急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗
ACS 诊断
►2.
►
体格检查：
目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血 非心源性胸痛；(2) 性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(气 心外原因( 胸痛) 胸痛)。
►3.
心电图：
(1) 如何做ECG： 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 与过去ECG作对照
血栓为富含血小板的白血栓/ 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；
(2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变 易引起CA周期性, AMI： AMI： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓；
►
(2) 可引起CA完全闭塞性病变。 可引起CA完全闭塞性病变。
7
[诊断]
► 1.
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►4.
► ► ► ► ►
►
心肌损伤的生物学标志
肌钙蛋白有三种 CTnTCTnT-心肌 CTnICTnI-心肌 CTnCCTnC-骨骼肌
(1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：
① 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆 抗体； ② 1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑， 1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑ 新的“金标准”；
17
►
► ► ►
► ►
►(3)
► ► ► ► ► ► ►
高 危：
① 缺血性胸痛时间延长(>20min) 缺血性胸痛时间延长(>20min) ② 与缺血有关肺水肿； ③ 静息性AP伴动态ST↑、↓>1mm; 静息性AP伴动态ST↑ ④ AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重； AP时伴新近出现二漏杂音/ ⑤ AP伴S3奔马律，新近出现/加重的肺部音； AP伴 奔马律，新近出现/加重的肺部音； ⑥ AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； ⑦ CTnT或CTnI↑ CTnT或CTnI↑
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt课件
详细描述
非紧急情况下的PCI手术，通常在病情稳定 后进行。
择期PCI手术通常在急性冠脉综合征病情稳 定后进行，以进一步开通阻塞的冠状动脉 ，改善心肌供血。
适用情况
注意事项
适用于稳定型心绞痛、部分不稳定型心绞 痛等非紧急情况。
择期PCI手术前应充分评估患者情况，制定 手术计划，并确保患者在手术后得到充分 的药物治疗和康复指导。
04 急性冠脉综合征的康复与 预防
康复治疗
康复心肺功能、运动耐量、日常生 活能力等，以制定个性化的康复
计划。
运动康复
根据评估结果，制定合适的运动康 复方案，包括有氧运动、力量训练 等，以逐步提高患者的体能和心肺 功能。
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理支 持和辅导，帮助患者调整心态，增 强康复信心。
详细描述
他汀类药物如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶来降低血脂水平，尤其是降 低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。长期使用他汀类药物可以稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件的 发生风险。
03 急性冠脉综合征的介入治 疗
急诊PCI
总结词
紧急情况下的PCI手术，用于快速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌供 血。
急性冠脉综合征的诊断及治疗ppt 课件
contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 急性冠脉综合征的康复与预防 • 急性冠脉综合征的护理与患者教育
01 急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌 缺血的临床综合征。
戒烟限酒
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
acs临床分类
acs临床分类（原创版）目录1.ACS 临床分类的概述2.ACS 临床分类的病因和症状3.ACS 临床分类的诊断和治疗4.ACS 临床分类的预防和预后正文【ACS 临床分类的概述】ACS（急性冠脉综合症）临床分类是指由于冠状动脉血流受限导致的急性心肌缺血综合征。
它主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），是临床常见的心血管疾病之一。
ACS 临床分类对患者的诊断和治疗具有重要意义，因为它不同类型的疾病症状、诊断和治疗方法都有所不同。
【ACS 临床分类的病因和症状】ACS 临床分类的病因主要是冠状动脉硬化，即冠状动脉内膜及其中层呈弥漫性或局限性增厚，导致管腔狭窄或闭塞。
常见症状包括胸痛、心悸、气促、出汗等。
根据症状的不同，ACS 临床分类可以分为以下三种类型：1.不稳定型心绞痛（UA）：症状与心绞痛相似，但疼痛强度更剧烈，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油后缓解不明显。
2.非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：症状为持续性胸痛，心电图表现为 ST 段压低或 T 波倒置，无 ST 段抬高。
3.ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：症状为持续性胸痛，心电图表现为 ST 段抬高。
【ACS 临床分类的诊断和治疗】诊断 ACS 临床分类主要依赖心电图、心肌酶谱等检查。
对于不同类型的 ACS，治疗方法也有所不同：1.不稳定型心绞痛（UA）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、钙通道拮抗剂等。
对于部分高危患者，可能需要进行冠状动脉造影和介入治疗。
2.非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、ACEI 等。
对于部分高危患者，可能需要进行冠状动脉造影和介入治疗。
3.ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）：治疗主要包括卧床休息、抗血小板药物、抗凝药物、ACEI 等。
对于 STEMI 患者，需要尽快进行冠状动脉造影和介入治疗，以恢复心肌灌注。
急性冠状动脉综合征诊断及护理
急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。
在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。
由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。
急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。
1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。
②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。
③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。
④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。
⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。
⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。
⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。
⑧心脏TnT(TnI)升高。
⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。
1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。
②症状发作时心电图正常或者没有变化。
③肌钙蛋白不增高。
1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。
②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。
③除外急性心肌梗死。
2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。
急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。
ACS诊断和治疗PPT课件 (2)
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本 （即症状发作后9小时）。
心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常 不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
血清标志物评价
48小时后评价
UA
UA
NSTEMI
非Q波MI
STEMI
Q波MI
二、STEMI的诊断与 处理
（一）STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙 痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征（ACS）临床诊治相关指南更新急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。
“2016年中国PCI指南”、“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。
一、STEMI指南更新1. 时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下：“2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。
而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。
“2016中国PCI 指南”中推荐FMC 至PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。
2. 再灌注治疗策略急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。
1.急性冠脉综合征诊疗手册
急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。
大多数ACS患者无明显的体征。
三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。
1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。
（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。
四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。
2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。
3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。
4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。
ACS危险分层和治疗
Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此 结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰 剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大 研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后 75~325mg/d持续长期用药。
（二）尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
（三）明确鉴别诊断
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记
GRACE 危险评分
年龄 (岁) <40 40-49 分值 0 18 心率 (bpm) <70 70-89 分值 0 7 收缩压 (mmHg) <80 80-99 分值 63 58 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 分值 2 5
B、抗血小板治疗
1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹 林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应 为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共 一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019）急性冠脉综合征(ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科.中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》.1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护.（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA)如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC)有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。
（ⅠC）动态检测cTn（hs—cTn)和（或)CK-MB，直至明确临床诊断,后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT—proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC)影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn）水平正常,但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
(ⅠC）如果cTn(hs-cTn）和（或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查.（Ⅱa A)2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险.（ⅠA）。
使用GRACE评分和（或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
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富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，斑块及纤维帽周边有大量炎症细胞、巨噬
细胞和淋巴细胞, 易于破裂。
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5
Most Common Vulnerable Plaques
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6
Thin Cap Fibro-Atheroma (TCFA)
引起斑块破裂的主要因素：
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13
胸痛
胸痛的临床分类：
典型心绞痛（明确的）符合以下三个特点： a.胸骨后不适，有特征性的性质和时限 b.可被劳累或情绪激动诱发 c.休息或硝酸甘油可缓解
不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个 特征
非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。
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14
不典型心绞痛：
静息性疼痛；
上腹痛；
初发的消化不良；
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胸痛鉴别
早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬 高，不伴对应性ST下移，QRS降支切迹、 顿挫，T波高大偶倒置，多伴窦缓，有 时胸痛。
急性非特异性心包炎或心包心肌炎：发 热感染史，缺乏对应性弓背向上ST抬高， 心脏彩超改变等
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17
胸痛鉴别
主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经 历的极端痛苦撕裂样的疼痛，多伴高血压，前 胸-背-肩胛-头-腹-下肢，超声/CT，可以同时 并发AMI。
23
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24
心肌标志物
诊断ACS患者的心肌标志物分为二类:
一类为早期标志物,如肌红蛋白等, 可用来早 期除外AMI的诊断;
另一类是确定标志物,如心脏肌钙蛋白(cTnT、 cTnI)。
因某些原因暂不开展cTnI测定,可以保留CK 和CK-MB测定以诊断ACS患者.
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25
损伤标志物简介
non-ST-segment elevation myocardial infarction
ST段抬高性心肌梗死 STEMI
ST-segment elevation myocardial infarction
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11
ACS的临床分型
ACS
急性血栓堵塞
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的ACS
室颤、猝死
复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检
查
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20
AMI心电图标准
进展性AMI ST段
确立的Aห้องสมุดไป่ตู้I Q波
V1~V3导联
抬高≥0.2mV
任何Q波
其他导联 (除aVR外）
抬高≥0.1mV
时限≥30ms
注：心电图变化必须在≥相邻2个导联 中存在且Q波深度≥0.1mV
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21
精选文本
22
精选文本
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
精选文本
10
ACS的临床分型
不稳定型心绞痛 UA
unstable angina
非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI
2014职称晋级个人业绩展示
哈尔滨医科大学附属第三医院 胡靖
2014-12-04
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2014职称晋级个人业绩展示
哈尔滨医科大学附属第三医院 曹京燕
2014-12-04
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概念
是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放 大量的促凝物质（脂质、组织因子等）， 通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓 形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭 塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一 组临床综合征。
冠状动脉肌桥：某段冠脉走行于心肌内，这束 心肌称为肌桥。收缩期可有缺血发作，与活动 相关，CAG有“挤奶”现象，IVUS确诊。
X-综合征：女性多，劳累后的，可有ECG/ECT改 变或运动试验阳性，CAG阴性。
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胸痛鉴别
女性更年期及精神心理障碍：症状多系统， 心得安试验纠正ST-T改变，运动阴性。
主动或被动破裂 内皮功能失调，斑块脂质含量，局部炎症程度 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
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ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。
形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
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急性冠脉综合征的发生机制
TCFA
Thin fibrous cap
斑块破裂
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斑块糜烂 9
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L
或CK-MB≥2× 正常值上限 或CK-MB<2× 正常值上限
STEMI
NSTEMI
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UA
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临床表现与诊断
ACS的临床表现(以急性冠脉受损为主的症 状如胸痛等)，且伴或不伴有心电图和心 肌标志物的特征性变化。
胸部刺痛(22%)；
逐渐加重呼吸困难；
胸部触痛(7%)
与心电图表现的关系：发作时、静息时、运
动时均有不典型的或不匹配的心电图改变或
正常 。
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特别注意
老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不 是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是 不典型胸部发紧不适。
特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶 心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或 低血压休克昏迷。
高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸 部疼痛不适，相应辅助检查。
心肌病 消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。
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心电图在ACS诊断中的作用
ECG 是诊断ACS的一线诊断工具,根据ST段抬高 与否对ACS进行分型STEMI、NSTEMI和UA
患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查
ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重
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动脉粥样硬化发生与发展的基本过程
第一个十年
第三个十年
生长主要由脂质聚积形成
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第四个十年
平滑肌和胶原 血栓形成血肿
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The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件。