含有硝基，进入血管平滑肌细胞或内皮细胞后释放出NO（血管内皮舒张因子）激活GC cGMP 激活依赖于cGMP蛋白激酶肌球蛋白脱磷酸化血管平滑肌松驰4、临床用途：稳定型（1）缓解心绞痛——各类变异型舌下含服（1~2min）起效.（2）治疗心梗——心肌耗氧量（心力室容积）改善心肌缺血区供血抑制血小板的聚集和粘附相关知识：（3）配合硫酸镁用于急性发作期重度支气管哮喘患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸镁10%GS 200ml +0.5%硫酸镁 10ml ivgtt 30滴/分；5%GS 500ml +10mg 硝酸甘油 ivgtt 30滴/分，qd，连续七天；总有效率和显效率增大，未有明显的不良反应；原因：硫酸镁一可拮抗钙内流——PDE↓——CAMP/CGMP↑，另外镁可直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用——改善气道通气；硝酸甘油产生NO，可扩张支气管——既经济又有效——适合推广应用。
第二十一章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药
第二十一章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心肌缺血药Drugs used in myocardil ischemia一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。
原因：①心肌需氧升高。
②冠脉痉挛。
二、冠脉循环特点：1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。
2.易发生心内膜下缺血。
（1）在心内膜下层分支成网。
（2）收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓，舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑。
（3）收缩期供血少-1/4，舒张期供血多-3/4。
（4）心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓。
三、决定心肌耗氧量因素1.室壁张力T=PR张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比。
2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压。
射血时间越久，耗氧越多。
3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间四、冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。
心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩。
五、抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理1.减少心肌耗氧前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功↓。
如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂。
2.增加心肌供血扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环，如硝酸酯类。
3.改善心肌代谢如β-阻断剂、GIK。
4.抗血小板、抗血栓形成。
临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见。
休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。
发作3-5分钟。
2.变异型心绞痛休息、夜间发作。
冠状Ａ痉挛诱发。
可能是作梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。
3.不稳定型心绞痛休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久、可转为AMI。
是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。
21第二十一章 抗心绞痛药
［临床应用］ 1.钙拮抗药对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为 有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。 2.本类药物对支气管平滑肌不但无收缩作用，且具有 一定程度的扩张作用，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患 者更为适用。 3.因本类药物能扩张外周血管，故可用于伴有外周血 管痉挛性疾病的心绞痛患者。 4.钙拮抗药对急性心肌梗死能促进侧支循环，缩小梗 死面积。
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［临床应用］
1.对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预 防发作。 2.对急性心肌梗死能减少氧耗量，尚有抗血小板聚集 和黏附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小。 3.由于硝酸甘油可以降低心脏前、后负荷，因此也可 用于心力衰竭的治疗。 4.扩张肺血管，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺 动脉高压的患者。 5.特点：本类药物与β受体阻断药比较，无加重心力 衰竭和诱发哮喘的危险；与钙通道阻滞药比较，无心脏 抑制作用。
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三、钙拮抗药 钙拮抗药作用广泛，常用于抗心绞痛的有硝苯地平（心 痛定），维拉帕米(异搏定)，地尔硫卓（硫氮卓酮），哌 克昔林（双环己哌啶），普尼拉明(心可定)及苄普地尔等。
26
27
［抗心绞痛作用及机制］ 钙拮抗药通过阻断电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流而 产生作用。 1.降低心肌氧耗量 多数钙拮抗药能使心肌收缩性下 降，心率减慢，血管平滑肌松弛，减轻心脏负荷，从而降 低心肌氧耗量。 2.扩张冠状血管 本类药物可以扩张冠状动脉大的输送 血管和小的阻力血管，增加侧支循环，从而改善缺血区的 供血供氧。 3.保护缺血心肌细胞 心肌缺血时，细胞内Ca2+超负 荷，线粒体内过多的Ca2+可妨碍ATP的产生，导致细胞死 亡。钙拮抗药由于能减少细胞内Ca2+，因而对缺血心肌有 保护作用。 4.抑制血小板聚集 不稳定型心绞痛与血小板黏附和聚 集、冠脉血流减少有关。钙拮抗药可以降低血小板内Ca2+ 28 浓度，抑制血小板聚集。
第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药PPT课件
7.1.1三酰甘油的药动学
• 口服三酰甘油,肝首关效应强,生物利用度 不足10%，故不宜口服。
• 舌下给药，1~2min起效，作用维持 20~30min。本药亦可经皮肤吸收而达到 较长时间的防治效果。吸收的药物在体 内经谷胱甘肽—有机硝酸酯还原酶降解， 生成二和一硝酸代谢物等与葡萄糖醛酸 结合经肾排出
抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
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整体概述
概况一
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概况二
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概况三
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第一节：抗心绞痛药
• 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 • 二、β受体阻断剂 • 三、钙拮抗剂
3
1 心绞痛的定义
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3.疼痛产生的原因：
• 由于心肌缺血缺氧，致无氧代谢产物乳 酸，丙酮酸，组胺，K+等在心肌内聚集， 刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产 生的。
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4.1 心绞痛产生的机制：
• 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。 • 2.心肌耗氧量取决于：⑴心室壁肌张力
（心室容积，室内腔压力）⑵心肌收缩 强度⑶每分射血时间（=每搏射血时间× 心率）。 • 3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活 性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加 冠脉血流，增加氧供。
• 三酰甘油舒张输送血管及侧支血管，迫 使血液经侧支更多分流到缺血区，改善 缺血区供血
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3 硝酸酯类舒张平滑肌的机制
• 硝酸酯类能进入平滑肌或血管内皮细胞， 产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶→细胞 内cGMP含量↑→激活依赖于cGMP的蛋白 激酶→促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平 滑肌。
• NO=EDRF（内皮衍生的松弛因子）
心绞痛药
第二十一章抗心绞痛及抗动脉粥样硬化药一、概述1. 定义:心绞痛是冠状动脉供血不足，引起血氧供血失衡→心肌暂时缺血缺氧→无代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、缓激肽，k+）蓄积在肌组织内→刺激心肌传入神经末梢至中枢引发疼痛。
2.决定心肌耗氧量因素：心室肌张力、心肌收缩力、每分钟射血时间。
1）心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。
2）心室壁肌张力：影响最大。
与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。
3）射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。
3.心绞痛的分类及特点1）劳累型心绞痛：主要由劳累情绪激动或其它增加心肌耗氧量因素所诱发的心绞痛，包括稳定型、初发型、和恶化型心绞痛（不稳定性心绞痛）2）自发型心绞痛：其特点是心绞痛的发生与心肌耗氧量无明显关系，而与冠脉血流量降低有关，包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异性（冠状痉挛所诱发）3）混合型心绞痛：劳累型和自发性混合发生。
特点：心肌耗氧量增加或增加不明显是都可能发生。
特点：1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。
重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。
3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min 缓解。
二常用抗心绞痛药血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。
凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。
1) 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。
2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。
3)减慢心率和减弱收缩力。
4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。
（一）药物分类：1）硝酸酯类：硝酸甘油硝酸异山梨酯戊四硝酸酯单硝酸异山梨酯2）ß 受体阻断药：普萘洛尔阿替诺尔美托诺尔吲哚洛尔阿普洛儿醋丁诺尔3）钙通道拮抗药：硝苯地平维拉帕米地尔硫卓普尼拉平派克西林4）其它抗心绞痛药尼可地尔马多明地拉卓曲美他嗪1硝酸甘油药动学口服首关消除大。
抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药
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1. 降低心肌耗氧量： 降低心肌耗氧量： 阻断心肌β 心肌收缩力↓→心率 心率↓→ 阻断心肌 1R →心肌收缩力 心率 心肌收缩力 心肌耗氧量↓； 心肌耗氧量 ； 改善心肌代谢： 2. 改善心肌代谢 ： 减少心肌对游离 脂肪酸（ 脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量 ）摄取， 降低。 降低。
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10
3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释 ．保护缺血的心肌细胞 放 NO（一氧化氮 ） ， 促进内源性 （ 一氧化氮） 促进内源性PGI2 依前列醇) (依前列醇)、降钙素基因相关肽等物质 释放， 释放，这些物质对心肌细胞具有保护作 用。 抗血栓形成: NO还能抑制血小板 4. 抗血栓形成 : NO 还能抑制血小板 聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用， 聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用， 有利于心绞痛的治疗。 有利于心绞痛的治疗。
1. 降低心肌耗氧量 回心血量↓→心室容积 心室容积↓ 心室壁 ①扩张静脉→回心血量 心室容积 →心室壁 扩张静脉 回心血量 张力↓ 张力 ； ②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左 扩张动脉→射血阻力↓ 心脏后负荷↓ 室内压下降↓ 心室壁张力↓ 室内压下降↓ →心室壁张力 。 心室壁张力
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2. 改善缺血心肌的供血
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临床上钙拮抗药与ß 临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以 治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合 治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合 用更为安全， 用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快 者最为适宜。 者最为适宜。 原因是： 原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心 动过速； 动过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。
21第二十一章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药
增
强降低TG的效应；与环孢素或大环内酯类抗生
素等伍用，能增加肌病的危险性。与香豆素类
抗凝药同时应用，使凝血酶原时间延长。
19: 46
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• 2. 自发性心绞痛：其特点是疼痛发生 与心肌需氧量增加无明显关系，与冠 状动脉血流贮备量的减少有关。疼痛 时间长而重，不易为硝酸甘油缓解。 包括（1）卧位型心绞痛，常于休息或 熟睡时发生（2）变异型心绞痛，为冠 状动脉痉挛所诱发。（3）急性冠状动 脉功能不全（4）梗死后心绞痛。 • 3. 混合性心绞痛：为劳累性和自发性 心绞痛的混合出现，其特点是在心肌 需要量增加或无明显增加时都可发生。
•
19: 46
临床用途：变异型心绞痛、稳定型心绞痛。 • 临床上钙拮抗药与β受体阻断药合用可以治疗心
• • •
• 绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全， 对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。 原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过 速； 但若不是痛伴心率加 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用
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第一节
【体内过程】
调血脂药
他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型者吸 收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入外周 组织，大部分在肝代谢，经胆汁由肠道出，少部分 由肾排出。
19: 46
第一节
【药理作用】
调血脂药
1．调血脂作用及作用机制 他汀类与HMG-CoA的化学结构相似， 且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出 HMG-CoA数千倍，对该酶发生竞争性 的抑制作用，抑制胆固醇合成。
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• • • • •
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19: 46
202X年抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药(精)
3. 分型：可分为(fēn wéi)3种。
(1) 稳定型（疲劳型）心绞痛：多在体力活 动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情 绪激动）。
（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型 及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发 病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和 血(栓3) 形自成发有性关心(y绞ǒug痛uān)：。由可冠逐状渐动恢脉复痉为挛稳所定致型，。与
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第九页，共二十九页。
2. 改善缺血心肌的供血
① 增加(zēngjiā)心内膜下的血液供应。通过降低左心
室舒张末期压力。
② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜 向心内膜下缺血区供血供氧。 ③ 扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血 液供应。
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第十页，共二十九页。
3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放 NO（一氧化氮），促进内源性PGI2 (依前列 (qiánliè)醇)、降钙素基因相关肽等物质释放， 这些物质对心肌细胞具有保护作用。
“钙超载”.
4. 抑制(yìzhì)血小板聚集
[临床 用途] (lín chuánɡ)
变异型心绞痛、稳定型心绞痛。
第二十三页，共二十九页。
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临床上钙拮抗药与ß受体阻断药合用可以治疗
心绞痛，特别(tèbié)是硝苯地平与普萘洛尔合用更为 安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。
原因是： 1. 两者合用对降低(jiàngdī)心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动 过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。
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第四页，共二十九页。
血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此(yīncǐ)改善血 氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。
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[药理作用]
松弛血管平滑肌
1．对血管的作用 舒张全身动脉和静脉
舒张静脉，减少V回心血量， 降低前负荷、心 室充盈度与室壁肌张力
舒张动脉，降低后负荷 2．对心脏的作用
正常人:减少每搏及每分输出量，心率不变或轻 度加快；大剂量时:反射性加快心率
[抗心绞痛的作用原理] 1．由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室 舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后 负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量。 2．能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管 和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作 用较弱。 3．可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心 外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血 区的血流量。
四、其他 鱼油
1. 对血脂作用 降低血中TC、TG及升高HDL的作用； 2. 对血小板和血管壁作用 影响AA代谢，使TXA2水平下降，抑制血小板 活性，延长出血时间。
3. 对内皮细胞的作用 产生PGI2和PGI3，能舒张血管和抑制血小板 聚集，刺激内皮细胞分泌EDRF，减少PDGF。 4. 对平滑肌细胞的作用 通过对内皮细胞的作用，减少血小板合成和 释放血小板因子-4及β-血栓素球蛋白，从而抑制 平滑肌细胞向内膜迁移和增殖。
[不良反应]
1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动 性头痛；眼内压升高 2.大剂量：体位性低血压及晕厥 3.剂量过大：加重心绞痛发作 4.超剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.
硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯
二、β肾上腺素受体阻断药 β 受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、 噻马洛尔
烟酸（nicotinic acid） 【药理作用】 1. 较大剂量 长期用药
降低血浆TG、VLDL水平 降低LDL和Ch水平，减少 肝合成VLDL和LDL生成。 机制 减少脂肪组织中的cAMP，使依赖cAMP的 甘油三酯酶活性降低，脂肪组织分解减少，释入 血中的游离脂肪酸减少，继而肝合成甘油三酯减 少。
抗心绞痛药物的分类
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、β 受体阻断药 三、钙拮抗药 四、其他抗心绞痛药
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类
三酰甘油（ nitroglycerin，硝酸甘油）
[药动学特点]
舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收 1～2分钟起效，3～10分钟达峰值，维持20～30 分钟 血浆t1/2约为3分钟 肝中代谢 排出：肾
临床应用
治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数， 对兼患高血压或心律失常者更为适用。
心肌梗死 能缩小梗塞范围 注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不 宜应用。因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占 优势，易致冠状动脉收缩。 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔； 阿替洛尔、美托洛尔
临床应用注意 普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始， 久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的 发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用 药后β 受体数量增加（向上调节）。 普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短，如 普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加 快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容 积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可 减少不良反应的发生
应用抗动脉粥样硬化的药物。
抗动脉粥样硬化药
主要影响胆固醇吸收的药物 影响胆固醇和甘油三酯代谢药
HMG-CoA还原酶抑制剂
一、主要影响胆固醇吸收的药物 考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂树脂1号） 为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二 乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。 【药理作用】 通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固 醇的吸收而降低血中LDL和胆固醇的水平。
【不良反应】
胃肠道反应
碱性磷酸酶增加和转氨酶活暂时
长期应
二、影响胆固醇和甘油三酯代谢药 氯贝丁酯clofibrate （安妥明）
药理作用 1. 显著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最 低时，可伴有LDL升高。 机制： 通过激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘 油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取， 并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。 2. 轻度抑制Ch在肝的合成，固有较弱的降Ch作用。
【临床应用】 1. 各种原发性和继发性高胆固醇血症， 因高 胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。 2. 饮食疗法效果不显著的原发性高胆固醇血症， 特别是杂合子家族性和非家族性高胆固醇血 症及混合型高胆固醇血症的治疗。对纯合子 家族性高胆固醇血症较差。
【不良反应】
少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。
类肝素多糖药物 硫酸粘多糖类药物有调血脂，保护血管内 皮，防止脂质浸润或沉积于动脉血管壁的作用， 其中硫酸软骨素A对AS的防治作用好，能明显改 善冠心病患者的心绞痛症状，并降低血清胆固醇 和TG水平。另外还有如藻酸双酯钠（PSS）、 糖酐酯、冠心舒等。
三、钙拮抗药
种类： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明
抗心绞痛作用 1. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增 加侧枝循环 2. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率； 扩张外周血管，减轻心脏负荷 3. 保护缺血心肌细胞：防止钙超载
临床应用
钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有 效，对稳定型和心肌梗塞也有效. β受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴 有高血压的患者更适用. 维拉帕米扩张冠状动脉作用弱, 但是与β受体阻断 药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作 用。
血浆中几种脂蛋白
− − − − 乳糜微粒（CM） 极低度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）
高脂蛋白血症的分型
分型 Ⅰ Ⅱa
高脂血症类型 高TG血症 增高的脂蛋白类型 CM 血清脂质 TG增高
外源性
自发性家族性
高Ch血症
LDL
Ch增高
Ⅱb Ⅲ
Ⅳ Ⅴ
自发性家族性
高Ch血症
作用机制
硝酸酯 类药物
NO
SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP
cGMP依赖的PK
Ca2+
血管平滑肌舒张
[临床应用] 各型心绞痛 用后能中止发作，也可预防发作。 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗 塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。 心衰 因可降低后负荷。
− −
阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转 化。 胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸 的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取。
肝脏 胆固醇
激活，促使胆固醇合成胆酸 阻断胆酸 肝肠循环 减少胆固 醇摄取
二者结合
7α-羟化酶 胆酸
排入肠腔
胆酸
排出体外
考来烯胺
考来烯胺
【临床应用】
1. Ⅱa型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高 的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝 丁酯合用。 2. 也用于黄疸时的皮肤瘙痒和洋地黄中毒。
选择性β 1受体阻断药：
阿替洛尔、美托洛尔
二、β受体阻断药的药理作用 1. 降低心肌耗氧量 抑制心脏，抑制心肌收缩 但是增大心室容积，延长射血时间，相对 增加心肌耗氧量。 2. 改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分 配 ，舒张期延长使血液易从心外膜区域向 心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的 血流量。
第二节
抗动脉粥样硬化药
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血 管硬化疾病中常见而最重要的一种。
病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉， 肾动脉和肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及内 膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细胞 间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、 血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬，弹性 减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支配 器官发生缺血性病变。
LDL及VLDL
中间型LDL
VLDL
Ch增高 Ch增高
TG增高 TG增高
高Ch血症及高TG血症
高TG血症 内源性
高TG血症（内源和外源） CM及VLDL 混合型
防治措施 注意控制饮食，
限制热量摄入，
提倡低胆固醇，低饱和动物脂肪和相对高的 不饱和植物油， 避免危险因素如吸烟等， 积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。
【临床应用 】
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症。 【不良反应】 偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、皮疹和肌炎 样综合征，也可见肝功异常及增加胆结石的 形成。
三、HMG-CoA还原酶抑制剂
洛伐他汀（lovastatin） 【药理作用】 降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度升 高HDL。 阻断胆固醇的合成 HMG-CoA还原酶是在体内合 成胆固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制该酶活性。 LDL加速消除 胆固醇的减少刺激肝细胞表面 LDL受体代偿性增加。
2. 促进胆固醇经胆汁排泄，并妨碍胆固醇的酯化。 3. 适度提高血中HDL水平.
【临床应用】 Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ型的高脂血症 主要用于饮食控 制无效，又有危险的高脂血症患者。 糙皮病 低剂量 【不良反应】 刺激胃肠道，加重消化性溃疡，并引起转氨 酶升高 皮肤瘙痒和潮红 与前列腺素介导的扩血管 作用有关，小剂量乙酰水杨酸可减轻之。
氧需求
心率
左室壁张力
收缩压 缺血
左室体积
机能障碍
胸痛
心律失常
临床分类
– 稳定型（劳累性）心绞痛
多在体力活动时发生，诱因是劳累或情绪激动。 特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，无心肌坏 死，是冠脉供血不足的结果。 – 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，与冠状 动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管张力增高和 血小板聚集与血栓形成有关。 – 变异型心绞痛 – 有冠状动脉痉挛引起，常在夜间或休息时发生。
第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药
心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常 见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。