流行病-系统综述和meta分析(revise)

选题和研究方案的制定
➢ 确定研究问题 宽窄适宜
采用PICO格式将研究问题结构化： 即确定研究对象（participants）的特征、干预措施（intervention）、 与什么进行比较（comparison）和观察的结局指标（outcome）
表19-1 如何构建一个研究问题
对象 P 老年人 早产儿 高脂血症者 慢性肾病患者
出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁 Any differences were adjudicated by the third person.
联系作者：获取文献报告不全面的信息
“bland” = without knowing the studies’ results
汇总结果
➢定性分析 通过表格进行描述 描述内容包括研究设计和PICO特点 比较不同研究间的特点是否相似 如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总
case-control study”
Fra Baidu bibliotek 2. 文献来源
• 电子数据库 • 灰色文献 • 手工检索及参考文献追溯
表19-2 系统综述和meta分析常用电子资源数据库
语种 中文
数据库名称
① 中国生物医学文献数据库（CBMDisc） ② 中文生物医学期刊文献数据库（CMCC） ③ 中国期刊全文数据库（CNKI） ④ 中文科技期刊全文数据库（VIP） ⑤ 万方数据库
• 基本概念
➢ meta分析（meta-analysis，MA）：一类统计方法，用来 比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和 综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的 条件。
Compare
Combine
➢ Meta 希腊词，意为“after, more, comprehensive, secondary”
第十九章
系统综述和Meta分析
Systematical review and meta-analysis
第一节 概述 第二节 步骤和方法 ※ ▲ 第三节 偏倚及其检查 ▲ 第四节 展望
第一节 概述
简史
➢ 系统综述思想的发展 Lord Rayleigh (17世纪) Gould（1898年） “我认为未来医学文献的记录组织应该能使文明社会每 个角落任何一个迷惑的医学工作者在一小时内获得世界 上所有其他人对同一个问题的知识”
--Every study should contain at least one estimate of effect (that will be analysed in meta-analysis e.g. P-value, OR, RR, Mean, SE).
--The statistical precision (standard error) of each estimate should be stated or be possible to derive.
干预 I EPA+DHA High-dose DHA Fish oil n-3 LCPULA
比较 C Placebo Standard DHA Placebo placebo
结局 O 认知功能 神经发育 血脂谱 肾功能
➢ 制定研究方案 撰写课题计划书
1. 检索和收集原始文献
➢ 制定综合检索策略 根据研究问题确定检索词(MeSH词)，将检索词进行 不同组合
英文
① MEDLINE@OVID，《MEDLINE网络数据库》 ② PubMed《世界医学文献数据库》 ③ EMBASE ④ OVID电子期刊全文数据库 ⑤ Cochrane Library（CENTRAL） ⑥ ClinicalTrials.gov（http://www.ClinicalTrials.gov）
3. 根据入选标准选择合格的研究
➢ 文献的筛选 • 初筛：题目、摘要阅读 • 精读：全文阅读 • 联系作者：获取文献报告不全面的信息 • 至少有2名评价者独立选择 • 出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁
4. 复习每个研究并进行质量评估
➢ 质量评价的作用 • 作为纳入评价研究的选择标准； • 探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性； • 在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重； • 作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度； • 为将来的研究提出建议。
➢ 随机对照试验的质量评估工具
• Jadas评分
条目
表19-3 RCT质量评价的Jadad评分 评分标准
随机化方法
恰当-如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分） 不清楚-试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法（1分） 不恰当-如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）
盲法
恰当-使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分） 不详-试验称为双盲法，但未交代具体的方法（1分） 非盲法-未采用双盲法或盲的方法不恰当（0分）
结果 ➢定量分析
➢异质性检验
只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析
异质性(heterogeneity)的来源： 临床异质性；
方法学异质性；
根据异质性大小选择模型
统计学异质性。
异质性检验 P>0.1，I2≤25%， 可选择固定效应模型（fixed effect model）；
异质性检验 P<0.1， 25% ＜I2 ＜50% ， 首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的 资料，可选择随即效应模型（random effect model）
➢实例 H.Pylori infection &colorectal cancer risk
--Use all relevant electronic database (PubMed, High wire press, EBSCO, EMBASE, Springer, ect.); --All the related articles and the publications on same topic in the reference lists of the reviewed articles should be retrieved; --Contact prominent researchers in the area, in particular have questions for their studies;
3. 根据入选标准选择合格的研究
➢ 纳入排除标准的制定
对P、I、C、O四个要素做进一步的界定
➢ 实例
慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸（n-3 LCPULA），相比于安慰剂对照，能否预防或延缓肾 病的进展？
入选标准：1）RCT； 2）使用n-3 LCPUFAs，包括EPA和/或 DHA或鱼油作为干预措施； 3）安慰剂作为对照； 4）报告了肾功能的结果。
2500 2000 1500 1000
500 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
第二节 步骤和方法
选题和研究方案的制定 检索和收集原始文献 根据入选标准选择合格的研究 复习每个研究并进行质量评估 提取信息，填写摘录表，建立数据库 汇总结果 总结报告
何时进行meta分析
➢ 随机对照试验的meta分析 要做一项紧急决定，时间不允许等待新的研究 目前没有能力开展大规模的临床试验 研究结果矛盾时
➢ 观察性研究的meta分析 病因假设的检验（队列研究、病例对照研究） 医学干预
Systematic reviews/meta-analyses indexed in PubMed – 10 years
➢ 实例
幽门螺旋杆菌感染（Helicobacter pylori）与大肠癌危险性关 系的研究。
“Helicobacter pylori”
“H. Pylori”
“infection”
“Colorectal” “cancer /
carcinoma / tumor /
neoplasm”
“case-control study” “nested
失访与退出 具体描述了撤除与退出的数量和理由（1分） 未报告撤除或退出的数目或理由（0分）
• Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0.1 偏倚风险评估清单
Criteria for methodological quality assessment of molecular association studies
➢ meta分析的发展 Pearson, Fisher & Glass (1976)
基本概念
➢ 系统综述（systematic review， SR）：针对某个主题进行的二次研 究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础 上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。
1. 清楚地表明题目和目的 2. 采用综合检索策略 3. 明确的研究入选和排除标准 4. 列出所有入选的研究 5. 清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析 6. 阐明所有排除的研究的原因 7. 如果可能使用 meta 分析合并合格的研究的结果 8. 如果可能对合成的结果进行敏感性分析 9. 采用统一的格式报告研究结果
➢质量评估及数据信息提取的实施
精读：至少有2名评价者全文阅读，独立选择 Two reviewers are needed to finished the data extraction and quality assessment independently by using the same criteria (a “bland” assessment).
排除标准：排除器官移植和终末期肾病患者。
标准的制定
Define study inclusion and exclusion criteria
--Exclude the articles with same information or overlapping data sets. The publication reporting the largest or most recent data set should be included.
元分析、综合分析、后分析、荟萃分析
➢ 进行系统综述和meta分析的意义
• 海量信息需要整合 • 避免“只见树木不见森林” • 连接新旧知识的桥梁 • 克服传统文献综述的缺陷
传统文献综述的特点
在医学研究中，传统的文献综述在处理同一问题的多个结 果报道时，通常是平等（等权重方法）对待每个研究结果 而得出结论。 这种文献综述一般不进行文献评价，也不考虑文献的质量 ，主要是以某类结果文献数量的多少得出结论。 传统文献综述的方法很难保证研究结果的真实性、可靠性 和科学性，尤其当多个研究结果不一致时，容易让人产生 困惑和误解。
5. 提取信息，填写摘录表，建立数据库
➢ 摘录表内容 尽可能多的提取信息 原始研究的一般资料 计算总效应值的有关数据 原始研究的临床特征 方法学质量 ➢ 实例 见EXCEL表 MTHFR-CRC
单个研究的统计量
• 根据资料类型选择单个研究的统计量 ➢ 分类变量可选择的统计量 比值比，OR（odds ratio） 相对危险度，RR（relative risk） 率差，RD（rate difference） ➢ 数值变量可选择的统计量 加权均数差WMD 标准化均数差SMD
系统综述和meta分析特点
1) A quantitative comprehensive evaluating method ； 2) Increase sample size; Increase power to detect small effects that are often not statistically significant in individual studies; 3) Explain why the results of different studies vary; 4) Increase objectivity, by minimizing the role of personal prejudices in individual study; 5) Explore the association of study results and time.