糖尿病门特管理通知

关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办

法的通知

糖尿病门诊特定病种医保管理办法

第一条为保障参加基本医疗保险的糖尿病患者正常医疗需求，规范医疗保险就医诊疗行为，根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》（津政办发〔2011〕130号）精神，制定本办法。

第二条基本医疗保险糖尿病患者实行门诊特定病种就医准入管理。由市人力社保行政部门和卫生行政部门指定的门诊特定病种鉴定机构鉴定并符合标准的，经社保经办机构登记确认为糖尿病门诊特定病种的患者，登记有效期为两年。糖尿病门诊特定病患者应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。

第三条糖尿病患者在办理登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。糖尿病患者每年可对选择的定点就医服务机构申请变更一次。

第四条已经办理登记确认的糖尿病患者可以持社会保障卡在选定的定点就医服务机构联网报销。在一个年度内发生的药品费用超过10000元的，不再实行联网报销，新发生

的医疗费用由个人垫付，按照城镇职工或城乡居民基本医疗保险垫付医疗费用报销程序，年终一次性申报报销。

参保患者垫付医疗费用的，应继续通过医保支付管理信息系统刷卡上传诊疗信息，社保经办机构以此作为垫付医疗费审核报销的电子明细。报销的医疗费通过用人单位给付参保患者或直接拨付给参保患者。

患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。

第五条社保经办机构应充分发挥网络信息资源优势，实行医疗费用智能化审核。医师为糖尿病参保患者开具处方时，由信息系统向医师提供患者在一定时间内各类药物使用情况，包括就诊医疗机构（含药店）、就诊时间、用药量、用法等信息，确保合理用药。积极探索使用信息化管理新技术对医疗费的合理性进行评价。

第六条加强糖尿病门诊特定病种用药管理。适当提高医保药品目录中一般乙类药品的自付比例，提高医保药品目录中价格较高乙类药品的自付比例。

第七条门诊特定病种鉴定机构应当严格按照规定标准鉴定。鉴定机构虚假鉴定的，由人力社保行政部门取消其鉴定机构资格；糖尿病患者虚假登记的，撤销登记。涉及骗取医疗保险基金支出的，按照《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》有关规定处理。

第八条本办法自2012年1月1日起施行，2016年12月31日终止。

糖尿病门诊特定病种鉴定标准

一、首次鉴定

（一）糖尿病诊断可以依据糖尿病症状和“糖耐量试验、胰岛素功能测定”，三个时间点测定的数值，并结合糖化血红蛋白数值作为诊断依据。三个时间点分别为:空腹、餐后60分钟、120分钟，每个时间点各抽一次静脉血进行测定。

注：空腹指至少8小时内无任何热量摄入。餐后指空腹抽血后，立即口服75克葡萄糖水不再摄入任何热量、不进行剧烈活动，等待60时分钟、120分钟各抽血一次进行化验测定。

填写《门诊特定病登记表》时，在辅助检查栏内填写三次血糖、胰岛素功能测定的时间、数值，以及糖化血红蛋白测定数值，并注明化验测定的医院。

（二）如果病人静脉血糖过高，空腹血糖≥10mmol／L、餐后血糖≥15mmol／L，在临床医学上不适合做“糖耐量试验、胰岛素功能测定”试验，医师可以根据糖尿病症状和《中国2型糖尿病防治指南》中制定的糖尿病诊断标准：空腹血糖

≥7.0mmol／L、餐后血糖≥11.1mmol／L，糖化血红蛋白

≥7.0%，作为诊断依据。填《门诊特定病登记表》时需将病史、糖尿病症状书写清楚，在辅助检查一栏填写血糖、糖化血红蛋白数值。

二、复查登记

（一）办理复查登记与首次办理门诊特殊病糖尿病登记的诊断标准相同。

（二）已发生糖尿病住院治疗的病人，办理复查登记时，可以依据下列条件之一办理。

1、既往在三级或二级糖尿病诊断医院住院的住院病历首页和出院记录（小结）复印件，并加盖住院医院病案管理专用章。

2、医保支付系统三级或二级糖尿病诊断医院住院出院诊断（诊断时间、诊断次序不限）。

医师填写《门诊特殊病登记》表时，在辅助检查一栏填写病人住院医院名称、住院时间、出院时间，病史和临床诊断，诊断医师签字即可。

天津市人力资源和社会保障局办公室2012年1月13日印发