医院食源性疾病病例监测信息报告登记册精选文档
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
门诊号* 姓名* 身份证号出生日期病人属于现住地址患者职业•儿童是否住院：□是□否住院号：____________ 性别*: □男□女监护人姓名：________________:_____ 年_月_日单位：联系方式*:_ 本县区本市其它县区二|本省其它城市外省I港澳台I外籍省市县（区）（填写详细）□学生一家务及待业发病时间*: _ 死亡时间：—农民—民工「餐饮食品业二I医务人员—干部职员I离退人员—教师其他_年____ 月_____ 日 ____ 时就诊时间*:年月日时附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号:就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*: _____________________________________________________________________________四、既往病史:五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*: __________________________________ 填表人：_____________ 填写时间： _______ 年 ____ 月____ 日食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打"住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性另在相应的性别前打V。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18 位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打V。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
食源性疾病病例监测病例信息表
食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。
“是”请填写食品信息，可多填。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。
食源性疾病病例监测病例信息表
食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
购买地点和进食场所至少填写一项1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是 □否八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人：填写日期： 年 月 日。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表二、﹡：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河（河豚）中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□抗生素名称：五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
七、填报机构信息医疗机构名称﹡：接诊医生：报告科室：填表人：填表日期：年月日注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品种17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明精选文档
食源性疾病病例监测信息表及填报说明精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：四、既往病史：五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息日月年填写时间：填表人：：*医疗机构名称《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：_________________
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述，至少填写一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：_________________________________________________________________________________________________________
四、既往病史：__________________________________________________________________________________________________________
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*：____________________________ 填表人：________________ 填写时间：__________年________月________日。
食源性疾病病例监测信息表最新版
食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
购买地点和进食场所至少填写一项1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是 □否八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人：填写日期： 年 月 日。
附表1食源性疾病病例监测信息表
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附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：JX0794212014
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
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五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否
七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日【下载本文档，.
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食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
附表食源性疾病病例监测信息表
附表 1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写有关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J 门诊号 *：能否住院：□是□否住院号：姓名 * ：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号：出生年代 * ：年月日单位：联系方式*：病人属于 * ：□本县区□本市其余地域□本省其余城市□外省□港澳台□外籍现地址 *：省市县（区）患者职业 * ：□少儿□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其余发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“□”中打√，起码填一项）浑身症状与体征消化系统□发热℃□恶心□黑便□面色潮红□呕吐次/天□其余□面无人色□腹痛□便秘□发绀□腹泻次/天□里急后重□脱水性状□水样便□其余：□口渴□水泔样便□浮肿□黏液便□体重降落□脓血便□寒战□洗肉样便□乏力□鲜血样便□贫血泌尿系统神经症状□肿胀□尿量减少□头痛□失眠□背部 / 肾区痛苦□昏倒□畏光□肾结石□惊厥□口有糊味□尿中带血□谵妄□金属味□其余：□瘫痪□肥皂 /咸味□语言困难□唾液过多□吞咽困难□足 /腕下垂□感觉异样□色素沉稳□精神失态□脱皮□复视□指甲出现白带□视力模糊□其余：□晕眩呼吸系统心脑血管系统□呼吸短促□胸闷□喀血□胸痛□呼吸困难□心悸□其余：□气短□其余：皮肤和皮下组织□眼睑下垂□瘙痒□肢体麻痹□炙烤感□末梢感觉阻碍□皮疹□瞳孔异样□出血点□扩大□黄疸□固定□其余：□缩短□针刺感□抽搐□其余：就诊前能否使用抗生素：□是□否三、初步诊疗 * ：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其余四、既往病史：五、裸露信息能否思疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否假如“是”请于以下表格中填写食品信息，可填写多个。
购置地址和进食场所至少填写一项进序食品进食进食时间 *食其余人能否采样 *食品品牌生产厂家购置地址人号名称 *场所能否发病 *数*1年月日□是□否□是□否时2年月日□是□否□是□否时3年月日□是□否□是□否时六、生物标本收集能否收集生物标本：□是□否序样本编号 *样本种类 *样本数目 *单位 *采样日期备注号1□g□mL □份年月日□g□mL □份年月七、病日例附件□g□mL □份年月八、填日报机构信息医疗机构名称 * ：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病报告卡
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒
□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□否□是（抗生素名称）
五、既往病史：□否□一般消化道炎症 克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征
□脑膜炎、脑肿瘤等 其他
1
六、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
购买地点和进食场所至少填写一项
食品分类：1.肉与肉制品2.蔬菜类及其制品3.水果类及其制品1.4.水产动物及其制品5.婴幼儿食品6. 乳与乳制品7.蛋与蛋制品8.饮料与冷冻饮品类9.包装饮用水（含桶装水）10. 粮食类及其制品12. 坚果籽类及其制品13.菌类及其制品14.酒类及其制品15.糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16.藻类及其制品17.油脂类18.调味品19.其他食品多种食品20.多种食品21.混合食品22.不明食品
加工或包装方式：1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装（包括简易包装） 5、其他
进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品 5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场
10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他
七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否
八、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日
2。
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本：□是 □否 七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机
构名称*： 填表人： 填写日期： 年 月 日。
食源性疾病病例监测信息表()
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）之袁州冬雪创作一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、救治前是否使用抗生素：□是□否（抗生素称号）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、吐露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行.食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场合主要对应于餐饮食品.购买地点和进食场合至少填写一项.1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、食粮类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包含简易包装）5、其他3、进食或购买场合类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、陌头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、批发店12、批发-其他13、乡村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构称号*：接诊医生：填表人：填表日期：年代日。
食源性疾病病例监测信息表()
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）之杨若古兰
创作
一、病例基本信息（横线上填写相干内容，或响应选项的“□”中打√）
毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□普通消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、流露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于
表格中填写食品信息，可填写多行.
食品品牌、生产厂家、购买地点信息次要对应于预包装及散装产品，进食场合次要对应于餐饮食品.购买地点和进食场合至多填写一项.
1、食品分类：
1、肉与肉成品
2、蔬菜类及其成品
3、水果类及其成品
4、水产
动物及其成品5、婴幼儿食品6、乳与乳成品7、蛋与蛋成品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其成品11、豆及豆成品12、坚果籽类及其成品13、菌类及其成品14、酒类及其成品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其成品16、藻类及其成品17、油脂类
18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明
食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业
2、家庭便宜
3、定型包装
4、散装（包含简易包
装）5、其他
3、进食或购买场合类型：
1、家庭
2、饭店（酒店）
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其
他6、单位食堂7、黉舍食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市
11、零售店
12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊大夫：填表人：填表日期：年月日。