急性肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危象)概述各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。

凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。

病因（一）慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。

（二）长期大量肾上腺皮质激素治疗抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，尤其对应激的反应性差。

Oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前、诱导后30min和手术后1h测血皮质醇，分别为107±18μg/L（10.7±1.8μg/dl）、108±15μg/L（10.8±1.5μg/dl）和148±25μg/L（14.8±2.5μg/dl）。

而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/L（10.8±1.4μg/dl）、175±16μg/L（17.5±1.6μg/dl）和263±18μg/L（26.3±1.8μg/dl）。

因此长期接受皮质激素治疗的病人，遇到应激时，如不及时补充或增加激素剂量，也将发生急性肾上腺皮质功能减退。

（三）肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制，其功能的恢复，需时至少9个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。

（四）急性肾上腺出血常见的为严重败血症，主要是脑膜炎双球菌败血症，引起肾上腺出血，与弥散性血管内凝血有关。

其他细菌所致败血症、流行性出血热等也可并发肾上腺出血。

（五）先天性肾上腺皮质增生至今已知有九种酶的缺陷，有21羟化酶、11β羟化酶、17α羟化酶、18羟化酶、18氧化酶、Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶、17β羟类固醇脱氢酶和17、20裂解酶。

多数酶均为皮质醇合成所必需。

其中Δ5-3β羟类固醇脱氢酶、22碳链酶与18羟化酶和18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。

症状肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。

肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的，即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。

（一）发热多见，可有高热达40℃以上，有时体温可低于正常。

（二）消化系厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，如能及时识别，加以治疗，常很快好转。

也可有腹痛、腹泻等症状。

（三）神经系软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。

（四）循环系心率快速，可达160次/min，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。

由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出现周围循环衰竭。

多数病人神志改变与血压下降同时出现；少数病人神志改变在前，随之血压下降继现。

我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h，1/3和2/3的病人分别在24、48h内出现。

（五）脱水征象常不同程度存在。

检查白细胞总数增高，血浓缩和感染所致。

中性多核细胞增多。

血色素增高、血浓缩。

高血钾、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高，轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。

治疗（一）补充糖皮质激素如有意识障碍和休克，应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入，此为水溶性制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。

随后氢化考的松（此制剂在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖500ml稀释）100～400mg溶于500～2000ml液体中静脉滴注。

（二）补充盐皮质激素如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血钠症，则可同时肌注醋酸去氧皮质酮（DOCA）1～3mg，日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05～0.2mg/d。

严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。

应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

（三）纠正脱水和电解质紊乱在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充约正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。

补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。

输液的成分，开始给5%葡萄糖盐水1000ml，以后酌情而定，可补钠150～250mmol/L。

由于肾上腺皮质功能减退的病人，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。

如治疗前有高钾血症，当脱水和休克纠正，尿量增多，补充糖皮质激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在输入第3L液体时，可酌情补钾20～40mmol，以补充总体钾的不足。

本病可有酸中毒，但一般不成为严重问题，不需补充碱性药物，当血二氧化碳结合力低于22Vol%（血碳酸氢＜10mmol/L）时，可补充适量碳酸氢钠。

（四）预防和治疗低血糖虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。

如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延长生命，急取时间，使有可能采取特效的治疗措施。

（五）处理诱因合并感染时应选用有效、适量的抗生素，切口感染需扩创引流，在抢救期间应同时积极处理其他诱因。

病情危险期应设特护，加强护理。

肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在危象特效治疗开始前，应禁用这类药物慢性肾上腺皮质功能减退症概述当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现种种皮质激素不足的表现，称肾上腺皮质功能减退症。

可分原发性及继发性。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，比较少见；继发性可见下丘脑－垂体功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。

病因一、肾上腺结核：只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。

多伴有肺、骨或其他部位结核灶。

在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结核病被控制而逐渐减少。

二、自身免疫紊乱：特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因，血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。

主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。

本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。

如多发性内分泌腺体功能不全综合征（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。

三、其他：恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的10％有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。

也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。

症状一、发病缓慢可能在多年后才引起注意。

偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发现。

二、色素沉着皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。

色素沉着的原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱所致。

部分病人可有片状色素脱失区。

继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故均无色素沉着现象。

三、乏力乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。

系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。

四、胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。

多喜高钠饮食。

经常伴有消瘦。

消化道症状多见于病程久，病情严重者。

五、心血管症状由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。

心脏较小，心率减慢，心音低钝。

六、低血糖表现由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。

仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。

严重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。

本病对胰岛素特别敏感，即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反应。

七、精神症状精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。

部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。

八。

肾上腺危象病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。

九、其他对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。

性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。

十、原发病表现如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。

检查一、一般检查①血像检查有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。

②血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。

血糖偏低，约1／3病例低于正常范围。

葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，③心电图低电压和T波低平或倒臵，Q～T时间可延长。

④X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。

二、特殊检查（一）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质类固醇（17KS）排出量低于正常。

其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。

（二）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。

（三）ACTH兴奋试验此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备。

可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。

三、血浆ACTH基础值测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。

四、病因检查结核性者在肾上腺区X光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他组织和器官的结核病灶。

在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。