一例肺心病患者的病例分析报告

第2天
第5天
第18天
第25天
患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼患吸者音偶粗有咳嗽，查体双肺呼吸音粗，闻 ，可闻及湿性啰音，心率119/分及，少双量下湿肢性啰音，心率80/分，双下肢 指凹性水肿，血尿便常规正常，心及脏低超垂声部无水肿，电解质正常，停用头 示右室扩大；肺动脉高压；肺CT孢示甲左肟肺，肺改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g 气肿。患者尿少，加用托拉塞米20mg。
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-22
• WBC: 7.33×109/L • NE%: 68.8% • LY%: 17.4%
05-24
• CRP:21.7mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-22
• Na:140.0mmol/L • K: 3.15mmol/L • Ca: 2.09mmol/L
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-18
• WBC: 6.79×109/L • NE%: 71.8% • LY%: 14.3%
05-19
• CRP:24.3mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-19
• Na:141.0mmol/L • K: 3.50mmol/L • Ca: 2.29mmol/L
4.5g ivgtt tid 30mg iv bid
06.05-06.12 05.20-06.02
20mg iv st
05.19、20、21
20mg iv st
05.19、20、21
20mg po qd
05.22-06.12
20mg po qd
05.22-06.12
3ug/kg/min 泵点 st 05.22、23、24 、25、26
• 个人史：
吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。
病例简介
• 入院查体：
T 36.5℃， P 140次/分，R 19次/分，BP 86/53 mmHg
神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性 水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
病例简介
• 既往史：
既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口 服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病史， 否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史，否认肝炎 、结核等传染病病史。14年前颅脑外伤曾行手术治疗，否认 输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾 无特殊。
实验室检查
痰涂片
05-20
• 细菌: 正常菌群 • 真菌: 未见 • 结核: 未见
血沉
05-20
• 55mm/h
06-10
• 21mm/h
内毒素
05-24
• 0.124EU/mL
05-31
• 0.10EU/mL
影像学检查
2015-05-18 • 心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣
轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
诊疗过程
患者嗜睡，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率 103/分，双下肢指凹性水肿，急查血气分患析者：无PH咳嗽7.3、7咳2 痰，查体双 ，PO2 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg 肺SO呼2吸85音.9粗%，电未解闻及干湿性 质K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺啰内音酯，片心、率多9巴0/胺分，双下肢 3ug/kg/min 泵点，予尼可刹米0.375g/无h 水泵肿点。患者好转出院
影像学检查
2015-06-04 • 肺CT：与原片（05-19）比较，两肺门增大较
前未见明显改变，余基本同原片所见。
主要治疗药物
药物名称
头孢甲肟 哌拉西林钠他唑巴坦钠 盐酸氨溴索 托拉塞米注射液 呋塞米注射液 呋塞米片 螺内酯片 多巴胺
单硝酸异山梨酯片
用法用量
起止时间
2g ivgtt bid
05.22-06.04
一例肺心病患者的病例分析
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
病例简介
• 基本信息：
患者，男，60岁，体重92kg，身高177cm
• 主诉：
间断咳嗽、咳痰、活动后气短8年余，双下肢水肿10月余。
病例简介
• 现病史：
患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰 ，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医 院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。10月前患者无 明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部， 晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为1.双下肢水肿原因待查2.慢 性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病”，治疗好转后出院。7天前患 者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。
2015-05-19 • 肺CT：1.两肺门增大2.左肺肺气肿。 • 胸片：1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增
粗
影像学检查
2015-05-26 • 胸片：与原片（05-19）比较，右下肺野可
见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基 本同原片所见。 2015-05-31 • 胸片：与原片（05-26）比较，右下肺野中 斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余 基本同原片所见。
病例简介
入院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭
2.高血压1级Biblioteka Baidu高危
出院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭
2.高血压1级 高危 3.电解质紊乱
低钾血症
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
20mg po bid
05.27-06.12
其他治疗药物
药物名称
氯化钾注射液
氯化钾缓释片 尼可刹米注射液
用法用量
0.5g ivgtt bid 0.3g ivgtt bid
1g
po tid
0.375g/h 泵点 st
起止时间
05.20-05.23 05.24-06.12
05.24-06.12
05.23、24、25
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
06-10
• WBC: 5.28×109/L • NE%: 65.9% • LY%: 19.9%
05-31
• CRP:3.9mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
06-10
• Na:144.2mmol/L • K: 3.56mmol/L • Ca: 2.25mmol/L