住院病案管理规定

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病案管理条例最新版

病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。

本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。

纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。

电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。

4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。

5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。

各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。

（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。

（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。

病案管理制度及住院病历和上交规定

病案管理制度及住院病历和上交规定病案是医疗机构对患者的诊疗过程和结果进行记录和归档的重要文件。

为了保障病案质量，规范住院病历的撰写和管理，医疗机构必须建立病案管理制度，并制定相应的上交规定。

本文将探讨病案管理制度的相关内容以及住院病历的撰写和上交规定。

一、病案管理制度1. 病案管理的重要性病案管理对医疗质量的评估、医学研究和医保结算等方面具有重要作用。

通过规范管理可以确保病案完整、准确，避免信息丢失和错误，提高医疗质量和安全性。

2. 病案管理的基本原则（1）保密原则：医务人员必须严守患者隐私，在病案查阅和使用过程中注意保护患者隐私权。

（2）准确性原则：对患者的诊疗情况和治疗结果进行准确记录，确保信息的真实可靠性。

（3）完整性原则：病历应收集完整的病史、检查结果、诊断、治疗方案和预后等信息，确保病案的完整性。

（4）及时性原则：合理安排病案上交时间，确保病案信息的及时归档。

3. 病案管理的组织机构医疗机构应设立病案管理科室或委派专人负责病案管理工作。

该部门或人员应承担病案的整理、归档、质量控制和统计分析等任务。

4. 病案管理的流程（1）病案质量评审：定期对病案进行质量评审，发现问题及时纠正，提高病案质量。

（2）病案归档：按照规定的分类编码和存档标准，将病案归档于病案室，并建立相应的索引和检索系统。

（3）病案检索和利用：医疗机构应提供病案查询和利用服务，保障医务人员及患者的合法需求。

二、住院病历撰写规定1. 住院病历的要求住院病历应体现患者入院前的疾病诊断、治疗过程以及出院情况等信息，主要包括病史、体格检查、各种辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

2. 病历书写要求（1）书写规范：病历应使用规范的医学术语和公认的缩写，并确保字迹清晰、易读。

（2）时间记录：病历应记录每次诊疗活动的具体时间，以便于追溯和评估。

（3）医师签名：所有病历必须有主治医师和住院医师的签名和日期，标示责任医师。

（4）修改和注释：对于病历的修改和注释应使用红色墨水，并注明修改日期、修改人和原因。

病案管理制度

第十一章病案管理制度病案管理制度根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理,特制定以下制度.一、病历保管与传递(一)患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保管.（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三)出院时各病区(含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

(四）送到病案室的出院病历,如有各类化验检查单未粘贴时,可在3个工作日内归入出院病历中.（五)病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、病历签修（一)每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师)完成所有修改、签字工作.对未能签改的出院病历,各级医师应贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作.每月末3天的出院病历可直接到病案室签修。

(二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历,每月汇总，并列入科室工作质量考核。

（三)各科室病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落实缺陷病历的整改工作。

（四)出院病历在规定时间内仍未完成签修的，造成患者(或委托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承担.三、病历管理与借阅（一）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架,原则上不出借.(二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历.（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。

死亡病历讨论须办理相关手续,期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时,科室须经医务科同意后按借阅病历的相关规定借阅。

(六）特定单位借阅特定的评审病历时,须凭单位介绍信或有效证件,经病案室同意后办理。

三甲医院住院病历质量监控管理规定

三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。

主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。

每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。

每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。

每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。

3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。

科室病历质量监控小组名单报质控科备案。

主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。

（2）对本科室病历质量进行全程监控。

二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。

三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。

医院工作病案管理制度

一、总则为了规范医院病案管理工作，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家有关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病案管理职责1. 医院病案室负责全院住院病案的搜集、整理、装订、保管和借阅工作。

2. 各科室、部门应积极配合病案室开展病案管理工作，严格执行病案管理制度。

3. 医师、护士等医务人员应按照规定格式书写病历，确保病历的完整性和准确性。

三、病案收集与整理1. 住院病人出院、转院或死亡时，由主管医师按规定的格式书写完毕。

2. 病案室定期回收病案及各种资料，包括医技科室出具的超单、检验单、心电图单、放射室的胶片和报告单等。

3. 搜集时要注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

四、病案借阅与复印1. 本院医师借阅病案及资料，需办理借阅手续，阅后按期归还。

2. 对借用的病案应当妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、毁坏、污染、丢失或泄露病案内容。

3. 其他工作人员或进修实习人员查抄病案，一律不予受理。

4. 院外单位使用病案，必需要持有介绍信，经院长批准后，方可摘录病史。

5. 病案查阅：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

6. 病案复印：持承办人员有效身份证明到病案室予以接待，公司、单位等复印病案需提供介绍信。

五、病案保存与销毁1. 住院病案及资料原则上应当作为医疗技术文献，永久保存。

2. 病案销毁：病案达到保存期限后，经院长批准，方可销毁。

3. 销毁病案时，应严格按程序进行，确保病历信息安全。

六、奖惩措施1. 对认真执行病案管理制度，为医院病案管理工作做出突出贡献的科室和个人，给予表彰和奖励。

2. 对违反病案管理制度，造成不良后果的科室和个人，按照相关规定予以处理。

七、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病案室负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规和行业标准相抵触，以国家法律法规和行业标准为准。

病案管理规定

病案管理规定为了加强我院的病历管理，切实保证病历资料客观、真实、完整归档，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规在医院病案管理委员会的领导下，结合本院实际情况，制定本规定：一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、切片等资料的总和，包括门（急）诊留观病历和住院病历。

二、出院的住院，留观病历应当日整理完毕，科级质控应在三日内完成，于第七天由科室护士长送达病案室，两者须有移交记录。

三、院质控在10天内完成终末质控审阅，并整理归档。

四、病案室管理员对归档病历及时做好编号工作。

五、住院病历因医疗活动离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。

六、任何机构或个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准（纸质文字批准），管理人员亲手按相关规定完成复印等事项，复印、复制内容按《医疗事故处理条例》之规定执行。

七、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室区域。

八、复印、复制查阅病历的申请人，必须出示身份证、单位介绍信（机构）等有效证件，进行相关登记确认后，由医务科在负责件上加盖公章再交申请人。

九、在床住院病人发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后，由医务科与患方在现场共同封存病历。

十、病案管理室应设立病历交接记录本，病历复制记录本。

十一、管理奖惩1、住院病人自出院之日起第七天未送达病案室，每份扣科室绩效20元。

2、病案室工作人员玩忽职守泄漏病案资料内容，无批准手续擅自出借病案，病案责任性丢失，水浸、雨淋等一起口管理员绩效200院。

3、病案管理员对病案整理不合格，借阅病案未及时催还或注销登记，发现或同意他人自找病案，从病案室随意取走病案，由申请人自行拿病案离院、复制等一起，扣管理员绩效50院。

4、病案管理员每月对全院产生病案数（出院数）已归档数按科室于下月的5日钱用文字报告医务科。

病案归档与管理制度

病案归档与管理制度一、前言为了加强医院病案的归档与管理工作，提高病案管理质量，保护患者隐私和医疗数据安全，并便于医学研究和质量评审，特订立本《病案归档与管理制度》。

二、适用范围本制度适用于我院全部科室、医务人员、病案室和相关管理部门，包含住院病案、门诊病案、急诊病案等。

三、病案归档与管理流程1. 病案归档1.1 住院病案归档：•住院病案负责医生在患者出院后的两个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含：病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检验结果、影像学资料等，按规定次序整理归档。

•病案归档需依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。

1.2 门诊病案归档：•门诊病案负责医生在完成全部门诊诊疗工作后的两个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含：门诊病历、门诊医嘱单、检查结果等，按规定次序整理归档。

•符合特定管理要求的门诊病案需转入住院病案室进行归档，依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。

1.3 急诊病案归档：•急诊病案负责医生在患者就诊后的一个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含：急诊病历、急诊医嘱单、检查结果等，按规定次序整理归档。

•急诊病案需依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。

2. 病案管理2.1 病案保密：•全部医务人员必需严格遵守病案保密制度，未经患者同意，不得将病案信息泄露给任何未经授权的人员。

•患者可申请查询和复印本身的病案，但需依照规定手续和收费标准进行操作。

2.2 病案查询和授权：•医务人员可依据患者需要对病案进行查询，但需记录查询人员和查询目的，并经过患者或患者家属的授权。

•查询内容应针对具体目的，保护患者隐私，不得滥用病案信息。

2.3 病案借阅和复印：•医务人员如需临时借阅病案资料，需填写病历号、目的、借阅期限等相关信息，并经病案室审核批准。

•借阅期限一般不得超出3个工作日，逾期需重新申请。

•病案复印需经患者或患者家属授权，并依照规定收费标准进行操作。

病案管理制度

病案管理制度第一章总则第一条目的与意义为了规范和加强医院的病案管理工作，提高医院的服务质量和管理水平，保护病人的合法权益，建立一个高效、安全、准确的病案管理体系，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员，包含医生、护士、病案员、信息员等。

第三条定义1.病案：指医院对患者的诊断、治疗、护理及疾病发展过程进行综合记录的文书和电子资料。

2.病案管理：指对病案的收集、整理、编码、质控和统计分析等工作的管理活动。

第二章病案的收集和整理第四条病案的建立1.患者就诊时，医生应及时建立电子病历并勤实书写纸质病历，确保病情记录准确完整。

2.每个患者的病案应依照时间次序进行编号，并在病案封面注明相关信息，包含患者姓名、性别、年龄、住院号等。

第五条病案的收集1.医生在治疗患者的过程中，应认真记录患者的相关信息，并及时归入病案系统。

2.护士应依照流程规定，及时将护理记录和其他相关资料归入病案系统。

3.手术室、检验科、放射科等部门应及时将手术记录、检验报告和影像资料归入病案系统。

4.病案员应定期巡查各科室，确认病案的完整性和准确性，并进行必需的修正和增补。

第六条病案的整理1.病案员应依照规定，对收集来的病案进行整理和分类，并确保病案的次序和完整性。

2.病案员应及时增补和整理病案缺失的资料，确保病案的准确性和连续性。

第三章病案的编码和质控第七条病案的编码1.病案员应掌握疾病分类标准和编码规定，对病案进行科学合理的编码。

2.编码应准确、完整，并在肯定的时间内完成。

第八条病案的质控1.病案员应对病案进行质量把控，确保病案的准确性、完整性和规范性。

2.病案员应定期开展病案质控工作，对病案的编码、目录和索引等进行审查和检验。

第九条病案数据统计分析1.病案员应将病案数据及时录入病案系统，确保病案数据的及时性和准确性。

2.医院管理部门应定期进行病案数据的统计分析，为医院的管理决策供应参考依据。

第四章病案的保管和借阅第十条病案的保管1.病案员应依照国家规定，对病案进行保管，并建立病案档案库。

病案管理各项制度

病案管理各项制度病案管理作为医疗机构管理工作的重要组成部分，涵盖了病案收集、整理、归档以及隐私保护等多个方面。

下面将具体介绍病案管理的各项制度。

一、病案收集制度病案收集是指在患者住院期间，医疗机构收集并录入相关信息的过程。

为确保病案收集的准确性和及时性，医疗机构需要建立病案收集制度。

1. 录入制度：医疗机构应制定明确的录入操作规范，明确责任人员及其职责，确保录入的病案信息准确无误。

2. 信息完整性制度：医疗机构必须确保患者所有相关信息完整无缺，包括基本信息、诊断信息、治疗方案等。

录入人员应仔细核对和补充不完整的信息。

二、病案整理制度病案整理是指对收集到的病案进行归档、整理和编目的过程，确保病案信息的可查阅性和便捷性。

1. 病案编号制度：医疗机构应根据病案的特征和顺序对每个病案进行编号，以便于管理和查询。

编号应遵循一定规则，便于追溯和索引。

2. 病案归档制度：医疗机构应按照一定的时间顺序将病案进行分类并归档，确保病案查阅的便捷性和有效性。

归档应注明归档人员和日期，便于追溯。

3. 病案编目制度：医疗机构应为每个病案编制索引，方便管理和查询。

编目应遵循一定的分类规则，如按病种、科室等进行分类编目。

三、病案保密制度病案中包含了患者的个人隐私信息，医疗机构需要加强对病案的保密工作，确保患者隐私不被泄露。

1. 保密意识制度：医疗机构应加强员工对病案保密工作的培训和教育，增强员工的保密意识和责任感，禁止随意查阅或泄露病案信息。

2. 访问控制制度：医疗机构应对病案查阅进行管理，只允许授权人员进行查询。

授权人员应按照制度规定进行申请和审批，确保病案查阅的合法性和安全性。

3. 数据安全制度：医疗机构应加强病案数据的存储和备份，确保数据不丢失和泄露。

同时，应建立数据恢复和应急处置措施，防止非法入侵和病案数据篡改。

四、病案质量评估制度病案质量评估是对病案管理工作进行监督和评价，以提升病案管理水平和服务质量。

1. 审核制度：医疗机构应建立病案审核制度，对病案信息进行审核和校对，确保病案信息的准确性和完整性。

医院病案管理制度手册

一、前言为规范医院病案管理工作，确保病案资料的真实性、完整性和安全性，提高病案管理水平，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本手册。

二、病案管理制度1. 病案收集制度（1）医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、索引、编目、装订和保管工作。

（2）出院病案应在病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（3）病案收集过程中，应确保病案资料的完整性、真实性和准确性。

2. 病案整理与保管制度（1）病案整理应按照规定的格式和顺序进行，确保病案内容的清晰、完整。

（2）病案整理完成后，应及时进行查核，确保病案内容的准确性。

（3）病案保管应遵循以下原则：a. 住院病案由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损。

b. 病案库房应保持干燥、通风，防止病案受潮、霉变。

c. 病案保管人员应定期检查病案保管情况，发现问题及时处理。

3. 病案借阅与归还制度（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

（3）借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

（4）借阅者应爱护病案，不得涂改、转借、拆借、拆散和丢失。

4. 病案保密与信息安全制度（1）病案内容涉及患者隐私，病案保管人员应严格遵守保密规定，确保病案信息安全。

（2）病案室应建立病案信息安全管理制度，防止病案信息泄露。

（3）病案室应定期对病案信息安全进行检查，发现问题及时整改。

三、病案室应急预案及处置流程1. 病案室发生火灾、水灾等突发事件时，应立即启动应急预案，确保病案安全。

2. 病案室发生病案丢失、损坏等情况时，应立即进行调查，采取措施防止类似事件再次发生。

病案管理制度及住院病历和上交规定

6.2数据安全
确保病案数据安全，采取有效措施防止数据丢失、泄露和篡改。定期进行数据备份，以应对突发情况。
6.3信息系统培训
对病案管理人员进行信息系统操作培训，提高其信息化管理水平，确保系统的高效运行。七Leabharlann 病案归档与销毁7.1归档流程
病案管理机构应制定严格的归档流程，确保病案按照规定分类、编号、归档，便于检索和利用。
病案管理制度及住院病历和上交规定
一、病案管理概述
1.1病案管理机构
设立专门的病案管理机构，负责对本院病案的统一管理、监督和指导。确保病案资料的真实性、完整性、连续性和规范性。
1.2病案管理人员
配备专职或兼职的病案管理人员，负责病案的收集、整理、归档、保管、检索和统计工作。病案管理人员需具备相关专业知识，定期参加业务培训。
二十、病案管理的宣传与普及
20.1宣传教育
开展病案管理宣传教育活动，提高公众对病案管理的认识和理解。
20.2普及推广
普及病案管理知识，提高全社会的病案管理意识，为病案管理工作创造良好的社会环境。
20.3公众参与
鼓励公众参与病案管理，收集意见和建议，不断提升病案管理水平。
二十一、病案管理的未来发展
21.1发展规划
积极参与国内外学术交流，加强与其他医疗机构在病案管理方面的合作，共同推动病案管理事业发展。
十五、病案管理的持续改进与创新发展
15.1改进措施
针对病案管理中存在的问题，制定切实可行的改进措施，不断提高管理水平。
15.2创新发展
积极探索病案管理新模式、新技术，推动病案管理的创新发展。
15.3绩效考核
将病案管理质量纳入绩效考核体系，激发病案管理人员的工作积极性和创新意识。
3.3违规处理

病案服务管理制度及措施

一、前言病案是医院重要的医疗资源，是医疗活动的重要记录和依据。

病案服务管理是医院管理的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障医疗安全、促进医疗科研具有重要作用。

为了加强病案服务管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，特制定本制度及措施。

二、病案服务管理制度1. 病案收集制度（1）各科室在患者出院后，应及时将病案资料整理齐全，包括病历、检验报告、影像学检查报告等。

（2）病案收集人员应核对患者基本信息、住院号、科室等信息，确保病案资料的完整性和准确性。

（3）病案收集完成后，应及时将病案资料送至病案室。

2. 病案存储制度（1）病案室应配备专用病案柜，确保病案存储环境安全、干燥、通风。

（2）病案存储应按照出院时间顺序排列，方便查阅。

（3）病案存储期间，应定期检查病案存放情况，防止病案丢失、损坏。

3. 病案查阅制度（1）病案查阅实行实名制，查阅者需出示有效证件。

（2）查阅病案时，应填写查阅登记表，详细记录查阅人、查阅时间、查阅内容等信息。

（3）查阅者应爱护病案，不得擅自涂改、损坏、撕毁病案。

4. 病案借阅制度（1）病案借阅实行实名制，借阅者需出示有效证件。

（2）借阅病案时，应填写借阅登记表，详细记录借阅人、借阅时间、借阅内容等信息。

（3）借阅病案应在规定时间内归还，逾期未还者，按相关规定处理。

5. 病案销毁制度（1）病案销毁前，应进行核对，确保病案资料齐全、完整。

（2）病案销毁应由病案室负责人审批，并填写销毁登记表。

（3）病案销毁应采用焚烧或其他安全、环保的方式进行。

6. 病案信息化管理制度（1）医院应建立病案信息化管理系统，实现病案资料的电子化管理。

（2）病案信息化管理系统应具备病案查阅、统计、分析等功能。

（3）病案信息化管理系统应定期进行维护和升级，确保系统正常运行。

三、病案服务措施1. 提高病案服务质量（1）加强病案管理人员的业务培训，提高其业务水平。

（2）完善病案管理制度，确保病案服务流程规范、高效。

住院病案管理规定

病案管理规定为加强病案管理，贯彻落实《医疗事故处理条例》，增强医务人员的法制意识、责任意识，有效防范医疗纠纷，遵照卫生部卫医发[2002]193号文件《医疗机构病历管理规定》，特制定我院住院病历管理规定。

一、病历是医务人员在医疗过程中形成的医疗文件，应依法科学管理。

任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和盗取病历。

二、病历书写按卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》执行。

三、病案室具体负责全院出院（包括死亡）病人病历的集中保存和日常管理。

1、按时收取出院（包括死亡）病历；2、做好病历质量审查工作；3、保证病历的完整性、系统性，不得丢失，未经批准不得外借；4、做好病历储藏室的安全和对病历内容的保密工作，不得随意泄露。

四、医务人员查阅病历的要求：1、除涉及对患者实施诊疗活动的医务人员及质量监控人员外，其他任何人不得擅自查阅患者的病历。

2、查阅、修改病历在病案室进行，不得将病历携出病案室。

3、因科研、教学需要查阅病历时，须经本科主任签字，并报医务处备案，提前与病案室联系，予以安排。

五、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

1、病区应负责住院病历的完整性、系统性，不得丢失。

2、做好对病历内容的保密工作，不得随意泄露。

3、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，由病区指定专门人员携带和保管病历。

4、为保证病历资料完整及传输过程中的责任界定，结账前病区应按病历排放顺序标注页码后，送交病案室或复印点。

六、患方及有关机构调阅、复印病历应按下列要求提供有关证明材料。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明和出院手续；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料和出院手续；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料和出院手续；4、申请人为保险机构的，应该提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人的法定证明材料和出院手续；5、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历材料的，应当提供公安、司法机关出具采集证据的法定证明材料、执行公务人员的有效身份证明。

病案管理规范

病案管理规范在病人出院后，病案管理人员应及时回收病历资料，并进行完整性检查。

回收后，应按照规定的顺序进行整理和装订，同时进行ICD-10编码和计算机录入。

医师和护士应及时修改完善病历，并进行分级和装袋。

最后进行医疗统计和归档，以便后续的借阅。

2．收集和管理：在病人住院期间，临床医务人员应及时收集和整理病人的医疗记录、护理记录和各种检查结果报告单。

护理组长应负责保管病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

病案资料应按照规定的顺序进行排列，包括体温单、医嘱单、入院病历、病程记录、特殊治疗记录单、会诊记录单、影像学检查报告单、检验结果粘贴单等。

3．XXX患者：病区应准备病案首页和入院病历页，值班护士应准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等。

负责医师应准备病历纸和其他各单，有关人员随时补充。

4．检查报告单和记录的检查：住院医师、主治医师和主任医师应每日检查所有记录，确保病案质量。

5．出院病案处理：住院医师填写病案首页，科主任医师审查并签名。

护士长或值班护士应按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。

6．转科和会诊：病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

每天10:00后，病案管理员会前往各病房收取夜班护士填写的《病室日志》。

他们会将病室日志上出院病人的记录摘抄到《出院病人记录本》上。

每天16:00后，病案管理员会前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。

如果有未完成的出院病案，也会一并收回并与收费处人员进行病案交接工作，写好交接记录本。

如果病案首页未填写，病案管理员会立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，并及时清点回收未按时收回的出院病案。

住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。

在整理病历时，病案管理员会按照出院病案顺序排列，包括目录页、病历首页、住院证、出院小结/死亡小结/死亡记录、住院病历、首次病程记录、病程记录、有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。

病案管理制度最新版

病案管理制度最新版一、前言为加强病案管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应遵循以下原则：（1）真实性：确保病历内容真实、客观、准确地反映患者的病情、诊疗经过及结果。

（2）完整性：病历资料应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗过程、医嘱、护理记录等，不得随意删减、篡改。

（3）及时性：医务人员应按照规定及时完成病历书写，确保病历资料能真实反映患者的诊疗情况。

（4）安全性：加强病历资料的安全管理，防止丢失、损坏、泄露等情况发生。

2. 病历保存的具体要求：（1）纸质病历：按照国家相关规定，纸质病历应保存至少30年。

（2）电子病历：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历数据的安全。

电子病历的保存期限应与纸质病历相同。

（3）病历保存场所：应设置专门的病历保存区域，确保病历资料的安全、整洁、干燥、通风。

（4）病历归档：病历资料应按照规定进行分类、编号、归档，便于查阅和统计。

（5）病历销毁：达到保存期限的病历资料，经审批后方可销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好记录。

3. 病历保存的监督管理：（1）医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

（2）对违反病历保存规定的行为，应按照我院相关制度进行处理。

（3）加强病历保存的培训，提高医务人员和管理人员对病历保存重要性的认识。

本制度作为我院病案管理的基本规范，全体医务人员及管理人员应严格遵守，共同维护病案管理的秩序，确保患者权益。

三、病历书写病历书写是医疗活动的重要组成部分，必须严格遵循以下规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

（2）病历内容应简明扼要，重点突出，表达准确。

病案管理制度

病案管理制度一、病案编号制度(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。

(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

(三)住院患者有唯一识别病案资料的病案号。

通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。

(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。

(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。

二、病案回收制度(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。

(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。

在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。

一般情况下，出院病案在2个工作日内回收到病案科(室)率≥95%，死亡病历在7个工作日内回收病案科(室)率为100%。

(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。

由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。

登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。

回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。

(五)若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到检查检验结果后24小时内将报告单送至(或通知)病案科(室)，并据实、按要求书写相关病历内容(详见第一篇第三章第二节)，病案科(室)工作人员应在24小时内归入病历。

病案管理制度(六篇)

病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度（1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

（2）出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

（3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

（4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

（5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

医院病案管理制度（5篇）

医院病案管理制度(一)病案室病例管理规定1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件(包括医疗、医技、护理等)。

2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。

3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。

病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。

4、住院病历至少保存____年。

超年限的应申报批准后销毁。

5、凡出院____小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。

7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。

8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。

为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过____份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具____。

(二)病房病历管理规定1、凡出院____小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果____小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。

3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。