住院患者临时离院知情及责任承诺书
离院知情承诺书(共8篇)
离院知情承诺书（共8篇）离院知情承诺书（共8篇）第1篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。
在返回时，第一时间告知值班医务人员。
谢谢您的合作！患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日时分患者返回时间：年月日时分医生签字护士签字第2篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。
自行离院知情承诺书
甲省乙县人民医院住院期间离院知情承诺书姓名：（患者姓名）性别：（性别）住院号：（住院号）尊敬的患者或权利人：您好！医方郑重告知：当患者住进我院后，为最大可能保证医疗质量和安全并防止意外发生，依据医疗合同（住院）之性质，并依据普遍范围内医疗机构的通行做法，住院期间患者不应离开医院。
衷心希望您能本着对自身或患者生命健康负责的原则，遵守医疗合同（住院）的约定，尊从医疗机构的通行做法，确保自身或患者在住院期间不离开医院。
如患者住院期间离开医院，在院外有出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等可能。
此外，医疗科室应如实记录患者住院期间离院的情况，并向医保管理等有关部门报告，患者将可能因此丧失获得保险理赔权利，或发生其他损失。
您应知晓患者离院时即脱离医方照管，患者因此所遭遇的一切风险或发生的一切责任，均应由患者或有关亲属自行承担。
患者有必须离开医院的情况的，应当向治疗组医师说明并办理出院等有关手续。
患者在住院期间离院的，在返回时应第一时间告知值班医务人员。
患者或权利人知情并承诺：我已经清楚医疗合同（住院）的有关要求和医疗机构的通行做法，患者在住院期间不应离开医院，医院也已全面充分地告知了患者离院可能遭遇的风险及可能发生的责任，未能书面穷尽的内容也进行了通俗易懂地口头告知。
患者住院期间仍然离院的，因而遭遇的风险和发生的责任，均由我方自行承担。
另外，因离院导致丧失医疗保险报销权利的，我方自行承担医疗费用，不因此向医院提出任何意义。
特此声明和承诺。
注：医方告知人员为医疗科室的有关医务人员，包括医师、护士等，告知时间为患者办理入院手续时。
本知情承诺书科室存档，患方需要的可以拍照或复印。
患者或者有关权利人签字并指印：签字时间：｛签字时间｝。
患者就诊承诺书
患者就诊承诺书
一、义务和权利
1. 就诊信息
我（患者姓名），承诺提供真实的个人身份信息和病史资料，包括主诉、病史、用药情况等。
2. 就诊守则
我承诺尊重医务人员和其他患者，遵守医院的规章制度，配合医生的治疗计划，主动配合检查和治疗。
二、治疗和服务
1. 医疗费用
我明白并承诺按照相关规定支付医疗费用，如有医疗保险，将及时提供相关资
料进行报销。
2. 治疗方案
我保证遵守医生的治疗方案和用药要求，不擅自更改或停用药物，如有不适需
及时告知医生。
3. 隐私保护
我保证尊重医务人员的隐私权，不擅自泄露医护人员的个人信息。
三、其他事项
1. 紧急情况
我理解并允许在紧急情况下医务人员对我进行必要的急救处置。
2. 医疗纠纷
我保证在发生医疗纠纷时，遵守医护人员的指引，通过合法途径解决争议，不
擅自采取暴力或其他不当手段。
四、签署
患者签名 ____________________ 日期 ____________________
医务人员签名 ________________ 日期 ____________________
五、生效
本承诺书自双方签署之日起生效，对双方具有法律效力。
任何事项未尽事宜，可另行协商补充。
以上内容确认无误，均遵守遵行。
住院安全知情同意书
XX医院住院安全知情同意书尊敬的患者（及家属）：您好！欢迎您来XX医院住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您能理解和配合。
如果您在患者住院期间违背这些要求，经过医务人员提醒仍然违背的, 将终止住院治疗关系。
一、禁止以下物品带入病房1、尖锐物品：如各种刀具，利器，钥匙，玻璃制品或铁器制品等。
2、长条物品：强绳索，围巾等。
3、易燃易爆物品：如火柴，打火机，家用电器，各类酒。
4、贵重物品：如现金，存折（卡），手机，手表，首饰，电脑，证件等。
5、各种药品，包括中药，中成药和西药。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任，贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二、会见时的要求1、会见时，谢绝携带宠物；家属及其他人不得将上诉禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检査，且不得在非会见时候给患者递送示经检査的物品。
2、每日会见家属的时间按各病区探视制度执行。
3、家属及其他人可以到开放或半开放病房会见患者，但应将所带物品交由护士检査，并按时离开病房。
除非特殊情况，家属以及其他任何人不得进入封闭病房。
三、住院患者可携带进入病房的物品：1、洗换衣物，内衣，短袜，棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2、塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋），布鞋，塑料脸盆，两块小方巾，洗漱用具（塑料杯，牙刷，牙膏，洗发液，肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3、学习用品：书籍，笔记本，信纸信封等。
4、副食品：水果点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5、烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交由护士统一保管。
6、乙肝两对半检査小三阳的患者需自带餐具。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者釆取约束或隔离的保护措施。
住院患者离院责任书
住院患者离院责任书
住院患者离院责任书
尊敬的患者：
您好！感谢您对我们医院的信任与支持。
根据您的病情恢复情况，经医生评估，现在已经适宜您离院回家了。
为了确保您出院后的健康与安全，医院特向您提出以下离院责任书，请您仔细阅读并签字确认。
1. 遵守医嘱
您在医院期间所接受的治疗和药物方案仍然有效，请您继续按照医生的嘱咐进行治疗和用药。
如果有任何问题，请及时与您的主治医生取得联系。
2. 注意休息与恢复
出院后请您继续注意休息和恢复。
避免过度劳累，适当增加身体活动，并注意饮食调理，保持良好的生活习惯。
3. 定期复诊
请您按照医生的要求及时复诊，以便医生对您的康复情况进行跟踪观察和调整治疗方案。
4. 遵守生活规律
出院后请您保持规律的生活作息，避免诱发其他疾病或加重已有疾病。
合理安排饮食，适量摄入各类营养物质，保持身体健康。
5. 定期随访与提供信息
请在出院后定期与医院保持联系，按时提供您的病情和康复情况，以便医生对您的健康状况进行评估和指导。
6. 注意个人卫生
出院后请您继续注意个人卫生，勤洗手，保持环境卫生，避免交叉感染和疾病传播。
请您充分理解并遵守以上离院责任书内容，在出院后继续保持良好的生活方式和治疗方案，以促进您的康复和健康。
祝您早日恢复！
患者签名：___________________。
离院责任承诺书
离院责任承诺书一、背景介绍随着医疗技术的不断进步，患者在医院的住院时间越来越短，很多病人在病情得到控制之后就会被医院安排离院回家。
在患者离院之前，医院需要向患者及其家属发放《离院责任承诺书》，告知他们在离院之后应注意哪些事项，以保障患者的身体健康和生命安全。
二、《离院责任承诺书》内容1.在签署《离院责任承诺书》之前，医务人员将向患者及其家属详细解释诊断结果、治疗方案和注意事项，并告知患者的病情是否稳定和是否需要住院观察。
2.患者及其家属应认真阅读《离院责任承诺书》的内容，特别关注以下几点：–疾病饮食：根据医生要求，选择合适的饮食，避免吃辛辣、油腻或难消化的食物，应逐渐增加摄入量，不宜过量。
–生活注意事项：在康复期间应保持适当的睡眠和休息，避免过度运动和体力劳动，不要参与过于激烈的身体活动。
–药物用法和不良反应：按照医生要求正确用药，不得私自增减用药量和用药时间。
如发现药物引起不良反应，应及时向医生报告。
–病情观察：应定期进行康复周期检查，如发现病情有变化应及时就医。
3.如患者在离院后出现复发或其他问题，医院有权召回患者并继续进行治疗。
4.患者和家属应承担因违反《离院责任承诺书》规定而造成的一切后果和责任。
三、签署《离院责任承诺书》的过程1.领取《离院责任承诺书》前，医务人员将对患者及其家属进行问诊和检查，并复印患者的身份证或护照等有效证件。
2.详细解释《离院责任承诺书》的要求和注意事项，并询问患者是否理解和同意签署。
3.患者在充分了解知情后，在《离院责任承诺书》上签字确认，并在医生或护士的陪同下离院。
四、注意事项1.签署《离院责任承诺书》是患者和家属自愿的行为，如患者或家属对签署内容有疑问，可以向医务人员咨询，或拒绝签署。
2.签署《离院责任承诺书》仅代表着医院为了保证患者健康与安全而规定了相关要求，并不代表在患者离院之后所有的问题都由医院承担责任。
3.患者在回家之后必须自觉遵守《离院责任承诺书》的规定，承担必要的责任和后果。
医院住院知情同意书
住院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。
否则，予以退院处理。
2、按时交付患者所需的一切费用。
如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。
往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。
在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。
3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。
与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。
4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。
5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。
6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。
这是正常的专科治疗护理过程。
7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。
这不属于医院的责任范围。
8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。
对此医院不承担任何责任。
9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。
离院知情承诺书书
离院知情承诺书
本人确认，经医院治疗，现在从该医院离院。
在出院前，本人已经对医院提出的治疗计划、用药方案等相关内容进行了详细的咨询，完全了解相关情况，自愿离开医院，接受治疗。
为了确保自己的身体状况，本人承诺在离院前已详细了解以下内容，并自愿遵守：
1.治疗方案：我已详细了解医师给予我的治疗方案，并已明确知道自己
需要做哪些治疗，需要服用哪些药物，如何进行自我康复和饮食调节等事项。
2.病情调查：我已详细了解自己的病情和治疗情况，并理解自己的健康
状况，了解自己现在需要采取哪些措施以促进康复。
3.服药时间及用量：我已明确知道每种药物的使用方法，剂量及服用时
间，完成了对治疗药物副作用的风险评估，并能熟练使用医疗器械。
4.治疗效果：我已理解自己目前的身体状况和治疗效果，并知道在什么
情况下要向医生求助。
5.治疗周期：我已明确治疗周期和复诊时间，按时到医院复查，确保病
情的及时监测和治疗调整。
本人自愿遵守以上承诺，保证自己离院后按医生的嘱托和治疗计划进行自我管理和康复，积极配合医院进行外科病的治疗；加强自我健康管理，定期监测自己的健康状况，避免出现因不良习惯或未预料到的原因产生的健康问题。
此处签署承诺书是自愿的，并且使用此共同体建立在诚实、透明和双方相互理解的基础之上。
本人已充分理解此书的内容，即以上的承诺。
护理文书书写规范
护理文书书写与管理规程1. 政策是临床科室护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。
2. 目的规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护埋病历。
3. 标准护理文书：是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、护埋记录及与护理活动有关的其他记录。
对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药，及其他有创操作等内容均应有书面记录。
要由具有资格的注册护士书写护理文书。
3.1 住院病人初始护理评估单：初始护理评估应在病人入院后8小时内完成，原则上由接诊护士按照《住院病人初始护理评估单》进行初评，各项目填写必须完整。
当病人转科时，转入科室护士不需重新进行初始评估，可共享首次住院科室的初始护理评估信息。
所有再次入院的病人均须重新进行初始评估。
3. 2 在护理评估筛查时病人被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应及时报告主管医生。
3. 3 护理计划3. 3.1 根据医嘱治疗方案及病情，护士应对（危重病人）每位住院病人制定护理计划，在病人入院24小时内完成。
3. 3.2 护理计划应随病人的病情变化(病重、病危、手术后等〕、转科进行修改。
.3. 3 体温单3. 3. 1 体温单记录体温、脉搏曲线、呼吸次数和病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院、手术、转科或死亡等。
3. 3. 2 休温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。
日期的填写为每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开(如2007-2-9)，其余6天不填写年、月，只填写日。
如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。
转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号“→”并写上转至的科室/床。
例如，病人从消化内科转入外科，科室：消化内科→外科，床号:20→30。
3. 3. 3 “住院日数”应从入院当天起为第一天，连续写至出院；用蓝黑钢笔填写“手术”后日期(或“分娩后日期")，遇第二次手术，则写为第一次手术日/0，依次填写，至术后7天止。
精神科住院患者临时外出知情同意书
精神科住院患者临时外出知情同意书
姓名: 床号: 病区: 住院号:
患者在住院治疗期间，因办理临时外出，外出时间:返院时间:患者家属或监护人需承担患者在外期间一切安全问题的全部责任及外出相关的一切后果。
患者必须按时返院，若病情变化立即返院，返院后如实反映患者外出情况，如需带药，药品需家属妥善保管，严格按照医嘱服药。
临时外出可能的风险及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容:
1)患者拒绝返院或外出后走失;
2)病情变化或其他原因，患者院外出现危害自身他人安全的行为，如冲动伤人或受外伤，甚至致残、致死等;消极自伤或自杀行为
3)因病情变化或隐性疾患突发或其他原因，出现各种医学事件甚至严重危及生命的情况;
4)服药期间患者禁止饮酒、驾驶机动车及从事高空作业、机械操作等;
5)患者和/或家属的不遵医嘱行为或其他原因导致的不安全事件;
6)交通意外或事故;
7)其他可能发生的无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
8)医生已详细告知患者办理临时外出可能的风险及不良后果，以上条患者家属或监护人已充分理解，并自愿承担相应的风险和后果。
因系患者家属或监护人本人意愿，目前及以后不再对外出期间可能的
风险及不良后果提出异议。
医师(签字): 患者家属或监护人(签字): 与患者关系:
年月日。
住院患者离院责任书
住院患者离院责任书亲爱的患者，您好！经过我们医院医生和护士团队的精心治疗和关怀，您的病情已经得到了明显的改善。
根据医生的建议和您的愿望，我们同意您离开医院，并将进一步的治疗过渡到家庭环境中进行。
为了确保您的健康与安全，我们需要您在离院前签署以下责任书，并遵守其中的规定和建议：一、遵守医生的治疗计划和用药指导为了继续您的康复和治疗过程，请您严格按照医生制定的治疗计划进行操作，在规定的时间内服用药物，并按照医生的要求进行复查。
如有任何病情变化或不适，请及时与医生联系。
二、严格控制饮食和生活习惯根据您的病情，医生会为您制定适合的饮食和生活习惯。
请您按时进餐，避免暴饮暴食和摄入高盐、高糖、高脂肪的食物。
合理安排作息时间，避免过度劳累和饮酒。
三、遵守医院的门诊复查和随访安排离院后，请您根据医生的安排进行门诊复查，并按照医生的要求进行随访。
这将有助于医生及时了解您的病情变化，调整治疗方案，并及时解答您的疑问。
四、注重个人卫生和防疫措施请您坚持勤洗手、保持室内通风、避免接触病原体和污染源，养成良好的个人卫生习惯。
如有任何身体不适，应及时就医，遵循医生和卫生部门的防控指引。
五、保持良好的心态和积极的生活态度心态对于康复和治疗的成功至关重要。
请您积极面对疾病，保持乐观向上的心态，与家人和朋友建立良好的互动关系，多参与健康的活动，有助于提高身体的抵抗力和免疫力。
请您在离院前仔细阅读以上责任书，并确认您已理解并同意其中的内容。
我们相信，在医护人员和您的共同努力下，您一定能够顺利康复并恢复健康。
祝您早日康复！医院全体医生和护士团队敬上。
离院知情承诺书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日
再次外出签字处：
日期：
患者
日期：
患者签字：
医护人员签字
日期：
患者签字：
医护人员签字
日期：
患者签字：
医护人员签字
日期：
患者签字：
医护人员签字
日期：
患者签字：
医护人员签字
2．由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3．患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4．患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
博山区中医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
医院各类住院患者知情同意告知制度_表格版
13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。
14、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病 房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承 担赔偿责任。
□气管切开 口呼吸机辅助呼吸
□心脏按压
□临时起搏器
□电除颤 □其他有创救治措施。
患者授权亲属签名
_与患者关系签名 日期 年 月 日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我
3
(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施，我 (“同意”或“不同意”) 使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放 陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。 患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安 静，请您不要干扰其他患者诊疗。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其 他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。
6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应 签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合 法权益具有重要意义。
7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医 院营养食堂的配餐。
住院患者及陪护承诺书
住院患者陪护人员承诺书
尊敬的患者/家属：
您好！根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您发配合！
一、是否有以下流行病史：
1.近7天内您是否到过高中风险地区？
具体是：
无
2.发病前您有接触高中风险地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？
具体是：
无
3.发病前您有接触过新型冠状病毒肺炎感染者（核算检测阳性者）吗？
具体是：
无
4.近7天内您家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和呼吸道症状的病例？
具体是：
无
5.近7天内您有没有接触过高中风险地区人员？
具体是：
无
二、是否有以下症状？（如有请在症状前打钩）
发热 乏力 咳嗽 腹泻 鼻塞
流涕 咽痛 肌痛 其他症状
三、住院期间患者不离院、不探视
住院患者身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
住院陪护身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
本人承诺上述内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应法律责任。
住院患者签名：时间：
陪护人员签字：时间：
医生或护士核实后签字：时间：。
病重(病危)患者离院承诺书
病重（病危）告知书及患者离院承诺书
患者黄方秀性别 :女男年龄:88岁入院诊断1、肺部感染 2、肝内外胆管结石3、梗阻性胆管炎 4、胆囊炎胆囊结石 5、高血压病3级极高危组 6、高血压心脏病7、肾结石 8、肺气肿 9、慢性胃炎由于患者病情危重医护人现在做如下相关风险讲解：
1、猝死、多器官功能衰竭、脑血管以外。
2、休克。
3、病情突发加重。
4、心功能不全。
5、治疗过程中突发死亡或效果及预后欠佳。
6、转运过程中及离院后可能发生呼吸、心跳骤停而死亡;
7、转运过程中及离院后可能发生呼吸衰竭、心功能不全、大出血、休克等严重并发症危及生命;
患方已充分理解患者病情及转运过程中、离院后的相关风险，患方自愿作如下承诺：离院之时起患方自愿承担离院所造成的一切不良后果。
离院之情承诺书范文
第一篇离院之情承诺书《住院患者临时离院知情及责任承诺书》张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。
在返回时，第一时间告知值班医务人员。
谢谢您的合作！患者因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。
离院之情承诺书患者签字家属签字日期时间年月日患者离院时间年月日时分患者返回时间年月日时分医生签字护士签字第二篇离院之情承诺书《住院患者临时离院风险知情及责任承诺书》住院患者临时离院风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号住院号离院之情承诺书尊敬的患者您好，当您住进医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。
当您有事必须临时离开医院时，要清楚由此产生的风险及责任，自愿对此行为负责任，请您找病区的值班医生和护士办理好签字手续，并请在返回病房的第一时间内告知值班人员；如果您在预定时间内不能返回医院，请电话告知病区值班人员。
住院患者及陪护承诺书
住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者/家属：您好！根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您发配合！一、是否有以下流行病史：1.近7天内您是否到过高中风险地区？□具体是：______________________________________口无2.发病前您有接触高中风险地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？□具体是：_________________________________________口无3.发病前您有接触过新型冠状病毒肺炎感染者（核算检测阳性者）吗？□具体是：_________________________________________口无4.近7天内您家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和呼吸道症状的病例？□具体是：_________________________________________口无5.近7天内您有没有接触过高中风险地区人员？□具体是：_________________________________________口无二、是否有以下症状？（如有请在症状前打钩）口发热口乏力口咳嗽口腹泻口鼻塞口流涕口咽痛□肌痛口其他症状三、住院期间患者不离院、不探视住院患者身份证号码：____________________联系电话：______________________________家庭住址：______________________________住院陪护身份证号码：____________________联系电话：______________________________家庭住址：______________________________本人承诺上述内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应法律责任。
住院患者签名：________________________ 陪护人员签字：________________________ 医生或护士核实后签字：时间：________________ 时间：________________ 时间：。
病人离院承诺书
病人离院承诺书
尊敬的医护人员：
感谢您在这段时间里对我的关注和医疗服务。
在治疗期间，您的耐心和专业为
我带来了很多的帮助和安慰。
现在，我的病情已经稳定，并且符合出院的条件，我非常希望能够回到家中接受进一步的康复和照料。
为了确保我的身体恢复状况，我愿意签署一份《病人离院承诺书》，严格遵守
以下要求：
1.按照医生的嘱咐，按时按量服用药物，维护自己的身体健康状态；
2.定期回到医院进行身体复查，每次检查的时间和内容由医生安排；
3.遵循医生的饮食和锻炼建议，保证身体营养和锻炼状况良好，避免不
必要的身体不适和疾病复发；
4.严格遵守医生的禁忌事项，避免可能造成身体损伤和风险的行为和活
动；
5.对于身体状况的任何变化或者不适症状，积极向医生报告，及时接受
诊疗和治疗；
6.尊重医务人员的工作，依法维护医院治安秩序；
7.根据医院规定自觉缴纳医疗费用。
我深知自己应该对自己的健康负责，同时，我的身体健康也事关到我家人朋友
的情感和劳动，因此此次签署《病人离院承诺书》并不局限于医院要求，也是我自己的责任和义务。
再次感谢您的关心和帮助，希望我们继续保持联系，共同为美好的未来而努力。
此致
礼敬！
病人签名：日期：20xx年xx月xx日
联系电话：家庭地址：。
患者离院承诺书
患者离院承诺书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择本医疗机构进行治疗。
为了保障您和他人的健康与安全，请
您签署以下承诺书，遵守相关规定，共同维护医疗秩序，预防和控制医疗感染。
一、关于离院
1.您已经在医生的指导下完成了相应的治疗和康复方案，并且在医生的
建议下可以离院。
2.您必须签署本承诺书，承诺将在离院后严格遵守医生的建议，按时、
按量、按时序服药。
同时，对于治疗期间未服用的药物，请在以后或咨询医生后予以补充。
二、离院后的注意事项
1.如果您的病情有变化、出现并发症或者出现新的不适症状，请及时前
往医疗机构就诊，并告知医生以前的病情和治疗情况。
2.为了预防和控制医疗感染，请在离院后持握洗手，勤洗手，保持个人
卫生。
3.为了保证您的康复，离院后请注意及时复诊，如有需要请按照医生的
建议做好康复训练和饮食调理。
三、离院后的责任
1.我们相信您已经清楚地了解到了上述注意事项，理解其重要性，因此
您必须遵守上述要求，并承认
2.如果因为您的违反规定所引起的医疗事故责任等，本医疗机构将不承
担任何责任。
3.您同意在发生相关的医疗纠纷时，将与本医疗机构进行沟通和协商。
四、结语
患者离院承诺书是医疗机构合理合法权益的保障，是双方建立信任的必要步骤。
希望您在离院后可以更加重视自己的身体健康和康复，遵守医嘱，合理饮食，保持愉快的生活心态。
感谢您的支持和信任，祝您早日康复！。
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张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名性别病区、科室床号病案号
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。
希望您能够自觉遵守医院的制度。
如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。
患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。
当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。
在返回时，第一时间告知值班医务人员。
谢谢您的合作！
患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日时分
患者返回时间：年月日时分
医生签字护士签字。