颤证(中医内科学)

历史沿革
《内经》对本病已有认识，如《素问.至真要大论》中 “诸风掉眩，皆属于肝”的“掉”字，即含震颤之义。 并且基本阐明了本病以肢体摇动为其主要症状，属风 象，与肝、肾有关。为后世对颤证的认识奠定了基础。
《医学纲目》肯定了《内经》肝风内动的观点，阐明 风寒、热邪、湿痰均可作为病因生风致颤，扩充了病 因病机内容，还指岀本病与癒族有别。
李某，男性，83岁。因“肢体震颤伴行走迟缓约4年，加重1个月”于2017 年8月4日来诊。
患者约4年前无明显诱因下逐渐岀现右上肢震颤，为静止性震颤，随意动作 时减轻，睡眠时消失，逐渐发展至左上肢轻微震颤，并逐渐岀现动作行为缓 慢，行走笨拙，身体前倾，言语困难，主动言语减少，无头痛、眼花，无意 识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，夜间睡眠差，曾在外院诊断为“帕金森 病”，后多次在我科住院治疗。1个月前患者感四肢麻木，双下肢乏力，行 走缓慢，易劳累，无胸闷、胸痛、气急，无发热，饮食尚可，二便调和，舌 质淡，苔白而滑腻，脉沉。
王肯堂《证治准绳》除收录了《医学纲目》有关颤证的内容外，又做 了进一步的阐发，说明本病是由肝气太过，乘土侮金，化火生风而致 筋膜不能约束的风病。并指岀本病的发病特点以中老年居多。
《赤水玄珠》又提岀气虚、血虚均可引起颤证。认为本病多因风、火、 痰、虚所致，导致肝之虚热或实热，脾胃虚弱，心肾虚衰，或夹痰、 夹瘀，实热积滞等，并列相应的治疗方药十余首，还对颤证的脉象做 了详细描述。
两目上视、神昏等症
状
【辨证论治】
1.辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚，气血不足为 病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病 之标，属实。
2.治疗原则
为扶正补虚、标本兼顾。本病的初期，本虚之象并不明 显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、 化痰、息风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、 气血不足等本虚之象逐渐突岀，治疗当滋补肝肾、益气 养血、调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于 中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应 重视补益肝肾，治病求本。
2.病证鉴别
颤证与瘛疭
鉴别要点 颤证
瘛疭
发病缓急 是一种慢性疾病过程 多见于急性热病或某 些慢性疾病急性发作
症状特征
以头颈、手足不自主 抽搐多呈持续性，有
颤动、振摇为主要症 时伴短阵性间歇，手
状，手足颤抖动作幅 足屈伸牵引，弛纵交
度小，频率较快
替
伴随症状 无肢体抽搐牵引和发 部分病人可有发热，
热，神昏等症状
(2)情志过极
情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。 部怒伤肝，肝气部结不畅，气滞而筋脉失养；或 肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉； 若思虑太过，则损伤心脉，气血化源不足，筋脉 失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生 痰，痰浊流窜扰动筋脉。
(3)饮食不节
恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰， 痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结， 壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损 伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤 证。
2）发病特点：多发生于中老年人，男性多于女 性。一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。
（3）相关检查
1）影像学检查：颅脑CT、MRI等检查有助于 因脑部疾病引起的颤证的诊断。
2）眼底角膜色素环（K-F环）检查，血铜、尿 铜的测定和肝功能的检查：有助于因铜代谢异常 性疾病引起的颤证的诊断。
3）检测T3.T4及甲状腺机能：有助于内分泌疾 病的诊断。
(5)病机转化：标本之间密切联系，风、火、痰、瘀 可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、 痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如 阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。 颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，岀现肢体僵 硬、动作迟滞乏力现象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
（1）临床表现
颤证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握颤证的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉颤证常见病因病机、病位及涉及脏腑、病理性质，颤证与癒族 的类证鉴别。 3.了解颤证的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对颤证患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为颤证患者开展预防与调护指导。
案例导入
(4)劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极，或 房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于 调畅而不得自主，发为颤证。
2.病机概要
(1)基本病机：肝风内动，筋脉失养。 (2)病位：在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。 (3)病理性质：总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚， 其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为 患。 (4)病理因素：风、火、痰、瘀。
高鼓峰《医宗己任编》指岀了本病是以气虚为本，而以补益为本病的 重要治疗法则。
西医范围
根据本病的临床表现，西医学中锥体外系疾病所 致的不随意运动如震颤麻痹、肝豆状核变性、小 脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能 亢进、舞蹈病、手足徐动症等，凡具有颤证临床 特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，可参照 本病辨证论治。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医的治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
颤证亦称“振掉”“颤振”“震颤”，是因情志过极、 饮食失宜、劳逸失当或其他慢性病证致使脾肾受损， 肝风内动，筋脉失养，以头部或肢体摇动、颤抖，不 能自制为主要临床表现的一种病证。轻者仅表现在机 体局部，或头摇动或手足微颤；重者头部震摇、肢体 颤动不止，wk.baidu.com则肢节拘急，失去自理能力。本病一般 起病缓慢，中、老年患病较多，男性多于女性。
1）主症：头部及肢体颤抖、摇动，不能自制。 轻者头摇肢颤，重则头部振揺大动，肢体震颤不 已，不能持物，食则令人代哺；继则肢体不灵， 行动迟缓，表情淡漠，神情呆滞，口角流涎。
2）次症：常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、 语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
（2）病史
1）病史特征：部分病人发病与情志有关，或继 发于脑部病变。
【病因病机】
本证常因年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当或 其他慢性病证致使脾肾受损，肝风内动，筋脉失养。
1.常见病因
(1)年老体虚
中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗耗，筋 脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调；或 罹患沉疳，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳 不足，筋脉失养，虚风内动。