班博-课件公示版

（6）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定， 核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活 动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资
料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规
执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发 布、年度校验、医疗广告等情况。查看数据库、档案等原
评审方 法
阅读医院评 审申请书 床位使用率 105.61%
评审 结果
C
评审标准
1．4．2．1 建立健全医院 应急管理组织 和应急指挥系 统，负责医院 应急管理工作 。（★）
评审要点
【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协 调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应 的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医 学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行 评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发 布。
人事管理
访谈人员：
部门主管和员工 查阅资料
评价要点：
人员配置计划，人力资源配置的有效 性，人力资源管理信息系统，职工的 质量意识，职工继续教育计划与资料， 职工能力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
医务、科教 现场查看，访谈人员： 部门主管和相关人员 评价要点：
对口支援、应急管理、依法执业、 传染病管理、医疗质量，信息安全， 住院医师培训、继续教育
合计
67
342
636
48
第七章 日常统计学评价指标
评审表述方式（三级）
项目 类别
第一至六章基本标准
核心条款
C级 90% 80% 合格
有机制且能 有效执行
B级 60% 50% 良好
有监管 有结果好
A级 20% 10% 优秀
有持续改进 成效良
C级 100% 100%
B级 70% 60%
管理组-路径一
主查：
– – – – – –
依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
兼查
– 信息管理 – 服务流程 – 患者安全
评审员
查阅文件、文件及申报材料 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、 质控主管、其他部门主管
综合管理A组 院办 等部门
评价要点：
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗 位描述，预算和资源分配，医院战略性 计划，信息管理计划，质量管理计划， “三重一大”、 脆弱性分析、应急预案
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计
划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实 优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公 共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料。
（4）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教 学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培 训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、 考核资料等。 （5）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情 况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配 套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情 况；查医院科研成果转化的实际案例资料。
山东省三级医院评审综合管理组
评审内容及方法介绍
班
博
banbo2011@ 2012.12.28东营
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 细则项目分类
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 节 6 8 10 27 5 11 条 31 33 25 163 30 60 款 33 38 26 379 53 107 核心条款★ 4 5 4 27 2 6
评审方法
查阅文件 现场检查 追踪
评审 结果
终末质量——医疗质量的评价
主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量
就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病 人出院时的医疗质量)。
医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服
务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就 是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。
评审方法
现场查看 查阅资料 病历复核 追踪
评审 结果
【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记 录完整率100%。
评审标准
6．9．6．2 用于急救、生 命支持系统仪 器装备要始终 保持在待用状 态。（★）
评审要点
【Ｃ】 1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案 ，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持 待用状态。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情 况和使用情况进行实时监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。
A级 20% 10%甲等 Nhomakorabea乙等
条款 的 性质 结果
PD
PDC
PDCA
综合管理组条款分布 （不包括院感部分）
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 节 6 8 条 31 33 款 33 38 核心条款★ 4 5
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
9
14
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
合计
评审方法
查阅文件 访谈人员 追踪
评审 结果
过程（环节）质量——保证提高医疗质量的主要措施
医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出 院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床 诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工 作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务 质量、组织管理工作质量等。 广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活 服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的 工作质量管理，它体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结 果。
评审标准
1．1．1．1 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定三级医院设 臵标准。
评审要点
【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得批 准等级至少正式执业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1 ％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请 记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政 部门设臵标准。
始资料、实地核验、核实统计资料；
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
结构（基础）质量——影响医疗质量的基本要素
主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务 方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时 间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信 息资源及管理水平等五个方面。 基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。 基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章 制度的落实与奖惩来进行。
第六章
医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发 展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
第四章
医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 （1款 已专项检查）
新版
医院评审标准设计特点
评审标准构成模式-结构、过程、结果条款 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的 方法
评审标准
4．7．5．2 有麻醉复苏室 患者转入、转 出标准与流程 。（★）
评审要点
【Ｃ】 1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅ ｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。 4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容 规定。 5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。