高血压合并肾脏损害的药物合理应用课件
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高血压病合理用药PPT课件
注意事项
长期使用可能导致电解质 紊乱，如低钾血症等，需 定期监测。
β受体阻滞剂
药物作用
注意事项
通过阻断β受体，抑制心肌收缩力和 心率，降低心输出量，从而达到降压 效果。
长期使用可能导致心动过缓、支气管 痉挛等副作用，需密切观察。
适应症
适用于不同程度的高血压患者，尤其 对于合并心绞痛、心律失常等患者效 果较好。
跨学科合作与综合治疗
强调了未来高血压病治疗需要跨学科合作，结合心血管内科、神经内科、营养科等多学您的观看
THANKS
潜在风险
联合用药可能增加药物相互作用的风险，如导致低血压、心动过缓等不良反应 。此外，不同药物可能存在不同的禁忌症和慎用情况，需仔细评估患者情况后 谨慎选择。
05
特殊人群高血压治疗策略调整
老年人高血压特点与治疗建议
老年高血压特点
收缩压升高为主，脉压增大；血压波动大；易发生体位性低血压；常见血压昼夜 节律异常等。
强调了针对高血压病患者的个体化治疗原则，包括药物选 择、剂量调整、用药时机等方面的内容。
常用降压药物介绍
系统介绍了目前临床上常用的降压药物，包括利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI及ARB等药物的作用机 制、适应症和不良反应。
新型降压药物研究进展简述
新型降压药物概述
简要介绍了近年来新型降压药物的研究进展，如直接肾素抑制剂、内皮素受体拮抗剂等 。
也可能出现头痛、头晕等不适。
钙通道拮抗剂（CCB）
药物作用
通过阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制血管收缩，从而降低 血压。
适应症
适用于各种程度的高血压患者，尤其对于合并心绞痛、脑血管疾病 等患者效果较好。
注意事项
高血压合理用药指南PPT课件
诊断流程
包括初诊、复诊、评估和制定治疗方案等步骤。初诊时应详 细询问病史，进行全面体格检查和必要的实验室检查，以排 除继发性高血压。
相关检查项目解读
常规检查
包括血常规、尿常规、心电图等 ，用于评估患者的一般状况和排 除其他系统疾病。
特殊检查
如24小时动态血压监测、超声心 动图、眼底检查等，用于进一步 了解高血压的病情和靶器官损害 情况。
适量运动锻炼推荐
有氧运动
力量训练
柔韧性训练
如步行、慢跑、游泳、骑 车等，每周至少进行3-5 次，每次30-60分钟；
每周进行2-3次力量训练， 如举重、俯卧撑等，以
增强肌肉力量；
进行瑜伽、太极等柔韧 性训练，有助于缓解压
力和改善睡眠；
运动注意事项
避免剧烈运动，避免在 极端天气条件下运动，
运动时应适量饮水。
药物作用机制
通过阻断心脏和血管平滑 肌的β受体，降低心肌收 缩力和心率，减少心输出 量，从而达到降压的目的。
临床应用
适用于不同程度的高血压 患者，尤其对于合并冠心 病、慢性心力衰竭等患者 具有额外的治疗作用。
注意事项
可能导致心动过缓、乏力 等副作用，禁用于急性心 力衰竭、病态窦房结综合 征等患者。
钙通道拮抗剂类药物特点及应用
03
ACEI/ARB+利尿剂
ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素系统，减轻水钠潴留；利尿剂可减少
血容量。两者联合适用于高血压合并水肿或心力衰竭患者。
注意事项和禁忌提示
注意事项
在联合用药过程中，应密切关注患者血压变化及副作用情况，及时调整药物剂量或方案；避免使用具 有相似副作用的药物组合，以减少不良反应的发生；对于特殊人群如老年人、孕妇等，应谨慎选择药 物组合。
包括初诊、复诊、评估和制定治疗方案等步骤。初诊时应详 细询问病史，进行全面体格检查和必要的实验室检查，以排 除继发性高血压。
相关检查项目解读
常规检查
包括血常规、尿常规、心电图等 ，用于评估患者的一般状况和排 除其他系统疾病。
特殊检查
如24小时动态血压监测、超声心 动图、眼底检查等，用于进一步 了解高血压的病情和靶器官损害 情况。
适量运动锻炼推荐
有氧运动
力量训练
柔韧性训练
如步行、慢跑、游泳、骑 车等，每周至少进行3-5 次，每次30-60分钟；
每周进行2-3次力量训练， 如举重、俯卧撑等，以
增强肌肉力量；
进行瑜伽、太极等柔韧 性训练，有助于缓解压
力和改善睡眠；
运动注意事项
避免剧烈运动，避免在 极端天气条件下运动，
运动时应适量饮水。
药物作用机制
通过阻断心脏和血管平滑 肌的β受体，降低心肌收 缩力和心率，减少心输出 量，从而达到降压的目的。
临床应用
适用于不同程度的高血压 患者，尤其对于合并冠心 病、慢性心力衰竭等患者 具有额外的治疗作用。
注意事项
可能导致心动过缓、乏力 等副作用，禁用于急性心 力衰竭、病态窦房结综合 征等患者。
钙通道拮抗剂类药物特点及应用
03
ACEI/ARB+利尿剂
ACEI/ARB可抑制肾素-血管紧张素系统，减轻水钠潴留；利尿剂可减少
血容量。两者联合适用于高血压合并水肿或心力衰竭患者。
注意事项和禁忌提示
注意事项
在联合用药过程中，应密切关注患者血压变化及副作用情况，及时调整药物剂量或方案；避免使用具 有相似副作用的药物组合，以减少不良反应的发生；对于特殊人群如老年人、孕妇等，应谨慎选择药 物组合。
高血压与肾脏损害PPT文档71页
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。ห้องสมุดไป่ตู้
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
高血压与肾脏损害4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
高血压合并肾脏疾病的用药ppt课件
注意事项
避免使用肾毒性药物，定 期监测血压和肾功能，注 意药物剂量和疗效的个体 差异。
05
总结与展望
当前治疗现状与挑战
药物治疗现状
高血压合并肾脏疾病患者需要长期药物治疗，目前主要采用血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等药物治疗。
挑战与问题
常见的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等，使用时需注意电解质紊乱和低 血钾等副作用。
β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过拮抗肾上腺素 受体，降低心脏输出量和心率，
从而降低血压。
β受体拮抗剂尤其适用于伴有快 速型心律失常或心绞痛的高血压
患者。
常见的β受体拮抗剂有普萘洛尔、 阿替洛尔和美托洛尔等，使用时 需注意心动过缓和支气管痉挛等
高血压促进肾小球硬化
02
长期高血压状态可引起肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多，
导致肾小球硬化。
高血压增加蛋白尿的风险
03
高血压可引起肾小球滤过膜损伤，导致蛋白尿生成增多。
肾脏疾病对高血压的影响
慢性肾脏病导致肾素-血管紧张素系统激活
慢性肾脏病患者肾素分泌增加，导致血管紧张素Ⅱ生成增多，引起血压升高。
认知行为疗法
通过改变不良的思维和行为模 式，提高患者的生活质量和应 对能力。
放松训练
如深呼吸、冥想等，有助于缓 解压力和放松身心。
社会支持
鼓励患者积极参与社交活动， 与家人和朋友保持联系，以获
得更多的支持和关爱。
04
特殊情况处理
妊娠期高血压合并肾脏疾病
治疗原则
在保证母婴安全的前提下，控制 血压、保护肾功能、预防并发症。
03
非药物治疗方法
高血压合并肾损害.ppt
50~60%
肾脏排泄率 95% 60~80% 90% 50% 50~60% 60%
最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d
组织亲和力
高
高
高
ACEI在应用中的注意事项
• Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作 用： – 高钾血症 – Scr上升 • Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月 内(正常反应） • Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）
3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足
恶性高血压的预后
• 部分患者肾功能可好转 • 但恢复慢（3~4个月)
典型病例
患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月， 少尿3天” 入院。
患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复 出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg， 尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不 能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均 患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，， 贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无 黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120 次双/下分肢，及可腰闻骶及部S3无，水未肿闻。及病理性杂音。腹(-)。
– 钙拮抗剂，最常用（占70%) – ACEI – 受体阻滞剂 – 受体阻滞剂
透析病人合并高血压的个体化用药
病情
可选择
心梗后
肥厚性心肌病或舒 张功能障碍 LVH伴收缩功能障 碍
无内源拟交感活性的 -blocker （Atenolol, Carvidilol) 硫氮卓酮，异搏定， -blocker
达2500~3000ml/d，于3月19日出院。
高血压及肾损害ppt课件
44
良性肾小动脉硬化预后 虽然为良性肾小动脉硬化， 但
16
▪ 在血压相同的情况下，肾性高血压患者视网 膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。 慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅与系统 性高血压同样可导致严重后果，即增加患者 心血管并发症的发病率及死亡率，而且也会 加重慢性肾小球疾病病情进展，是肾功能损 害逐步恶化的直接危险因素。
17
高血压加重肾功能损害的机制
13
慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿、血尿外，大多数患者有不同 程度的高血压和肾功能损害，可以肯定的是，在我国目前的各类慢性肾 实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见。 肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特 别关注。在影响肾功能恶化进展的诸多因素中，高血压的影响最为突出。
▪ 某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ)、某些 药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收 缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小 球内压。
19
▪ 升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤 过持续存在，通过直接的血液动力学因素以 及/细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过， 加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等，促 进肾小球硬化过程。
▪ 慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血 症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬 化和肾功能恶化进展有关。
20
▪ 大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有 容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存；
▪ 高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠、水的 滤过、转输直接有关，更取决于影响心排出 量的多种因素以及加压和降压血管活性物质 对外周血管阻力的综合作用，
▪ 临床研究证明，在慢性肾小球疾病伴有轻、中度肾
功能不全时，其循环去甲肾上腺素的水平及血管对
良性肾小动脉硬化预后 虽然为良性肾小动脉硬化， 但
16
▪ 在血压相同的情况下，肾性高血压患者视网 膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。 慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅与系统 性高血压同样可导致严重后果，即增加患者 心血管并发症的发病率及死亡率，而且也会 加重慢性肾小球疾病病情进展，是肾功能损 害逐步恶化的直接危险因素。
17
高血压加重肾功能损害的机制
13
慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎除表现为不同程度的蛋白尿、血尿外，大多数患者有不同 程度的高血压和肾功能损害，可以肯定的是，在我国目前的各类慢性肾 实质疾病中以慢性肾小球肾炎引起的高血压最为常见。 肾实质性高血压在慢性肾小球疾病过程中对预后的影响受到人们的特 别关注。在影响肾功能恶化进展的诸多因素中，高血压的影响最为突出。
▪ 某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ)、某些 药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收 缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小 球内压。
19
▪ 升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤 过持续存在，通过直接的血液动力学因素以 及/细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过， 加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等，促 进肾小球硬化过程。
▪ 慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血 症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬 化和肾功能恶化进展有关。
20
▪ 大多数慢性肾小球疾病高血压患者中往往有 容量依赖和肾素依赖型两方面因素并存；
▪ 高血压的产生及维持不仅与肾脏对钠、水的 滤过、转输直接有关，更取决于影响心排出 量的多种因素以及加压和降压血管活性物质 对外周血管阻力的综合作用，
▪ 临床研究证明，在慢性肾小球疾病伴有轻、中度肾
功能不全时，其循环去甲肾上腺素的水平及血管对
高血压药物合理应用参考课件
•
合理使用降压药物是血压达标的关键
•
2020/3/24
7
坚持健康的生活方式
2020/3/24
8
降压治疗3/24
9
降压药的定义
降压药 又称抗高血压药。 是一类能控制血压、用于治疗高血压的药物。 降压药主要通过影响交感神经系统、 肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮 素系统等对血压的生理调节起重要 作用而发挥降压效应。
2020/3/24
1
高血压药物的合理应用
2020/3/24
2
高血压的定义
• 在未使用抗高血压药物的情况下，非同日3次血压测量，血压均 为收缩压≥140毫米汞柱，和/或舒张压≥90毫米汞柱；
• 既往有高血压史，现使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水 平，亦应诊断为高血压。
2020/3/24
3
高血压水平分级
5.血管扩张药：如肼屈嗪和硝普钠等。
2020/3/24
12
硝普钠使用注意事项：
1、硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，直接作用于动静脉血管床的强扩张剂
2、硝普钠的半衰期极短。其作用维持时间仅5～15min，故应静脉滴注维持疗效，本 品只宜静脉滴注
3、使用中应避免突然改变体位，以防出现直立性低血压
4、由于见光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。
220．20/3小/24 儿常用量静脉滴注，每分钟按体重 1.4μg/kg，按效应逐渐调整用量。
13
不同病情的选药原则
降压药的共同作用就是降低血压，但不同类别降压药因降压机制不同而各有其侧重点，这些侧重点正是 医生为不同病情患者选择不同降压药的依据。
1) 利尿降压药（如氢氯噻嗪）
作用机制：钠的摄入量与血压密切相关，利尿药能排钠、利尿，使细胞外液和血容量减少，血压下 降。其长期降压机制是由于利尿使钠离子浓度降低，通过一系列复杂的自身调节过程，导致血压下降， 而心输出量不变。
高血压合并肾脏疾病用药ppt课件.ppt
回顾糖尿病肾病？
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
生理和病理
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
流行病学
在接受降压治疗的高血压病患者中，4%～16%的 患者尿蛋白排泄异常。
当舒张压在90-120 (12-16)或以上时， 的相对风险为对照组的2.8～12.4倍。
发生
Hale Waihona Puke 与<140/90的患者相比，>160/95的患者每年下降 2.67,肾功能减退的危险度升高5.21倍。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
•
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
恶性肾血管硬化
• 一是弓状动脉至入球小动脉血管壁的纤维素 样坏死；
• 另一种是弓状动脉至小叶间动脉肌内膜高度 增厚，细胞外基质明显增加，细胞与基质多 糖和假弹力纤维构成同心圆形结构，呈洋葱 皮样改变，导致管腔狭窄及闭塞。
《高血压合并肾损害》课件
诊断方法
血压测量
定期进行血压测量，记录血压值 。
实验室检查
包括肾功能检查、尿液分析、血液 电解质测定等。
影像学检查
如超声心动图、肾脏B超等，有助于 了解心脏和肾脏的结构和功能。
鉴别诊断
01
原发性高血压与继发性高血压的鉴别
继发性高血压可能由肾脏疾病、内分泌疾病等引起，需排除这些病因。
02
与其他原因引起的肾功能损害鉴别
《高血压合并肾损害》ppt 课件
contents
目录
• 高血压与肾损害的关系 • 高血压合并肾损害的诊断 • 高血压合并肾损害的治疗 • 高血压合并肾损害的预防与护理 • 高血压合并肾损害的最新研究进展
01
高血压与肾损害的关 系
高血压对肾脏的影响
高血压导致肾脏血流动力学改变
01
高血压时，肾脏血管长期处于高压状态，导致血管壁增厚、管
科研成果
基因研究
通过对高血压合并肾损害相关基 因的研究，为疾病的预测、预防 和治疗提供了新的思路和方法。
临床试验
一系列针对高血压合并肾损害的 临床试验，验证了新型药物和疗 法的疗效和安全性，为临床应用 提供了依据。
未来展望
早期诊断
加强高血压合并肾损害的早期筛查和诊断技术的研究，提高早期诊断率，为早 期治疗提供保障。
道阻滞剂等。
利尿剂
用于消除水肿，常用氢氯噻嗪、 呋塞米等。
降脂药
调节血脂，延缓肾脏病变进展， 常用他汀类药物。
非药物治疗
饮食调整
限制盐、蛋白质的摄入， 增加水果、蔬菜的摄入， 以减轻肾脏负担。
生活方式改变
戒烟、限酒，保持适当的 体重，进行适量的运动。
控制其他危险因素
高血压与肾脏病ppt课件
32
肾性高血压
定义：主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病 变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾 性高血压。约占高血压病因的5％。
包括：肾实质性高血压、肾血管性高血压
33
肾性高血压
发病机制
34
内容
高血压性肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性小动脉性肾硬化症
肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压
27
恶性小动脉性肾硬化症
恶性高血压患者肾穿刺活检的指征：1、表现为 急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急 性肾炎者；2、蛋白尿量大，不除外肾实质性 疾病时。
恶性高血压患者肾穿刺时容易出血，应注意：
1、血压得到有效控制后，才可考虑肾活检
2、严格按照急性肾衰竭肾活检常规进行准备
、操作与术后处理。
这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现 高血压。因此肾实质性高血压的发生率与肾小 球的功能状态关系密切。肾小球功能减退时， 血压趋向升高，终末期肾衰高血压的发生率可 达 83%。
38
肾实质性高血压
鉴别：(1)内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增 多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺 功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可 根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检 查作出相应诊断。
能急剧受损以致依赖透析。但是急进性肾炎患 者肾脏受累表现更严重，可出现少尿、无尿， 虽多数可有高血压，但很少舒张压达到 130mmHg，部分患者血清ANCA和（或）抗肾 小球基底膜抗体阳性，及时肾活检可以鉴别。 2、恶性高血压病因诊断：恶性高血压既可以 是原发性高血压所致，也可以是继发性高血压 加重所致，继发性高血压多见于肾实质性高血 压，也可见于肾血管性和内分泌性。
14
良性小动脉性肾硬化症
肾性高血压
定义：主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病 变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾 性高血压。约占高血压病因的5％。
包括：肾实质性高血压、肾血管性高血压
33
肾性高血压
发病机制
34
内容
高血压性肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性小动脉性肾硬化症
肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压
27
恶性小动脉性肾硬化症
恶性高血压患者肾穿刺活检的指征：1、表现为 急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急 性肾炎者；2、蛋白尿量大，不除外肾实质性 疾病时。
恶性高血压患者肾穿刺时容易出血，应注意：
1、血压得到有效控制后，才可考虑肾活检
2、严格按照急性肾衰竭肾活检常规进行准备
、操作与术后处理。
这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现 高血压。因此肾实质性高血压的发生率与肾小 球的功能状态关系密切。肾小球功能减退时， 血压趋向升高，终末期肾衰高血压的发生率可 达 83%。
38
肾实质性高血压
鉴别：(1)内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增 多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺 功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可 根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检 查作出相应诊断。
能急剧受损以致依赖透析。但是急进性肾炎患 者肾脏受累表现更严重，可出现少尿、无尿， 虽多数可有高血压，但很少舒张压达到 130mmHg，部分患者血清ANCA和（或）抗肾 小球基底膜抗体阳性，及时肾活检可以鉴别。 2、恶性高血压病因诊断：恶性高血压既可以 是原发性高血压所致，也可以是继发性高血压 加重所致，继发性高血压多见于肾实质性高血 压，也可见于肾血管性和内分泌性。
14
良性小动脉性肾硬化症
高血压肾损害PPT课件
1011-53
Hebert LA. Curr Hypertens Rep 1999 Oct; 1(5): 454-60. Rossert J, Ronco P. Rev Prat 2001 Feb 28; 51(4):378-84
37
肾脏疾病时降压药物的选择原则
具有平稳、持久的降压效果
• 不用短效钙通道组滞剂
及早进行肾损害的预防和监测 充分有效地控制血压 使其稳定在目标值范围内 积极保护靶器官功能
控制血压（核心）
2019/11/23
34
恶性肾小动脉硬化的治疗注意事项：
平稳降压，避免降压速度过快，造成心脑肾等重 要脏器的缺血；
避免用对肾脏有害的药物；
注意纠正患者的应激状态和稳定细胞膜，如CCB ，β-受体阻滞剂；
⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内 膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉 纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度 肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观）， 小动脉管腔高度狭乃至闭塞。部分患者肾小球可 出现微血栓及新月体。
2019/11/23
32
治疗
2019/11/23
33
根据JNC7和2004年中国高血压防治指南，良性肾 小动脉硬化的主要防治措施：
注意纠正水电解质紊乱和低血容量；
对已存在慢性肾功能不全的患者，在应用降压药 物时应注意调整监测药物的剂量和药物的不良反 应。
2019/11/23
35
指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标
2007ESC/ESH 高血压指南
JNC7
严格控制血压
• 目标血压: ≤130/80mmHg
• 如果蛋白尿≥1g/天: 目标血压则更低
高血压与肾脏损害精品PPT课件
2009年横断面调查显示 中国高血压控制率仅为30.6%
迄今为止 中国第一个在三甲医院中进行的大规 模、跨科室的多中心横断面临床流行 病学调查，以了解我国门诊高血压患 者血压达标率
达标 未达标
开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者
高血压肾损害
❖ 背景 ❖ 高血压肾损害 ❖ 良性小动脉性肾硬化症—占ESRD1/5 ❖ 恶性高血压肾硬化症
高血压导致靶器官死亡率
❖ 心脏---50% ❖ 脑血管病---10%-15% ❖ 肾脏---10%
高血压患者一般需10-15年才出现以上靶器官 的损害，心脑发病率高，且症状明显，因而 肾脏损害已被忽视。
Ann Inter Med .2005;142:342351.
8
高血压肾损害
❖ 背景 ❖ 高血压肾损害概述 ❖ 良性小动脉性肾硬化症 ❖ 恶性高血压肾硬化症
16
指南对于靶器官损害评估的实用性给予分析
标识方法 心电图 超声波ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ动描述 估算肾小球滤过率 尿微量蛋白 颈动脉内中膜厚度和斑块 动脉僵硬度(脉搏波传播速 度) 踝臂指数 眼底检查
附加测量
冠状动脉钙化 内皮功能障碍 脑腔系白质病变 心脏核磁共振
心血管预测价值 ＋＋＋
＋＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋
European Heart Journal (2010) 31, 883–891
14
无论低危或高危， 合并靶器官损害显著增加心血管死亡风险
1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量 传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害 对心血管事件的影响
高血压与肾脏损害(ppt)
注意事项：① 血钾>5mmol/L时应慎用ACEI；② Scr<265μmol/L可用应用ACEI，但必须密切监测 血钾和Scr，当Scr>265μmol/L时应用ACEI要密 切结合患者具体情况；③ 利尿药剂应用 GFR<30 mL/min时，噻嗪类利尿药无效，改用袢利尿剂。 慎防利尿过度，以免引起血容量不足及耳聋并发症 。
首选利尿剂，其次 β受体阻滞剂或 CCB
首选利尿剂，其次 ACEI、ARB、 β受体阻滞剂或 CCB
CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂、 ACEI、ARB
Scr<265 μmol/L
肾素依赖型高血压
治疗目的:主要是延缓GFR的下降，减少或尽量避免心 血管事件的发生。首选药物以ACEI、ARB及钙通 道阻滞药为主，除非难以控制的高血压才联合使用 利尿药或血管扩张药。
血透患者血压控制欠佳原因
1.大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血 压，而监测下肢血压又不可靠；
2.透析间期的血压水平与体重增加程度有关； 3.因担心血管通路受测量血压影响而引发“白
大衣现象”； 4.患者在医院外不能定期监测血压。
ESRF患者的血压究竟控制在何种水平比较 合适，目前也无定论。
药物治疗的选择
慢性肾脏疾病类型 血压控制目标
首选降压药物
糖尿病肾病
<125/75
ACEI或ARB
非糖尿病肾病（尿 <125/75 蛋白 ≥200mg/d）
非糖尿病肾病（尿 <130/80 蛋白 <200mg/d）
慢性移植肾肾病 <130/80
ACEI或ARB 无 无
减少心血管疾病需 要加用药物
首选利尿剂，其次 β受体阻滞剂或 CCB
首选利尿剂，其次 β受体阻滞剂或 CCB
首选利尿剂，其次 ACEI、ARB、 β受体阻滞剂或 CCB
CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂、 ACEI、ARB
Scr<265 μmol/L
肾素依赖型高血压
治疗目的:主要是延缓GFR的下降，减少或尽量避免心 血管事件的发生。首选药物以ACEI、ARB及钙通 道阻滞药为主，除非难以控制的高血压才联合使用 利尿药或血管扩张药。
血透患者血压控制欠佳原因
1.大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血 压，而监测下肢血压又不可靠；
2.透析间期的血压水平与体重增加程度有关； 3.因担心血管通路受测量血压影响而引发“白
大衣现象”； 4.患者在医院外不能定期监测血压。
ESRF患者的血压究竟控制在何种水平比较 合适，目前也无定论。
药物治疗的选择
慢性肾脏疾病类型 血压控制目标
首选降压药物
糖尿病肾病
<125/75
ACEI或ARB
非糖尿病肾病（尿 <125/75 蛋白 ≥200mg/d）
非糖尿病肾病（尿 <130/80 蛋白 <200mg/d）
慢性移植肾肾病 <130/80
ACEI或ARB 无 无
减少心血管疾病需 要加用药物
首选利尿剂，其次 β受体阻滞剂或 CCB
高血压病肾脏损害病例分析ppt课件
.
1高血压病肾脏损害病例分析
1
学习目标
掌握高血压性肾损害的治疗原则。 熟悉高血压性肾损害的临床表现。 了解高血压性肾损害的诊断思路与标准。
2
病例介绍
患者男性，29岁。 主诉 反复头晕头胀五年 现病史 患者五年来反复出现头晕，头胀，有
时伴有恶心、呕吐、眼部充血。自测血压 160-180/100-110mmhg，近年来劳累后可 出现泡沫尿。今日（2012-11-23）我院就诊， 血压160/110mmHg，予速尿、甘露醇脱水 降压后血压150/95mmHg。 现为进一步诊治收入院。
13
药物的选择？
目标血压可控制：130/80mmHg。 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用。分别与2005
年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各 种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其 强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿 剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾 病进展方便更有优势。 如ACEI或ARB药物不能达标可加用长效钙通道阻滞剂（氨氯 地平）和利尿剂。 若肾功能显著受损如血肌酐水平﹥265umol/L(3mg/dl)或肾 小球滤过率低于30ml/ml或有大量蛋白尿，此时宜首先用二 氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药过肝脏清除，由胆汁排泄。胆道梗 阻性疾病或严重肝功能损害会降低该药物的清 除，故为替米沙坦的禁忌症。
替米沙坦半衰期达24小时，现最长的ARB 谷/峰比值最高，因而能有效地控制清晨血压
的升高
20
谢谢！
21
厄贝沙坦调为替米沙坦片 80mg qd po
16
血管紧张素Ⅱ受体阻断药的差异？
1高血压病肾脏损害病例分析
1
学习目标
掌握高血压性肾损害的治疗原则。 熟悉高血压性肾损害的临床表现。 了解高血压性肾损害的诊断思路与标准。
2
病例介绍
患者男性，29岁。 主诉 反复头晕头胀五年 现病史 患者五年来反复出现头晕，头胀，有
时伴有恶心、呕吐、眼部充血。自测血压 160-180/100-110mmhg，近年来劳累后可 出现泡沫尿。今日（2012-11-23）我院就诊， 血压160/110mmHg，予速尿、甘露醇脱水 降压后血压150/95mmHg。 现为进一步诊治收入院。
13
药物的选择？
目标血压可控制：130/80mmHg。 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用。分别与2005
年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各 种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其 强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿 剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾 病进展方便更有优势。 如ACEI或ARB药物不能达标可加用长效钙通道阻滞剂（氨氯 地平）和利尿剂。 若肾功能显著受损如血肌酐水平﹥265umol/L(3mg/dl)或肾 小球滤过率低于30ml/ml或有大量蛋白尿，此时宜首先用二 氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药过肝脏清除，由胆汁排泄。胆道梗 阻性疾病或严重肝功能损害会降低该药物的清 除，故为替米沙坦的禁忌症。
替米沙坦半衰期达24小时，现最长的ARB 谷/峰比值最高，因而能有效地控制清晨血压
的升高
20
谢谢！
21
厄贝沙坦调为替米沙坦片 80mg qd po
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血管紧张素Ⅱ受体阻断药的差异？
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SCr上升 >50%
调节ACEI剂量 使血压达标
血压已达标
血压未达标
停用ACEI
继续用ACEI 监测SCr
继续用ACEI 监测SCr
加其它降压药 使血压达标
检查有无 肾缺血
Arch Intern Med, 2000, 160:685-693
肾实质高血压降压药物选择
血压超过降压目标15/10 mmHg Scr<1.8mg/dl 血压超过降压目标 15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl
ACEI / ARB + 噻嗪 襻利尿 剂
加长效CCB (增加至中等剂量)
若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
血压仍未达到目标值
基础心率≥70
基础心率<70
加小剂量的-阻滞剂或
,-阻滞剂
• 尿蛋白<1g/d时，MAP应控制达 97mmHg(130/80mmHg）以下。
– 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
– 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
肾实质性高血压降压选药原则
• 要能有效降低血压 • 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢 • 常需多种降压药联合应用
• 能够有效保护肾脏
降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响
ACEI在应用中的注意事项
• Scr<3mg/dl时可用，但需注意如下副作 用：
– 高钾血症
– Scr上升
• Scr 升高幅度<30%,常发生在头2月 内(正常反应） • Scr升高幅度>30%~50%（肾缺血？）
临床发生肾缺血的常见原因
• 过度利尿，腹泻呕吐---脱水 • 肾病综合征---有效血容量不足
• 严重左心衰竭—CO减少
• 非甾体消炎药---入球小动脉收缩
• 肾动脉粥样硬化---肾血流灌注减少
肾缺血导致Scr异常增高的处理
暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正
再用ACEI
禁用ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂
用 ACEI 监测SCr（1-2W)
SCr 无变化
SCr上升 <30%
肾实质高血压降压目标值
• MDRD设计
年龄 常规目标血压 低目标血压
60 岁
61岁
140/90（MAP 107)
160/90（MAP 113)
125/75 (MAP 92)
130/80 (MAP 97)
肾实质高血压降压目标值
• 尿蛋白1g/d时，MAP应控制达 92mmHg(125/75mmHg）以下；
加其他亚组的CCB
(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可 改用氨氯地平类药物)
血压仍不能达到目标
加长效-阻滞剂 或向高血压专科医师咨询
Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
恶性高血压的处理
恶性高血压的诊断 标准
舒张压130mmHg
高血压III期或IV期眼底改变
恶性高血压的治疗中应注意的 问题
蛋白结合率 25~30% 50~60%
97~98%
口服吸收率 60~75% 55~75%
肾脏排泄率 95% 最大剂量 组织亲和力
37%
36%
50%
？
50~60%
60~80% 90%
50~60% 60% 20mg/d 高
150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 高 高
④
AⅠ
AⅡ ↓
① ② 血管扩张
交感兴奋↓
醛固酮↓
血容量↓ 降低高血压
③
入球小动脉 肾小囊
毛细血管袢
球内压
尿蛋白 Filtered
Proteins
出球小动脉
出球小 A扩张
ACEI 致出球小 动脉扩张 ，从而降 低球内高 压、高灌 注及高滤 过（“三 高”）
几种经过循证医学验证的ACEI药物比较
药物 开普通 伊那普利 洛丁新 96% 蒙诺 奎那普利 雷米普利 97% 56%
1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内， 使血压降至160~170/100~105mmHg或血
压下降<治疗前的25%。(勿过快过猛）
2. 联合用药，首选ACEI和-受体阻滞剂
3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足
恶性高血压的预后
• 部分患者肾功能可好转 • 但恢复慢（3~4个月)
典型病例
高血压合并肾脏损害的药 物合理应用
内容
• 肾实质性高血压 • 恶性高血压的处理 • 透析病人合并高血压的处理
肾实质性高血压
肾实质高血压降压目标值
• MDRD试验概况：
– 美国NIH领导，15个肾病中心参加，RCT – 840例CRF病人，每4个月观察一次GFR变化， 平均观察2.2年 – 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害 进展 – 1984~1985年设计，1985~1988年与实验， 1988~1993年正式试验，1994~1999年总结。
患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月， 少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复 出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg， 尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不 能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均 患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，， 贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无 黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120 次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。 双下肢及腰骶部无水肿。
降压药 利尿药 ACEI 血脂 血糖 血尿酸 _
ARB
钙拮抗剂
_
_
_
_
_
受体阻滞剂
受体阻滞剂
_
_
有效地保护肾脏的降压药物
• ACEI
• ARB
• 受体阻滞剂
• 受体阻滞剂
• 钙拮抗剂？
血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物降血压机制
缓激肽↑ ACE 降解产物↓
辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常， FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），Ddimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未 见破碎红细胞，直接 Coombs 试验（ - ），无黄 胆。 尿 化 验 ： 蛋 白 ++++ ， RBC 40-60 个 /HP ， WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾 功 能 ： BUN 31.8 mmol/L↑↑ ， Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。