临床医师与编码员对疾病分类的影响

合集下载

疾病编码员的职责与工作范围

疾病编码员的职责与工作范围疾病编码员是医疗行业中不可或缺的角色之一。

他们负责使用国际疾病分类（International Classification of Diseases，简称ICD）等编码标准对患者的疾病及医疗过程进行编码和分类。

疾病编码员的职责广泛且专业，下面将详细介绍他们的职责和工作范围。

一、职责1. 疾病编码疾病编码员需要根据医生的诊断报告和临床记录，将患者的疾病描述转化为标准的编码，以准确记录和统计患者的疾病情况。

这些编码可以用于医疗统计、医保报销以及医学研究等领域。

2. 数据分析疾病编码员负责对疾病编码数据进行分析，提取患者的疾病特征、分布情况等信息，为医疗管理部门提供依据，以改善医疗服务质量和资源配置。

3. 质量控制疾病编码员需要确保所编码的疾病信息准确无误。

他们进行高质量的疾病编码，检查医疗记录的完整性，并与医疗团队进行沟通和协作，确保编码与病情描述一致。

4. 更新知识疾病编码员需持续学习和更新疾病编码标准，了解最新的医学术语和诊断标准。

他们需要通过参加研讨会、培训课程等方式不断提高专业知识和技能，以适应医学领域的快速发展和变化。

二、工作范围1. 医院疾病编码员主要在医院内工作，与医生、护士、医疗记录员等密切合作。

他们负责对病历文书的编码工作，确保医院内各个科室的病历都按照统一的编码标准进行记录。

2. 医疗保险机构疾病编码员可以在医疗保险机构工作，负责对医保报销申请进行审核和编码工作，确保报销申请的准确性和合规性。

3. 医学研究机构疾病编码员还可以在医学研究机构从事医学数据分析和统计工作。

他们利用编码数据进行疾病流行趋势分析、临床研究等工作，为科学家和医学研究者提供数据支持。

4. 电子病历软件公司随着医疗信息化的推进，疾病编码员在电子病历软件公司也有一席之地。

他们可以参与电子病历软件的开发和改进，确保软件系统的疾病编码功能准确和完善。

总之，疾病编码员在医疗行业扮演着重要角色。

临床辅助检查对疾病编码的影响

临床辅助检查对疾病编码的影响一．各类检验结果对疾病分类的影响1、血常规结果对疾病分类的影响贫血是临床常见的诊断，内科常见的症状，可以由造血器官引起，也可能继发于其他系统疾病。

贫血的诊断包括病因的诊断，临床医生把继发于其他原因引起的贫血统称为继发性贫血。

我们遇到继发性贫血的诊断时，不能笼统地编码为D64.9，应认真阅读病案，了解继发于何种原因，应给予相应的准确编码。

贫血在国际疾病分类（ICD-10）中的不同类目如下：D50-D53 类目中的为营养性贫血；D55-D59 类目中为溶血性贫血；D60-D64 类目中为再生障碍性贫血；O99.0 类目中为妊娠、分娩、产褥期贫血；P55、P61 类目中为新生儿贫血。

其中产科首页诊断继发性贫血，首先编码人员要根据血常规的抽血时间和分娩时间来判断继发性贫血是属于妊娠合并贫血还是产后的贫血。

如果是产后的继发贫血：编码为：O99.001 产后贫血如果是妊娠合并贫血，还要根据血常规血红蛋白结果分别编码：编码为：O99.005 D64.901 妊娠合并轻度贫血（血红蛋白在90-110g/L）编码为：O99.006 D64.902妊娠合并中度贫血（血红蛋白在60-90g/L）编码为：O99.007 D64.903妊娠合并重度贫血（血红蛋白＜60g/L）而不能笼统地编码为贫血并发于妊娠分娩和产褥期O99.000。

2、血脂六项对疾病编码的影响首页出院诊断为髙脂血症，编码人员不能直接地编码为：E78.500 高脂血症。

而应该查看患者的血脂化验结果：如果只是单纯的胆固醇增高：编码为：E78.000 纯高胆固醇血症(胆固醇：<200毫克/分升为合适范围，200～239毫克/分升之间为边缘升高，≥240毫克/分升)。

如果是单纯的甘油三脂增高：编码为：E78.100 纯高甘油酯血症｛临界性高甘油三酯血症：250～500mg/dL（2.83-5.65mmol/L）；明确的高甘油三酯血症：大于500mg/dL（5.65mmol/L）｝。

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系在医疗领域中，疾病的准确编码是非常重要的。

疾病编码员作为医学术语与疾病分类体系的专家，负责对各种疾病进行编码，并且确保编码的准确性。

本文将探讨疾病编码员的角色、医学术语以及疾病分类体系的重要性。

一、疾病编码员的角色疾病编码员在医疗机构中扮演着非常重要的角色。

他们负责将医生和其他医疗人员提供的病历资料转化为标准的疾病编码。

这些编码通常使用国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）来进行标准化。

疾病编码员需要掌握医学术语以及疾病分类的知识，以便正确地对疾病进行编码。

他们需要仔细阅读病历文档，理解医生的诊断和治疗过程，并将其转化为相应的编码。

他们的工作需要高度的专业性和责任感，因为编码的准确性直接影响到医疗机构的经济和统计数据的准确性。

二、医学术语在疾病编码员的日常工作中，熟悉医学术语是至关重要的。

医学术语是医学领域中使用的专业术语，用于描述疾病、症状、治疗和诊断等方面。

医学术语通常采用拉丁文或希腊文来构建，因此它们往往较为复杂和专业化。

编码员需要了解这些术语的定义、用法和意义，以便准确地进行编码。

此外，随着医学科学的不断进步，新的医学术语也会不断涌现，疾病编码员需要不断学习和更新他们的知识。

三、疾病分类体系疾病分类体系是将疾病进行分类和编码的框架。

最广泛使用的疾病分类体系是国际疾病分类（ICD），它由世界卫生组织（WHO）制定并发布。

ICD分类体系按照疾病的不同属性进行编码，包括疾病的类型、部位、起因和临床特征等。

每个编码都对应着特定的疾病或疾病组合。

疾病编码员需要根据医生提供的信息，选择适当的编码，并确保其准确性和一致性。

疾病分类体系的正确应用对于医疗机构的管理和决策具有重要意义。

它可以帮助监测疾病的流行病学趋势，指导公共卫生政策的制定，并为疾病的预防和治疗提供指导。

因此，疾病编码员的工作在医疗领域中有着不可替代的作用。

ICD-10编码准确性的影响因素及改进措施

ICD-10编码准确性的影响因素及改进措施郭果桃(太原市第四人民医院，山西太原030053)【摘要】目的应用ICD-10的编码原则，对出院病案首页疾病诊断分类编码进行分析统计，分析目前疾病诊断编码存在的问题，并采取有力措施来提高疾病编码的准确性。

方法对太原市第四人民医院2019年出院病案随机抽样共2010份，对每份出院病案首页疾病编码进行审核，记录错误类型。

结果出院病案有10.2%的病历存在编码错误，在205份存在编码错误的病历中，发现主诊断编码错误占65.85%，损伤中毒的外部原因漏编错编占9.76%，其他诊断漏编错编多编24.39%。

结论制订相关制度，规范医师书写病历，编码员要不断掌握 ICD-10的专业知识和临床医学知识，增强责任心，医院管理层必要时采取奖惩措施，进一步提高疾病编码的准确性。

【关键词】病案疾病分类编码质量分析改进措施中图分类号:R4 文献标识码:A 文章编号:1672-1721(2021)14-2052-02DOI : 10.19435/j .1672-1721.2021.14.068住院病案首页是病案信息的浓缩，是医院统计的基础数据，是医院使用频率最高的信息载体，是医院管理层制订医疗计划的重要数据来源以及评价医院医疗质量、技术管理水平的依据。

住院病案首页医疗信息部分主要为诊断与操作,患者就医集中体现在病案首页疾病诊断中，编码员需要对病案首页上的疾病诊断 ICD-10编码。

疾病分类编码是对疾病诊断理的，是病案信息管理的重要，是病案信息料的重要工具，是病案信息资源利用的钥匙。

编码的准确性直接影响疾病分疾病 DRGs 告医疗数据的准确与，高疾病分类的准确为重要。

1资料与方法对太原市第四人民医院2019年住院病案的疾病分类编码质量进行检查，对出院病案随机抽取了 50%共2 010份,按照 ICD-10编码原院病案的疾病分编码分析，, 病案料，卷中的，与医，在的分类整理。

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系疾病编码员是医疗信息管理中一个重要的职位，负责将医学术语与疾病分类体系应用于病历编码和医疗数据统计中。

在医疗信息化的进程中，疾病编码员扮演着关键的角色。

本文将探讨疾病编码员所需了解的医学术语和疾病分类体系。

一、医学术语1. 解剖学术语疾病编码员需要了解人体各个器官和组织的名称、位置和结构，以便正确理解病理过程和疾病诊断。

例如，心脏的部位包括心房、心室、冠状动脉等，疾病编码员需要明确患者具体受损的部位。

2. 病理学术语疾病编码员需要掌握各种疾病的病理过程和病理特征。

例如，肺炎是由病原体感染引起的肺部炎症，疾病编码员需要了解肺炎的类型、病因、炎症的程度和分布等信息。

3. 临床术语疾病编码员需要了解各种临床表现和症状的术语，以便准确描述患者的临床状况。

例如，发热、咳嗽、呼吸困难等症状在疾病编码中起着重要作用。

4. 检查与诊断术语疾病编码员需要熟悉各种医学检查和诊断方法的术语，并能准确编码和提取相关信息。

例如，CT、MRI、血液学检查等医学检查对疾病的诊断和治疗起着至关重要的作用。

二、疾病分类体系1. 国际疾病分类（ICD）国际疾病分类是世界卫生组织维护的一个标准化疾病分类系统，用于记录各种疾病、症状、损伤和外因的编码。

疾病编码员需要熟悉ICD体系，以便为各种疾病进行编码。

ICD体系具有层级结构，包括章、节、类、组等不同的层次，每个层次都有对应的编码。

2. 全球疾病负担疾病分类（GBD）全球疾病负担疾病分类是对疾病分类体系的补充和扩展，用于疾病负担和全球卫生统计的研究。

疾病编码员需要了解GBD体系，以便在特定的医疗统计和研究中使用。

3. 其他专科分类系统除了ICD和GBD，不同专科领域还有各自的疾病分类系统，用于记录特定领域的疾病和病理情况。

例如，肿瘤学中的TNM分期分类系统、精神疾病分类系统等。

疾病编码员需要根据不同的专科要求掌握相应的分类体系。

结论疾病编码员需要全面了解医学术语和疾病分类体系，以便准确编码病历和提取医疗数据。

ICD—10的编码对疾病分类统计质量的影响

ICD—10的编码对疾病分类统计质量的影响目的探讨《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）的编码对疾病分类统计质量的影响。

方法随机从2015年1月—2017年6月该院病案室收录建档的胆囊炎病历中抽取180份病历，根据ICD-10第2版标准对病历诊断编码进行检查、核实，统计分类不准确数据，评价编码准确性。

分析编码错误原因，提出解决对策。

结果180份胆囊炎病历中，编码错误13份，错误率7.22%，主要错误病理类型为急性单纯性胆囊炎和慢性胆囊炎，构成比分别为8.79%和7.55%。

结论ICD-10编码的应用有利于病案室规范化、标准化进行病案管理，但受疾病复杂性、病案统计者ICD-10知识缺乏、诊断书写不规范等因素影响，ICD-10编码错误问题仍存在，对此，医院应进一步加强ICD-10编码相关内容学习，提高统计信息管理力度，以提高编码技能及准确性，进一步提高疾病分类统计质量。

标签：ICD-10编码；胆囊炎；疾病分类；统计质量国际疾病分类（ICD）指根据病因、部位、病理、临床表现4个主要特征，将同一类疾病归纳为有序组合并以编码来进行表示的分类方法，其应用能将原始临床资料汇总成重要的卫生信息，便于病案检索、疾病管理及医学科学研究，对促进医疗改革和国际交流也具有积极作用[1]。

ICD由国际卫生组织（WHO）制定，经多年修订，目前世界通用第10版，统称ICD-10。

2002年，国家批准ICD-10成为我国新的疾病分类与代码标准，全国县级以上医院应卫生部要求统一使用，至此，我国同国际疾病分类标准正式接轨[2]。

推广至今，ICD-10在优化病案室档案管理工作方面发挥了重要作用，但受多种因素影响，疾病分类统计质量有待进一步提升。

文章现以2015年1月—2017年6月180份病历。

该院病案室近年建档的胆囊炎病历为例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料随机从该院病案室收录建档的胆囊炎病历中抽取180份样本为研究对象。

疾病编码员的职责与工作范围

疾病编码员的职责与工作范围疾病编码员是负责将医疗记录中的疾病、诊断和手术等内容进行编码的专业人员。

他们的工作非常关键，影响到医疗机构的数据统计、疾病监测以及保险报销等方面。

下面将介绍疾病编码员的职责与工作范围，以及他们在医疗行业中的重要性。

一、职责1. 熟悉疾病分类及编码系统：疾病编码员需要熟练掌握国际通用的疾病分类及编码系统，如国际疾病分类（ICD）等。

他们要了解各种疾病的定义、诊断标准及编码规则，以便正确地进行编码。

2. 数据分析与统计：疾病编码员负责对医疗记录中的疾病、诊断和手术等信息进行编码，并将编码结果整理、分析和统计，为医疗机构提供准确的数据支持。

这些数据可以用于疾病监测、流行病学研究、医疗质量评估等领域。

3. 合规性与准确性审核：疾病编码员要对编码结果进行审核，确保编码的合规性和准确性。

他们需要仔细核对医疗记录中的诊断和手术信息，与医疗专业人员进行沟通，确保编码的正确性。

4. 与医疗专业人员合作：疾病编码员需要与医疗专业人员密切合作，了解疾病的诊断和治疗过程，以便正确进行编码。

他们还需要向医生、护士等提出问题，以获取更详细的医疗信息。

二、工作范围1. 医院与诊所：疾病编码员可以在各类医疗机构工作，包括大型综合医院、区域医疗中心、诊所等。

他们协助医疗机构进行疾病数据的管理和统计，为医疗决策提供支持。

2. 医疗保险公司：疾病编码员也可以在医疗保险公司中工作，对医疗费用进行审核和结算。

他们负责验证医疗记录的准确性和完整性，以确保医疗保险的合规性。

3. 政府卫生监管部门：疾病编码员在政府卫生监管部门中的工作主要是对疾病数据进行收集、整理和分析，并提供给政府相关部门，用于制定公共卫生政策和疾病监测。

三、重要性疾病编码员在医疗行业中扮演着重要的角色，具有以下几个方面的重要性：1. 数据统计和分析：疾病编码员负责对医疗记录进行编码和数据整理，为医疗机构及相关机构提供可靠的数据统计和分析。

这对于医疗决策、临床研究和公共卫生政策的制定非常重要。

疾病诊断名称与国际疾病分类编码对照利于病案编码

疾病诊断名称与国际疾病分类编码对照利于病案编码摘要：国际疾病分类是目前国际上通用的疾病分类方法。

通过将疾病诊断名称和其他健康问题的表述转换成字母和数字结合的代码，实现国际间的交流。

然而在实际工作中，疾病分类字典库不能完全符合临床诊断的需求，其更新往往滞后于临床诊断的扩展，导致医师的临床诊断不能进入正确的分类中，从而引发医保付费、HQMS数据质量等一系列连锁问题。

因此，本文通过收集整理，构建了院内医师使用的临床诊断库，并分别与广东省疾病分类库、广东省的医保疾病分类库、国家卫生部标准的ICD-10分类库(适用于HQMS数据上报系统)对照。

通过映射对照后，既便于临床医师快速便捷地查找疾病诊断名称，也优化了编码工作流程。

强化疾病诊断名称与各疾病分类编码库的对照关系，是梳理内部临床使用和外部数据交流的矛盾的有效途径。

关键词疾病诊断名称疾病分类映射对照Comparing the Name of Disease Diagnosis with the Disease Classification Code to improve the Quality of Disease CodingFang Liangxin, Deng Qundi, Pengjiayi, XieqiongAbstract International Disease Classification is the most common classification around the world.It is worthy of communicaiton all over the world by transforming the nameof disease and other health problems into letter and number combinationcode.However international disease classification is not totally compling with clinical use,let alone its upgrading always backwards. All of weaknesses may contribute to diagnosis name going into wrong groups. Incorrect coding disease diagnosis may cause lost of medical insurance prepaymnet and quality of HQMS. Therefore through the process of collecting and sorting, building a clinical disease data base only for doctors.We contrast doctors’ data base with provincial code library, medical insurance code library and Hospital Quality Monitoring System code library. Contrasting the code library between clinicians and nation and province may cause not only clinicians to find the name of diagnosis quicklyAnd conveniently but also optimize coding workflow.Consolidating the contrast between disease name and coding library is an effectiveway that resolves the trouble of internal clinical use and outside data communicaiton.Key words Disease diagnosis name, Disease classification, Mapping contrastFirst-aut hor’s address Guangdong maternal & children’s hospital, Guangzhou 510010, ChinaCorresponding author Deng qundi疾病诊断名称的标准化对于引导临床医师规范地选择疾病分类字典库的代码意义重大，同时也是做好疾病分类统计和医保分值付费的关键。

疾病编码的重要性及应用

疾病编码的重要性及应用在健康领域，疾病编码是一项重要而必要的工作。

它通过对疾病进行分类、编号并标准化，有助于对疾病进行准确、统一的记录和归类，为医学研究、临床决策、卫生管理和信息交流提供了有效的支持。

本文将探讨疾病编码的重要性以及应用。

一、疾病编码的重要性疾病编码的重要性主要体现在以下几个方面：1. 实现信息的统一标准化疾病编码能够将众多的疾病按照一定的规则和标准进行分类，从而实现了信息的统一标准化。

不同地区、不同医疗机构往往采用不同的命名和分类方式，这就导致了信息的不一致和无法统计分析。

有了疾病编码，不同机构使用统一的编码系统，医学信息的收集、整合和共享就更加便捷高效。

2. 提高医疗信息的准确性通过疾病编码，医务人员可以在患者接受治疗或疾病入院期间，实时记录患者的诊断和治疗信息。

这些信息的准确性对于医生的临床决策和患者的安全至关重要。

疾病编码提供了一个规范化的框架，可以确保医疗信息被正确记录和转化，减少了因手写或口头沟通而产生的错误和误解。

3. 促进医学研究和数据分析疾病编码为医学研究和数据分析提供了良好的基础。

通过对编码数据的统计和分析，可以对不同疾病的发病率、死亡率、治疗效果等进行深入研究和比较。

这些数据对于医学界的科研工作和卫生政策的制定具有重要意义，可为医生提供指导，为患者提供更好的医疗服务。

二、疾病编码的应用疾病编码的应用范围广泛，涉及多个领域。

以下是几个常见的应用场景：1. 临床诊断与治疗支持医生在临床工作中，可以通过疾病编码系统来辅助诊断和治疗。

基于编码的电子病历系统，可以提供相关疾病的常见症状、检查结果、治疗方法等信息，帮助医生更好地判断和处理疾病。

2. 医疗费用与健康保险疾病编码在医疗费用计算和健康保险中扮演重要角色。

医疗机构通过对患者的诊断编码，可以准确计算医疗费用和报销范围，方便患者和保险公司之间的权益清晰分配。

3. 公共卫生管理与政策制定疾病编码对于公共卫生管理和政策制定具有重要意义。

病案编码员岗位职责

病案编码员岗位职责病案编码员是医疗信息管理中至关重要的角色，他们的工作对于医疗数据的准确性、完整性和可用性起着关键作用。

以下将详细介绍病案编码员的岗位职责。

一、病案的收集与整理病案编码员首先要负责收集医院各个科室的病案。

这包括从门诊、住院部、手术室等部门获取病历资料。

在收集过程中，要确保病案的完整性，检查是否有缺失的页面、报告或签名等。

对收集到的病案进行初步整理，按照科室、病种、住院时间等分类方式进行归档，以便后续的编码工作能够高效进行。

二、疾病与手术操作编码这是病案编码员的核心职责之一。

他们需要根据国际疾病分类（ICD）编码系统和手术操作分类编码系统，对病历中的诊断和治疗信息进行准确编码。

仔细阅读病历中的临床诊断、症状描述、检查结果、治疗方案等内容，确定主要诊断和其他相关诊断。

对于手术操作，要明确手术的名称、部位、方式和目的等关键信息，然后选择对应的编码。

在编码过程中，需要严格遵循编码规则和标准，确保编码的准确性和一致性。

遇到疑难病例或不明确的诊断时，要与临床医生进行沟通和协商，以获取更准确的信息。

三、编码质量的审核与控制完成编码后，病案编码员要对编码结果进行自我审核。

检查编码的准确性、完整性和合理性，避免错码、漏码等问题。

参与科室内部的编码质量控制活动，与同事互相检查和讨论编码结果，共同提高编码质量。

对于编码错误或有疑问的病案，及时进行更正和完善，确保病案数据的质量。

四、数据录入与统计将编码后的病案信息准确无误地录入到医院的信息系统中，确保数据的及时更新和存储。

根据医院管理和统计的需要，对病案数据进行分类、汇总和统计分析。

例如，统计某一病种的发病率、治愈率、住院天数等指标，为医院的医疗质量评估、资源配置和科研工作提供数据支持。

五、协助医疗质量管理通过对病案数据的分析，协助医院管理层发现医疗过程中存在的问题和不足。

例如，发现某种疾病的诊断准确率较低、治疗方案不合理等情况，为医疗质量的改进提供依据。

疾病编码员的角色与职责

疾病编码员的角色与职责疾病编码是医院管理和医保结算中十分重要的一个环节，疾病编码员承担着对患者病历进行编码的任务。

他们需要根据医生的诊断结果和治疗过程将疾病转换成标准编码，以便于医院管理和医保结算。

1. 角色概述疾病编码员是医院信息科室的一员，是医院的重要技术支持人员。

他们负责将医生的诊断、治疗和手术等过程转化为标准编码，为医疗管理和统计提供基础数据。

同时，他们也是医保结算流程中的重要参与者，保障医院和患者的权益。

2. 职责详解2.1 理解医学知识疾病编码员首先需要具备扎实的医学知识，了解各类疾病的病理特点、诊断标准和治疗过程。

这样才能准确理解医生的诊断结果，并将其转化为相应的编码。

2.2 了解编码规范疾病编码员需要熟悉编码规范，如国际疾病分类（ICD）、手术操作编码（OP）、药品编码等。

他们需要掌握各类编码的具体要求，遵循标准规范进行编码工作。

2.3 审核病历资料疾病编码员需要仔细审核患者的病历资料，包括病程记录、检查报告、手术记录等。

通过对病历资料的审核，他们能够全面了解患者的疾病情况，并准确编码。

2.4 疾病转换和编码根据医生提供的诊断结果，疾病编码员将疾病进行准确的转换和编码。

他们需要根据编码规范将疾病转换为相应的编码，并将编码信息记录在病历中，以便日后的统计分析和医保结算。

2.5 码组、码单维护疾病编码员需要及时维护和更新码组和码单。

随着医疗的发展和技术的进步，编码规范和标准也在不断更新。

他们需要及时了解最新的编码规范，并将其应用到实际的编码工作中。

2.6 与医生沟通协调疾病编码员是医生和医疗管理员之间的桥梁，他们需要与医生进行沟通和协调。

当医生的诊断结果不够明确或存在疑问时，疾病编码员需要与医生进行进一步交流，确保编码的准确性。

2.7 参与医保结算疾病编码员的编码工作直接关系到医保结算的准确性。

他们需要参与医院的医保结算工作，确保医保费用的正确报销，同时也能够为患者提供准确的费用结算依据。

病案室编码员岗位职责

病案室编码员岗位职责在医疗体系中，病案室编码员扮演着至关重要的角色。

他们的工作虽然看似默默无闻，但对于医疗信息的准确记录、统计和管理，以及医疗服务的质量提升和医疗资源的合理分配都有着不可忽视的影响。

一、编码前的准备工作编码员首先需要熟悉和掌握各种国际疾病分类（ICD）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）以及相关的编码规则和标准。

这就如同战士在上战场前要熟悉自己的武器一样，是开展工作的基础。

他们要每日从医院的各个科室收集出院患者的病案资料，包括病历首页、出院记录、手术记录、检查报告等。

这一过程需要编码员与临床科室的医护人员保持良好的沟通，确保所收集的病案资料完整、准确。

二、疾病和手术操作的编码编码员要对每份病案进行仔细的阅读和分析。

从患者的症状、诊断、治疗过程，到手术的名称、部位、方式等，每一个细节都可能影响编码的准确性。

对于疾病的编码，编码员需要根据病历中的诊断描述，准确地选择对应的 ICD 编码。

这要求他们对各种疾病的临床表现、病因、病理等有深入的了解，能够区分相似疾病之间的细微差别。

手术操作的编码同样复杂而关键。

编码员要依据手术记录，确定手术的类型、范围、复杂程度等，然后选择恰当的 ICD-9-CM-3 编码。

一个错误的手术编码可能会导致医疗费用的计算错误、医疗统计数据的偏差，甚至影响到医院的绩效考核和医保报销。

三、编码的核对与修正完成初步编码后，编码员不能立刻将编码提交，而是要进行自我核对。

检查编码是否符合规范，是否与病历内容一致，是否存在遗漏或错误。

此外，编码员还需要与临床医生进行沟通，对于一些疑难病例或存在争议的编码，共同商讨确定最准确的编码方案。

这种沟通不仅有助于提高编码的准确性，还能促进临床与病案管理部门之间的协作。

四、数据录入与统计经过核对无误的编码，编码员要将其准确地录入医院的病案管理系统。

同时，他们还要负责对病案数据进行统计和分析，例如疾病的发病率、治愈率、手术的成功率等。

病案室编码员岗位职责

病案室编码员岗位职责病案室编码员是医疗机构中不可或缺的一份子，他们在医疗过程中负责对病案进行编码和分类，确保医疗信息的准确性和统一性。

病案室编码员的岗位职责可以分为以下几个方面：一、病案管理与信息收集病案室编码员需要负责对患者的病案进行管理与维护，确保病案的完整性和准确性。

这包括对患者住院期间的诊断、治疗和手术等信息进行收集和记录，以及对医嘱、检查报告和化验结果等进行整理和归档。

二、疾病和手术编码病案室编码员需要熟悉国际疾病分类（ICD）和国际手术分类（ICD-9-CM、ICD-10）等编码规范，对诊断、手术和其他医疗操作进行编码。

编码的准确与否直接影响医疗机构的质量和透明度，因此编码员需要具备较高的专业水平，保证编码的正确性和一致性。

三、质量控制与统计分析病案室编码员需要对编码结果进行审核和质量控制，确保编码的准确性和合规性。

他们还需要根据编码结果进行统计分析，生成各类报表，为医院管理层提供决策支持和统计数据。

这些数据对于医疗机构的质量改进和管理决策至关重要。

四、协助医疗事务病案室编码员承担着协助医疗事务的责任，包括协助医生和医护人员进行临床路径管理、医疗质量评估和费用控制等工作。

他们需要与其他部门和岗位的人员进行良好的沟通合作，确保医疗工作的协调和高效。

五、培训和学习病案室编码员需要不断学习和提升自己的专业知识和技能，关注最新的编码规范和行业动态。

他们还需要参加相关的培训和学术交流活动，提高自身的综合素质和职业能力。

病案室编码员作为医疗信息管理的重要一环，承担着对医疗信息进行准确和规范管理的责任。

他们的工作直接关系到医疗机构的运行和管理，对医疗服务和质量都有重要影响。

因此，病案室编码员需要具备专业的知识和技能，并严格遵守相关的操作规范和法律法规。

只有保证编码的准确性和规范性，才能为医疗机构提供可靠的信息支持，提高医疗服务的质量和效率。

疾病编码记录管理规定

疾病编码记录管理规定疾病编码记录是医疗信息管理中的重要组成部分，它对于医疗服务的质量评估、统计分析、费用核算以及医疗研究等方面都具有极其重要的意义。

为了确保疾病编码记录的准确性、完整性和规范性，特制定以下管理规定。

一、疾病编码记录的基本要求1、准确性疾病编码应当准确反映患者所患疾病的诊断和相关信息。

编码员必须具备扎实的医学知识和编码技能，严格按照国际疾病分类（ICD）的标准和规范进行编码。

2、完整性疾病编码记录应包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、主要诊断、次要诊断、手术操作、并发症、合并症等相关内容，确保信息完整无遗漏。

3、及时性疾病编码应当在患者出院后的规定时间内完成，以保证医疗数据的及时更新和利用。

4、规范性编码记录的格式、术语和编码方法应符合国家和行业的规范要求，使用统一的编码字典和标准。

二、疾病编码员的职责1、编码员应经过专业培训，取得相应的资质证书，熟练掌握疾病编码的规则和方法。

2、认真查阅患者的病历资料，与临床医生保持良好的沟通，确保编码的准确性。

3、对疑难病例进行讨论和研究，必要时请教专家，以确定正确的编码。

4、遵守职业道德和保密规定，不得泄露患者的个人隐私和医疗信息。

三、疾病编码的流程1、临床医生在患者出院时填写完整的病历诊断和相关信息。

2、病历归档后，编码员提取病历进行编码工作。

3、编码员在编码过程中如发现病历中的诊断不明确或有疑问，应及时与临床医生沟通核实。

4、编码完成后，进行自查和审核，确保编码的准确性和完整性。

5、审核通过的编码记录存入医院的信息系统，供相关部门使用。

四、疾病编码的质量控制1、设立专门的质量控制小组，定期对编码记录进行抽查和评估。

2、对编码错误和不规范的情况进行统计和分析，及时反馈给编码员，并组织培训和整改。

3、建立质量考核机制，将编码质量与编码员的绩效挂钩，激励编码员提高工作质量。

五、疾病编码记录的存储和使用1、疾病编码记录应按照规定的期限进行保存，保存方式应安全可靠，便于查询和检索。

病历要与国际编码分类接轨病历编码员

病历要与国际编码分类接轨病历编码员【深圳商报讯】（记者郑健阳通讯员深卫信）病历上的每个信息，都可能会影响到自己的住院结算费用、司法、伤残鉴定等切身利益。

而在病案回收后、归档之前，就有一群人负责帮患者“把关”，减少医生病历记录时的疏漏，他们就是病案质控管理员。

7月16日，深圳市病案管理质量控制中心成立，深圳市人民医院为挂靠单位。

这是在20________年7月成立的深圳市属医院病案编码质量控制中心基础上调整成立的机构，今后将承担全市范围各级各类医疗机构病案管理的质量控制工作，通过培训、考试、专家督导等方式提高本市病案管理水平。

该中心分别制定了一、二、三级医院的深圳市病案管理控制标准（20________年版），编码准确性、首页的质控、病案管理等工作则成为“重点评价内容”。

医生下诊断时，疾病的名称基本都是教科书上或者老百姓经常听到的医学术语，但编码员则要依照国际疾病分类编码（ICD）字典库的3万多条疾病信息，把医生写的医学术语，按照编码再加工。

但在以前，医院负责病案工作的人员，基本都是其他科室转岗过来的，主要的职责就是保存病案，持编码合格证的人并不多。

根据20________年深圳市一级医院病案质量评估情况调查，“编码人员需持证上岗”扣分率达70.34%，成为扣分最多的一项。

对此，20________年版的深圳市病案管理控制标准要求，病案科室相关专业人员不低于80%。

各级医院的疾病与手术操作分类编码人员持“国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10。

ICD-9-CM-3）编码技能水平考试合格证书”上岗。

记者了解到，现实中，有些临床医生在写住院病案首页时，主要诊断和主要手术操作会出现选择不准确、书写不规范等错误，有可能造成编码员错误编码，让患者和医院蒙受不必要的损失。

“比如说肠炎，有时候医生诊断只写了个肠炎，这个太笼统了，从编码的角度看，还分为急性胃肠炎、肠炎、小儿肠炎、病毒性肠炎、细菌性肠炎等。

这些就要求病案管理人员不仅自己要掌握，还要懂得和医生沟通交流。

疾病编码管理制度

疾病编码管理制度疾病编码管理制度是指为了统一国内疾病的诊断与治疗，规范疾病数据的收集与统计，建立起来的一套疾病分类与编码的管理体系。

该制度旨在提高疾病数据的准确性和可比性，为临床诊断、医疗管理、公共卫生监测提供依据。

一、疾病编码管理制度的背景随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，国内各级医疗机构所提供的医疗信息量逐渐增大。

而要对这些信息进行分析和统计，首先需要建立起一种明确的疾病分类和编码系统。

疾病编码管理制度的推行，能够更好地满足国内医疗机构对疾病数据的需求，提高数据的质量和有效性。

二、疾病编码管理的意义1. 促进临床诊断准确性疾病编码管理制度的实施，可以规范疾病的诊断与治疗，提高医生对疾病诊断的准确性。

编码系统能够确保医生按照统一的标准进行诊断，避免因个人差异而造成的诊断偏差。

2. 提高医疗质量和安全性疾病编码管理制度不仅可以统计疾病的发病率和死亡率，还可以追踪和分析医疗机构的治疗效果和并发症发生情况，为医疗质量和安全性的改进提供依据。

3. 优化医疗资源配置通过对编码数据的分析，可以了解到各地疾病的分布情况，为医疗资源的配置提供参考依据。

这样有助于合理规划卫生资源，提高医疗服务的效率和公平性。

4. 为公共卫生工作提供支持疾病编码管理制度的推行，为公共卫生部门提供重要的数据支持。

通过对疾病数据的分析，可以及时获取疫情信息，为疾病的预防和控制提供科学依据。

三、疾病编码管理制度的实施步骤1. 制定与更新编码标准制定统一的疾病编码标准是疾病编码管理制度的基础。

编码标准应当符合国际通用的疾病分类系统，同时结合国内疾病情况进行相应的修订和更新。

2. 培训医护人员为了使医护人员能够正确使用编码系统，医疗机构应当定期组织编码知识的培训。

这样可以提高医护人员对疾病编码的理解和运用水平，减少编码错误的发生。

3. 建立编码管理机构医疗机构应当设立专门的编码管理机构，负责统一管理和监督编码工作。

该机构应具备较高水平的专业知识和技能，能够为医疗机构提供技术支持和指导。

影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨

影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨摘要：病案是记录每位患者的医疗活动的资料，病案书写质量影响疾病和手术操作分类的准确性，国际疾病分类规则目前没有渗透到每位住院医师的工作中，这样会造成诊断及手术与操作分类的错误率居高不下。

现需提高疾病与手术操作分类的编码准确性，编码人员和住院医师应加大国际疾病分类培训的力度，编码人员应努力学习临床相关知识，编码过程中多和住院医师沟通，这样才能保证疾病和手术操作分类编码准确性的不断提高，这样才能为医院医教研服务，为DRGs付费做好充足的准备。

关键词：主要诊断，国际疾病分类，编码准确性在临床上涉及到复杂的病案信息，为了更好的提高手术操作的准确性，在临床上会实施科学的病案信息管理，按照不同的病案用途，对病案进行科学的归类分析，更好的便于临床疾病与手术操作的开展。

在病案归类中，需要借助分类编码来落实科学的归类工作，分类编码需要对患者住院信息的加工整理，也是临床病案分类中信息收集的重要开端，但编码准确率普遍偏低，造成病案的信息利用率低，这就需要编码人员和医师必须掌握相关专业知识与技能以提高编码准确率。

1疾病与手术操作分类编码1.1主要诊断心内科医师在书写诊断时，常常先书写大概念的诊断，就是大帽子，如：先写风湿性心脏病等，其次写不稳定心绞痛等。

而在实际的临床住院治疗中，并非是诊断书写上的治疗疾病，有很多的患者比如冠心病，在真正治疗中疾病却是心绞痛等突发症状。

所以临床医师在主要诊断就会选择错误。

对于怀疑肿瘤的患者入院，需要确保诊断的准确性，临床会在实施检查的基础上，将患者的病变组织进行病理学检查，进一步将诊断的准确性得到提升，但由于病理结果回归得太慢，因无病理诊断的支持，医生只能在病案首页用“肿物或占位性病变”作为主要诊断。

1.2其他诊断其他诊断作为主要诊断的补充，用来弥补主要诊断不能描述的疾病，但有的医生认为不是本次主要治疗的疾病可以不填，如：患者第一次住院主要诊断为肺继发癌，无其他诊断，体现不出原发癌。

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响_1

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响发布时间：2022-12-02T06:36:05.565Z 来源：《世界复合医学》2022年9期作者：宇文锐杨忠保王燕燕[导读] 目的：分析将ICD-10的编码应用到疾病分类统计当中对其质量的影响。

宇文锐杨忠保王燕燕长治市潞州区人民医院山西省长治市'046000【摘要】目的：分析将ICD-10的编码应用到疾病分类统计当中对其质量的影响。

方法：在2020年6月1日~2022年5月31日期间，在9266份样本中选择4948份进行4948样本阅读，并借助病案编目系统进行。

在ICD-10标准下以肿瘤内科为主，选取4948份肿瘤内科对病历编码正确性进行核验，并计算出最终错误率。

结果：在ICD-10的编码对肿瘤内科疾病的分类统计当中，正确率为93.35%，错误率为6.65%。

结论：ICD-10的编码可以帮助进行规范化的档案整理，但是仍存在着各种负面因素干扰，存在不准确情况。

【关键词】ICD-10；编码；分类统计临床实践需要积累丰富且具备专业性与规范性的案例，医院需要按照规范化与专业化的要求进行病历的整理。

ICD是按照病因等内容对疾病的临床资料进行顺序组合，通过ICD-10的编码进行分类，对于医疗研究具有重要意义[1]。

在ICD-10的实际应用当中存在着不准确的现象，因此本文开展对于ICD-10的编码对疾病分类统计质量影响调查并提出相应建议。

1.资料与方法1.1一般资料选取4948份病历，全部病历均在病历编目当中有所记录。

1.2方法按ICD-10标准，以肿瘤内科疾病的分型作为轴心，通过将肿瘤内科设置为关键词，根据病种分布情况。

并借助病案编目系统的全年阅读样本病历进行[2]。

对所得到的病历编码进行认真的核对，检查其有效性和准确性。

对有问题的样本进行记录，最后统计其总值，进行正确率和错误率的计算。

1.3观察指标总病历编码当中无误的病历数和有误的病历数。

1.4统计学分析SPSS 12.0是本文进行统计学数据处理的软件版本，所得结果以百分数的形式呈现。

疾病编码未特指编码使用及误用问题汇总

疾病编码未特指编码使用及误用问题汇总ICD-10中，存在“其他方面未特指”(Not otherwise specifie d，NOS)的疾病编码，未特指编码是残余类目的一种，根据分类轴心，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况没有具体说明。

该类编码大部分归于残余类目．9中。

当因疾病病因复杂、医疗水平不足或其他原因导致无法得到明确诊断时，编目人员可使用该类编码。

这一类编码不能准确表达疾病的特异性和真实性，分类比较笼统，因此在理论上未特指编码只能用于少数不确定的诊断，但实际工作中未特指编码经常被错误的广泛应用，导致编码的不准确。

（一）哪些情况下可以使用未特指编码由于某些原因，没有对患者进行进一步检查，或者虽然进行了检查，但没有得到有意义的诊断结果，患者诊断不明确导致了疾病编码只能被分类至残余类目，经过仔细阅读病案，反复与临床医师沟通，但仍然无法确定某疾病的病因、部位或临床表现，则可以使用未特指编码。

01病因未特指臂神经根炎NOS分类到M54.1神经根病中，M54类目是一个按病因分类的类目，如果指明神经根炎是由于梅毒或是由于椎间盘脱出所致，将会有不同的编码，只有未指明病因时才会有M54.1的分类结果。

例如:主导词：神经炎M79.2-臂M54.1由于椎间盘移位M50.1†G55.1*主导词：神经根炎（压迫）（脊椎源性）M54.1-臂NEC M54. 1-梅毒性A52.1†G99.8*-由于椎间盘移位.见神经炎,由于椎间盘移位病因是疾病分类的核心，病因不同，疾病编码不同。

例如：肺源性心脏病，是指气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，导致右心室结构和（或）功能改变的疾病，根据起病缓急和病程长短分类，进而按病因分类，分为急性和慢性肺源性心脏病。

急性肺源性心脏病ICD-10 编码I26.0 ICD- 10分类：肺栓塞提及急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病未特指慢性肺源性心脏病ICD-10编码I27.9ICD- 10分类：肺源性心脏病未特指慢性肺源性心脏病肺源性心脏病（慢性）未特指02部位未特指I21.9心肌梗死（急性）NOS，这个诊断没有指出具体的心肌部位，这个NOS表示部位未特指，必须通过I21亚目来判断，通过亚目，可以判断I21.-,这个编码的分类轴心是双轴心，首先以部位为分类轴心，而整个类目的主要分类轴心是临床表现的透壁性和非透壁性,根据心电图特征性改变分类;ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q 波（病理性Q波）、T波倒置，分类于急性透壁性心肌梗死，编码I 21.0至I21.3；无病理性Q波，分类于急性非透壁性心肌梗死，编码I21.4；只有在得不到明确诊断时，才编码于I21.9 心肌梗死（急性）NOS。

临床医师与编码员对疾病分类的影响

疾病编码员的职责与工作范围

临床辅助检查对疾病编码的影响

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系

ICD-10编码准确性的影响因素及改进措施

疾病编码员的医学术语与疾病分类体系

ICD—10的编码对疾病分类统计质量的影响

疾病编码员的职责与工作范围

疾病诊断名称与国际疾病分类编码对照利于病案编码

疾病编码的重要性及应用

病案编码员岗位职责

疾病编码员的角色与职责

病案室编码员岗位职责

病案室编码员岗位职责

疾病编码记录管理规定

病历要与国际 编码分类接轨病历编码员

疾病编码管理制度

影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响_1

疾病编码未特指编码使用及误用问题汇总

病历要与国际编码分类接轨病历编码员