病例分享评分标准
病例分析试题、答案及评分标准
病例分析试题、答案及评分标准病历分析试题、答案及评分标准1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。
病例演讲比赛规则和评分
01
所有参赛者需在公平、 公正的环境下进行比赛 ，不得进行任何形式的
舞弊或作弊行为。
02
比赛组织者将对比赛过 程进行监督，以确保比
赛的公平性。
03
如发现有舞弊或作弊行 为，将取消相关参赛者
的比赛资格。
尊重评委和观众
参赛者需尊重评委的决定，不得对评委进行质疑或攻击。 在演讲过程中，应保持良好的仪态和礼貌，尊重观众的听讲权利。 观众应保持安静，不得在演讲过程中发出干扰声音，以确保比赛的顺利进行。
演讲技巧
表达不够流畅，缺乏生动的语 言和形象的比喻，导致观众难 以理解和记忆。
互动环节
缺乏有效的互动环节，观众参 与感较弱，无法引起观众的共
鸣和思考。
THANKS
•·
观众参与度：演讲者是否能够引 导观众参与互动，例如通过提问 、小组讨论等方式。
03
比赛注意事项
遵守规则
01
参赛者需按照比赛规定的时间、地点和方式进 行演讲，不得擅自更改。
02
严格遵守比赛的流程和时间限制，确保比赛的 顺利进行。
03
如有违反规则的行为，将视情况给予相应的处 罚或取消参赛资格。
公平竞争
04
常见问题解答
如何准备病例演讲？
选择合适的病例
选择具有代表性、能引起听众兴 趣的病例，同时确保病例具有教
育意义。
充分了解病例
对病例进行深入研究，收集相关 资料，理解疾病的诊断、治疗和
预后。
组织演讲内容
将收集的资料整理成有条理的演 讲稿，注意内容的逻辑性和连贯
性。
练习演讲技巧
通过反复练习，提高语言表达能 力和演讲效果。
时间控制
01
时间管理和节奏把握
病历质量评分标准
科室姓名成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
扣分
备注
格式
6
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.8分，重要缺项扣1分
6
主诉
10
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣2～4分)，不超过20个字能导致第一诊断
10
现
病
史
20
起病具体时间，症状出现要准确记录
2
疾病的发生、发展及演变程要清楚
4
详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
6
鉴别诊断的阴性症状记录
4
起病以来的一般情况及诊治过程。
4
过去史
4
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
4
个人史
4
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
8
落款
2
签名及时间
2
考官签名：年月 日
4
月经、生育及婚
姻史
4
月经、生育、婚姻状况
4
家族史
4
4
体
格Байду номын сангаас
检
查
34
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
4
头颈部
4
胸部(心脏4分、肺4分、其他2分)
10
腹部(肝4分、胆2分、脾2分、肾1分、其他1分）
10
脊柱、四肢及神经系统
6
诊断
8
科学、完整、准确、多种病主次分清
病历记录评分标准
病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。
通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。
评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。
提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。
病例书写评分标准
问诊和体格检查综合表现评分标准一、问诊技巧评分（占总分10%）：包括如下内容：⒈态度平和，主动创造宽松气氛，消除患者不良情绪。
⒉尊重患者，认真听取患者的陈述，不随意打断，必要时加以引导。
⒊采用开放式提问，从一般性问题开始逐渐进入重点问题。
⒋提问内容前后有序，系统性、目的性强，无混乱现象。
⒌无诱导性、暗示性、责难性提问。
⒍询问病史时适时地进行归纳小结。
⒎避免医学术语。
⒏引证核实病人所提供的信息。
⒐仪表、礼仪和友善的举止。
⒑恰当的运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。
⒒关心患者的经济状况，帮助寻求支持。
⒓询问者要表述清楚，必要时重复讲述。
⒔问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人医患合作的重要性，说明进一步的检查、治疗。
评分标准：符合8项以上即为合格。
若组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问，问题不清楚难于回答，未能引证核实资料者为不合格。
二、问诊内容评分（占总分60%）：评分标准：问诊内容占30%，体格检查占30%。
问诊：内容全面、顺序合理、获得信息与该病有关为合格。
问诊前后重复，顺序混乱，所得信息与诊断无关，主要问诊项目缺如即为不合格。
体格检查：系统、全面、重点突出，检查顺序合理、完整，操作手法正确即为合格。
查体系统性不强，有重大遗漏，重点查体粗糙，手法不规范即为不合格。
问诊及体检内容：⒈一般项目：（略）⒉主诉（症状、体征及持续时间）；⒊现病史：[1]起病情况：患病时间、发病急缓、前驱症状、病因、诱因；[2]主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度；[3]病情的发展与演变；[4]伴随症状，包括其出现时间、特点、演变；[5]与鉴别诊断有关的阴性症状；[6]诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物及两及效果。
[7]一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠。
[8]结合中医“十问”，记录目前情况。
⒋既往史：⑴预防接种及传染病史；⑵药物及其他过敏史；⑶手术、外伤史及输血史；⑷过去健康状况及疾病的系统回顾。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病例分析试题、答案与评分标准
病历分析试题、答案及评分标准1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
遂来院诊治。
患者身体素健。
无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。
各项活动均受限。
右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。
病例分析及回答问题考核评分标准
思路敏捷，逻辑性强
10
10
知识面（广度与深度）
知识面广且深
5
10
对本学科医疗进展的掌握
掌握本学科医疗进展情况
5
10
总分
100分
100分
考核用时： 分钟
考官签名：
病例分析及回答问题考核评分标准
（标准分100分）
医院：专业：姓名：
评分项目
评分要素
标准分
得 分
备注
手术
科室
非手术科室
诊断与依据
诊断明确，依据充分
20
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ20
鉴别诊断与分析
鉴别诊断准确，分析得当
10
10
检查项目与原则
检查项目得当
15
15
治疗原则与方案
治疗方案明确有效
20
20
预后判断与分析
预后判断准确
15
5
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
病例比赛规则及评分
病例比赛规则及评分
病例比赛的规则和评分标准如下：
1. 病历内容必须完整，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗计划和随访记录等部分。
每缺少一部分扣2分，部分内容不真实的扣5分。
2. 病历书写应该规范，使用医学术语，不能出现错别字。
每出现一次错别字扣1分。
3. 病历应该突出重点，避免与诊断无关的内容，每段内容都应该与诊断有关。
对于与诊断无关的内容，每次扣2分。
4. 病历应按照实际检查所见书写，不能主观臆测或夸大其词。
每出现一次主观臆测或夸大其词的情况，扣5分。
5. 病历应注重逻辑性，按照一定的逻辑顺序书写，使医生能够清晰地了解病情的发展过程。
每出现一次逻辑错误或混乱的情况，扣3分。
6. 病历应注重客观性，不能有任何主观评价或情感色彩。
每出现一次主观评价或情感色彩的情况，扣2分。
7. 病历的格式应该符合医院的要求，字体、字号、排版等都应该符合规定。
每出现一次格式错误的情况，扣1分。
8. 病历应该及时完成，不能拖延时间。
每延迟一天完成病历，扣2分。
病例比赛的总分通常为100分，根据以上规则进行评分，分数越高代表病例的质量越好。
疑难病例讨论评分标准
疑难病例讨论评分标准疑难病例讨论评分标准评估项目评估要素分值评估方法评分标准得分登记建立健全疑难病例讨论登记本10根据疑难病例讨论登记本可调出讨论过的疑难病例无登记本或通过登记本跳不出讨论过的疑难病例扣10分。
病历1.入院三天不能确诊病例；2.治疗效果不佳的病例；3.病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；4.病情危重需要多科协作抢救病例；5.涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；6.对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊20随即抽取病历对照病例要求检查漏讨论一例扣10分参加人员1.主持者必须是副主任医师及以上专业技术职称或本科室科主任2.本医疗组医生、术者必须参加3.涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10病历检查结合现场产看登记本1.主持者不合格扣5分；2.参加人员不达标扣2分；3.缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论内容顺序1.病史资料分析；2.诊断方向及其相关措施；3.治疗方向、措施及其风险与防范；4.发言顺序：①主持人简要介绍索要讨论病例和参加人员；②所在科室分管住院医师或主治医师汇报病历；③按照所在科室（低年资到高年资）、相关科室、其他科室的顺序发言；④主持人对讨论意见进行总结。
也可根据主持人的要求发言。
40对照记录结合医嘱1.内容每缺一项扣10分；2.内容不全或有明显一楼扣3分/处；3.发言顺序错误扣3分记录要求1.包括病人姓名、性别、年龄、住院号、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主持人总结讨论意见，记录人、支持人双签字。
2.确定性或结论性意见记录与病程记录中。
15查病历记录及原始记录本1.每缺一项扣0.5分，共计5分。
2.缺总结扣6分；3.缺签名扣2分；4.病程记录中未体现扣2分；5.字迹潦草难以辨认扣1分/处持续改进科室对当月所有疑难、危重病例，每月一次，进行回顾性、总结性分析讨论，总结经验教训，促进医疗水平的提高。
甲级病例评分标准
甲级病例评分标准一、诊断准确性1.诊断准确率：对于病例的诊断是否准确，准确的诊断能够反映疾病的真实情况，避免误诊和漏诊。
2.诊断及时性：病例从就诊到确诊的时间长短，及时准确的诊断有助于早期治疗和改善预后。
二、治疗有效性1.治疗成功率：治疗成功的病例数占总病例数的比例，反映治疗的效果和医生的医疗水平。
2.治愈率：治愈的病例数占总病例数的比例，反映疾病的治疗效果和医生的医疗能力。
3.随访成功率：对治愈的病例进行随访，以评估治疗效果和疾病的复发情况。
三、并发症发生率1.并发症发生比例：并发症发生的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的责任心。
2.严重并发症发生比例：严重并发症发生的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的医疗水平。
四、死亡发生率1.住院期间死亡率：住院期间死亡的病例数与总病例数的比例，反映医疗质量和医生的医疗能力。
2.术后死亡率：术后死亡的病例数与手术病例数的比例，反映手术的安全性和医生的医疗水平。
五、平均住院日1.平均住院天数：所有病例的住院天数的平均值，反映医疗效率和治疗效果。
2.合理住院天数：根据疾病的性质和治疗需要，合理的住院天数能够反映医疗质量和医生的医疗能力。
六、患者满意度1.患者满意度调查：通过问卷调查等方式了解患者对医疗服务的满意度，反映医疗服务的质量和态度。
2.投诉处理：及时处理患者的投诉，对投诉的原因进行分析和改进，提高患者的满意度。
七、医疗质量指标1.诊断符合率：检查诊断与病理诊断符合的病例数与总病例数的比例，反映诊断的准确性。
2.治疗合理率：治疗措施符合医学原则和患者病情的病例数与总病例数的比例，反映治疗的科学性和规范性。
3.抗生素使用合格率：抗生素使用符合抗菌药物临床应用指导原则的病例数与总病例数的比例，反映抗生素使用的规范性和合理性。
4.检查项目符合率：检查项目与临床诊断和治疗需要符合的病例数与总病例数的比例，反映检查的科学性和规范性。
5.危重患者抢救成功率：抢救成功的危重患者数与抢救危重患者总数比例，反映医院对危重患者的救治能力和水平。
病例汇报考核标准
1·有护理目标
2·护理诊断主次分明
3．主要阳性化验、检查
4.护理措施详细，具体，不缺项漏项
5．有护理评价
6．健康教育
一项不符-5分
综
合
质量
汇报者声音清晰
汇报者与ห้องสมุดไป่ตู้众有眼神交流、有互动
幻灯片排版美观
一项不符-3分
检查者：时间：
病例汇报考核标准
日期科室参赛号姓名得分
项目
操作程序
评价标准
扣分
神经科查体
1·核对患者并解释，取得合作
未解释-2分
2·神志、瞳孔、生命体征、肌力、语言
一处未准评估-2分
床前病例介绍
一般资料、主要病情、目前状态、需要注意事项
一处未汇报-2分
汇报应简单、扼要，语句通顺
不流利-2分
幻
灯
片
汇
报
幻灯片制作清楚，字体，颜色，图文并茂。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
优秀病历评选标准[1].
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优秀病历评选标准[1].优秀病历规范标准注：本次优秀病历评选采用百分制（满分为100），分别按照以下各项标准进行评分，最后根据总分排名评选一、二、三等奖。
1. 提交格式规范（共1分）2. 病例资料完整（共16分）z基本资料（医生信息和患者信息）完整（1分）z主诉规范清晰（1分）z病史规范完整a) 现病史（发作史：首次发作年龄、大发作前是否有“先兆”、发作详细过程、发作姿势、频率及有无诱因）（2分）b) 既往史（既往诊断及既往治疗）（1分）c) 个人史（婴儿或儿童出生史：是否顺产、母亲病史、成长中是否有过癫痫）（1分）d) 婚育史（是否怀孕或有怀孕打算）（1分）e) 家族史（是否有遗传）（1分）f) 其它病史（外伤史、中枢系统感染史等）（1分）z体格检查有针对性a) 一般检查有针对性（1分）b) 神经系统重点检查（言语，精神状态和智能等）（2分）z辅助检查完备a) 脑电图（有诊断意义、标注明确）（2分）b) MRI及CT等（1分）c) 血、尿常规和肝肾功能检查，有感染史还需脑脊液检查（1分）3. 诊断分析合理（共16）z充分利用病史资料及检查结果进行专业性分析（10分）z推理有逻辑性（说明诊断依据）（6分）4. 诊断结果准确（共30分）z鉴别诊断有针对性a) 有针对性的准确鉴别不同年龄患者的非癫痫发作（晕厥、抽搐、癔病和偏头痛等）（4分）b) 准确鉴别生理性（屏气、反射性运动等）发作或器质性疾病（先天性心脏病，严重大脑损伤等）引起的发作（2分）z癫痫发作类型诊断准确a) 明确诊断常见的癫痫发作（部分性发作、全面性发作或癫痫综合征）或针对特殊人群的不能分类的发作（如新生儿发作等）（10分）b) 明确诊断属于常见发作类型中的哪种发作（如强直、失神等）（5分）z病因诊断明确a) 对不同年龄患者进行针对性分析（2分）b) 考虑到遗传因素的重要性（2分）c) 明确病因诊断类型（特发性、症状性或隐源性）（5分）5. 治疗规范合理（共30分）z合并疾病有针对性a) 考虑到疾病的相互影响（2分）b) 采用合理的多药联合治疗（5分）z癫痫合理的药物治疗a) 根据发作类型适当选择药物（10分）b) 选择药物剂量恰当（5分）c) 进行剂量调整或者药物替换记录和原因（血药浓度和脑电图监测，患者依存性或耐受性等）（8分）6. 出院随访记录（共7分）z随访记录以及发作情况（4分）z治疗变更记录（3分）。