未明确的慢性胃炎(K29.5)详解

慢性胃炎归属于食管、胃和十二指肠疾病 (K20-K31) K29 胃炎和十二指肠炎中K29.5 未明确的慢性胃炎包括慢性胃炎: 胃窦、胃底。

慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。

自纤维内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。

慢性胃炎常有一定程度的萎缩(粘膜丧失功能)和化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。

分类慢性胃炎通常按其组织学变化和解剖部位加以分类，近年来还参照免疫学的改变，1982年在重庆召开的慢性胃炎会议拟订了慢性胃炎的简略分类：浅表性胃炎（superficial gastritis），炎症仅及胃粘膜的表层上皮，包括糜烂、出血、须指明是弥漫性或局限性，后者要注明病变部位。

萎缩性胃炎（atrophic gastritis），炎症已累粘膜深处的腺体并引起萎缩，如伴有局部增生，称萎缩性胃炎伴过形成（hyperplasia）。

肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis）又称Menetrier病。

以胃粘膜皱襞显著肥厚如脑回状为特征，好发于胃底和胃体，局灶性或弥漫性。

常伴原因未明的低蛋白血症。

镜下见胃小凹高度增生、下延甚可达粘膜肌层。

慢性胃炎还可根据胃粘膜病变以下四个面的特征，作更详细的分类，包括，慢性胃炎的部位，如胃体、胃窦、贲门等。

慢性胃炎的性质与分级，分为浅表性及萎缩性，后者又可分为轻、中、重度三级。

胃炎活动的程度，根据胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变，可定出活动期或静止期，活动范围又可分为弥漫性或局限性；有无化生及其类型，化生分为肠腺化生（肠化）及假幽门腺化生，前者常见于萎缩性胃炎，偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜，而后者仅见于萎缩性胃炎，是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代，常沿胃小弯向上移行，称胃窦潜移。

1973年，Strickland及Mackay将萎缩性胃炎分为：A型，抗壁细胞抗体（PCA）常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。

B型，PCA常阴性，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。

但据我国学者的研究，认为上述两型病变难以截然分开，主张还是按病变部位分类较合理，即分为萎缩性胃炎以胃窦为主，及萎缩性胃炎以胃体为主的两类。

病因及发病机理慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明，可能与下列因素有关：一、急性胃炎的遗患急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。

二、刺激性食物和药物长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟，菸草酸直接作用于胃粘膜所致。

三、十二指肠液的反流研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。

胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H＋及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。

由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。

胃一空肠吻合术患者因胆汁返流而致胃炎者十分常见。

消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关。

烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎。

四、免疫因素免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体；胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。

但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚无定论。

此外，萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。

某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状腺机能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎，提示本病可能与免疫反应有关。

五、感染因素1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌（campylobacter pylori）存在，其阳性率高达50－80％，有报道此菌并不见于正常胃粘膜。

凡该菌定居之处均见胃粘膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。

电镜也见与细菌相连的上皮细胞表面微突数减少或变钝。

病人血中和胃粘膜中也可找到抗螺旋杆菌抗体。

用抗生素治疗后，症状和组织学变化可改善甚或消失，因此认为，此菌可能参与慢性胃炎之发病。

但目前尚难肯定。

慢性胃炎诱因精神因素。

过度的精神刺激、忧郁以及其它精神因素反复作用于大脑皮质，造成大脑皮质功能失调，导致胃壁血管的痉挛性收缩，胃粘膜发生炎症或溃疡。

细菌及其毒素的作用。

由于鼻、口腔、咽喉等部位感染病灶的细菌或毒素不断地被吞入胃内;或胃内缺乏胃酸，细菌易在胃内繁殖，长期作用而引起慢性胃炎。

长期服用对胃有刺激的药物、食物及进食粗糙食物或吸烟等。

这些因素反复作用于胃粘膜，使其充血水肿。

胃粘膜长期淤血缺氧。

如充血性心力衰竭或门脉高压症的病人，胃粘膜长期处于淤血、缺氧，引起营养障碍导致胃炎。

急性胃炎如治疗不当，迁延不愈可转变为慢性胃炎。

胃酸缺乏，细菌容易在胃内繁殖，也可造成慢性胃炎。

营养缺乏，内分泌功能障碍、免疫功能异常，可引起慢性胃炎。

消化道弯曲杆菌感染等都可能是慢性胃炎的发病因素。

为什么老年人容易患慢性胃炎?(1)老年人随年龄增加而出现牙列缺损，食物咀嚼不充分或者未咀嚼吞下入胃。

老年人味觉下降，食道、胃粘膜逐渐萎缩，蠕动力差，喜吃刺激性食物或长期饮浓茶、酒、咖啡、过度吸烟等引起炎症。

(2)老年人常患有多种慢性病，服多种药物也能产生药物性胃炎，甚至产生胃糜烂及胃出血。

(3)免疫因素。

随年龄增长，身体免疫力下降，胃粘膜退化萎缩，胃分泌功能减少，所以有人说萎缩性胃炎是老化现象之一。

病理一、浅表性胃炎：炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层。

肉眼见粘膜充血，水肿，或伴有渗出物，主要见于胃窦，也可见于胃体，有时见少量糜烂及出血。

镜下见膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整。

此外，某些患者在胃窦部有较多的糜烂灶，或伴有数目较多的疣关凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。

二、萎缩性胃炎：炎症深入粘膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。

胃粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性。

镜下见胃腺体部份消失，个别者可完全消失，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。

有时粘膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部粘膜层反而变厚，称萎缩性胃炎伴过形成。

如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体粘膜萎缩变薄，称胃萎缩。

萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。

异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。

临床表现本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发病率增加的倾向。

部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。

各型胃炎其表现不尽相同。

一、浅表性胃炎：可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。

二、萎缩性胃炎：不同类型、不同部位其症状亦不相。

胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩。

可伴有贫血，在我国发生恶性贫血者罕见。

萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，特别有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后即出，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血，此系胃粘膜屏障遭受破坏而发生急性胃粘膜糜烂所致。

慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。

有关并发症一、胃出血：慢性胃炎出血并不少见：粘膜萎缩变薄、血管显露、粗糟食物磨搓、粘膜糜烂出血，以黑便为主要表现，若出血量大时，可突然吐血，重者头晕、心慌、眠黑、大汗、甚至休克等二、贫血：慢性胃炎大量失血后伴有两种贫血：巨幼红细胞贫血，即恶性贫血。

患者具有贫血表现：头晕、乏力、心悸、面色苍白缺铁性贫血。

一是慢性失血所致；二是慢性胃炎患者吃饭少，营养不足引起；三是胃酸缺乏三、胃溃疡：胃溃疡与浅表性胃炎、糜烂性胃炎同在，存在明显的炎症刺激，胃粘膜萎缩变薄，并发糜烂、溃疡，应及时进行胃镜检查，以免延误诊治四、胃癌前期：据国际卫生组织统计，在胃癌高发区，经10-20年随访，平均胃癌发生率为10%，他们的发展脉络为：浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。

慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。

有两种情况的慢性胃炎易癌变：慢性胃炎伴有恶性贫血者，癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上，要引起胃肠病患者重视萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者实验室及其他检查一、胃液分析：测定基础胃液分泌量（BAO）及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。

浅表性胃炎胃酸多正常，广泛而严重的萎缩胃炎胃酸降低，尤以胃体胃炎更为明显，胃窦炎一般正常或有轻度障碍。

浅表性如疣状胃炎也可有胃酸增高。

二、血清学检测：慢性萎缩性胃体炎血清胃泌素常中度升高，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。

若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，因而影响维生素B12也下降；血清PCA常呈阳性（75％以上），慢性胃窦胃炎时血清胃泌素下降，下降程度随G细胞破坏程度而定；血清PCA也有一定的阳性率（约30－40％）。

三、胃肠X线钡餐检查：用气钡双重造影显示胃粘膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃粘膜皱襞相对平坦、减少。

胃窦胃炎X线征表现为胃窦粘膜呈钝锯齿状及胃窦部痉挛，或幽门前段持续性向心性狭窄，粘膜粗乱等。

疣状胃炎X线餐特征改变为胃窦部有结节状粗大皱襞，某些皱襞结节的中央有钡斑。

四、胃镜和活组织检查：是诊断慢性胃炎的主要方法。

浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。

萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。

活检标本应时作病理学及幽门螺旋杆菌检测，可先置一标本于含酚红的尿素液中作尿素酶试验阳性者于30－60分钟内试液变成粉红色，另一标本置特殊的培养液中，在微氧环境下培养，再一标本制作成切片，以HE或Warthin-Starry或Gieemsa染色。