妊娠合并糖尿病诊治指南

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4、糖尿病合并慢性高血压：血压应控制在收缩压
110~129mmHg，舒张压65~79mmHg，可用拉贝洛 尔、钙离子通道阻滞剂。 5、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多 种维生素。 6、应用二甲双胍的T2DM，需考虑药物的可能益处或 不良反应。 7、计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，但目前 尚无血糖阈值标准 ，使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者 HbA1c<7%。
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妊娠期营养
1、每日摄入总能量：妊娠早期不低于1500kcal/d，妊娠晚期
不低于1800kcal/d. 2、碳水化合物：50~60%,每日不低于150g对维持妊娠期血 糖更为合适，尽量避免食用蔗糖等精制糖，优先选择低血糖 指数食物。 3、蛋白质：15~20%。 4、脂肪： 25~30%,适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如 动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，不超过7%；单不 饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，占1/3以上。减少反式脂肪 酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆 固醇的水平。
diabetes
mellitus,
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孕前糖尿病
1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者
2、妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时 应明确是否存在糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为孕前糖尿病。 1）空腹血糖（Fasting plasma glucose， FPG）≥7.0mmol/L （126mg/dl）。
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GDM的诊断
（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊 娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊 断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。 FPG<4.4mmol/L暂不行OGTT。 （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在 孕晚期重复OGTT。 （4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，妊娠早期 下降尤为明显，故妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断 依据。 (5)未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建 议首次就诊时或就诊后尽早行75g OGTT或FPG。 14
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GDM的运动疗法
1、餐后30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。
2、步行是常用的简单有氧运动。
3、运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可




穿插必要的间歇，建议餐后运动。适宜的频率为3~4次/周。 4、运动治疗的注意事项： 运动前行心电图排除心脏疾患 禁忌症：Ⅰ型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎 妊娠、宫颈机能不全、先兆流产或早产、FGR、前置胎盘、 妊娠期高血压疾病等。 血糖<3.3或>13.9mmol/l停止运动，随身携带饼干或糖果 运动期间出现腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严 重头痛、胸痛或肌无力时及时就医 。 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 26
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糖尿病对胎儿的影响
巨大胎儿发生率高达25%~42%。 胎儿长期处于母体高血
糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白质、脂肪合成和 抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM孕妇过胖或体重 指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。 胎儿生长受限：发生率21%，妊娠早期高血糖抑制胚胎发 育，胚胎发育落后，合并微血管病变者，胎盘血管常出现 异常，影响胎儿发育。 易发生流产和早产。妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常， 胚胎死亡、流产。合并羊水过多易早产，并发妊娠期高血 压疾病、胎儿窘迫时，常需提前终止妊娠，早产发生率 10~25%。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊 娠的7~10倍，以心血管畸形和神经系统畸形最常见。 8
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妊娠期监测
妊娠期血糖控制目标 1、PGDM 妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生； 妊娠期餐前、夜间血糖及FPG：3.3~5.6mmol/L，餐后2小 时血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。 2、GDM 餐前≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，餐后1小时 ≤7.8mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c<5.5%。 3、 HbA1c反应取血前2~3月的平均血糖水平，血糖长期控制情 况的指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素者每2月检测1 次。
胰岛素治疗
1、常用的胰岛素制剂及其特点： （1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素，用于控
制餐后血糖水平。 （2）短效胰岛素：可皮下、肌肉和静脉注射，静脉 注射能使血糖迅速下降，半衰期5~6min，用于抢救 DKA。 （3）中效胰岛素：鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子 的混悬液，只能皮下注射，起效慢，药效时间长，降 低血糖的强度弱于短效胰岛素。 (4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素，控制夜间血糖和 餐前血糖
妊娠合并糖尿病诊治指南
主讲人 朱玉春
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一、妊娠期糖尿病的流行病学 二、妊娠期糖代谢的特点
三、糖尿病对孕妇、胎儿、新生儿的影响
四、分类及诊断标准 五、妊娠期监测
六、孕期咨询
七、治疗：营养、运动及胰岛素 八、分娩时机及方式的选择
九、产后处理
十、产后随访 十一、酮症酸中毒DKA的诊治
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妊娠期营养
5、膳食纤维：是不产生能量的多糖，可控制餐后血荐每日摄入量25~30g。 主要见于水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中 的胍胶和魔芋粉等。多食用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面 等粗杂粮以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。 6、餐次的合理安排：少量多餐、定时定量进餐。早中晚各占 10~15%、 30%、30%，每次加餐的能量可以占 5~10%，防 止餐前过度饥饿。
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妊娠期糖尿病的流行病学
在美国的发生率为2%～5%。
我国 GDM 发生率以往为 1% ～ 5% ，近年来有
明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率 明显增加。 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD 患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患 2 型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。
（200mg/dl）。
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孕前糖尿病高危因素
肥胖（尤其重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病
GDM史或大于胎龄儿分娩史
多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性
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妊娠期糖尿病GDM
（1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及28周后首次就诊 时，应对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，进行 75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test， OGTT）。 75gOGTT方法：进行OGTT前至少禁食8h，试验前连续 3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水 化合物， 检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含 75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h 的静脉血糖（从开始饮用葡萄糖水计算时间），采用葡萄 糖氧化酶法测血浆血糖。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、 10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述 标准即诊断为GDM。
糖尿病对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖→胎儿
胰岛素分泌增加 →高胰岛素血症 →拮抗糖皮质激素 促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放→胎儿 肺表面活性物质产生及分泌减少→胎儿肺成熟延迟。 新生儿易发生低血糖 。脱离母体高血糖环境，高胰 岛素血症存在所致。
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概念
妊娠合并糖尿病有两种情况： 孕 前 糖 尿 病 （ pregestational mellitus,PGDM) 妊娠期糖尿病 （ gestational diabetes GDM）
加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌 激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕 妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了 维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相 应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期 不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原 有糖尿病加重或出现GDM。
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糖尿病对孕妇的影响
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妊娠期糖代谢的特点
正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期
空腹血糖约下降10%。
胎儿从母体获取葡萄糖增加；
孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管
对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排 糖量增加;
雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
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妊娠期糖代谢的特点
到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增
娠前，至少在妊娠早期行OGTT，如血糖正常，需在 24~28周再行OGTT 2、糖尿病视网膜病变DR：计划妊娠行眼科检查，孕期 密切随访眼底变化，直至产后1年 3、糖尿病肾病DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾 功能减退。血清肌酐>265umol/L，不建议妊娠。DN 肾功能正常，孕期血糖控制理想，对肾功影响小。
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妊娠期监测 一、孕妇血糖监测：
1、新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定 者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测7 次，即三餐前30分钟，三餐后2小时和夜间24 点血糖； 2、血糖控制稳定者，每周至少一次大轮廓试验； 3、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，每周至少监 测一次小轮廓实验，即空腹及三餐后2小时血糖。
2）75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，服糖
后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
3）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。 4）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖≥11.1mmol/L
GDM的高危因素
a）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、 多囊卵巢综合征。 b）家族史：糖尿病家族史。 c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分 娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反 复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。