等级医院评审医院感染评审细则
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法
xx年xx月xx日
•引言
•医院感染现状及影响因素
•二级医院评审医院感染要求
•评审方法与流程
目
•临床实际操作规范
•相关案例分享及经验总结录
01引言
医院感染直接影响医疗服务质量和患者安全，是医院管理和医疗质量的薄弱环节
二级医院作为医疗服务的基本单位，应当重视医院感染的预防与控制
背景与意义
规范二级医院评审医院感染的要求和方法
适用于二级综合医院、专科医院、中医医院等
目的和范围
国家卫生健康委员会《二级医院评审标准》
国家和地方卫生健康委员会关于医院感染的相关法规、规范和标准
评审依据
02
医院感染现状及影响因素
1医院感染现状
23
不同地区、不同医院的医院感染发病率存在差异，部分地区的医院感染发病率较高。
医院感染发病率
内科、外科、妇产科、儿科等科室是医院感染的高发区。
医院感染的科室分布
细菌、病毒、真菌等是引起医院感染的主要病原体。
医院感染病原体
03环境因素
医院布局、通风换气、清洁卫生等环境因素与医院感染的发生也有密切关系。
影响因素分析
01人员因素
医务人员的手卫生、防护意识、操作技能等是影响医院感染的重要因素。
02物资因素
医院消毒剂、医疗器械、一次性使用卫生用品等物资的质量和规范使用也是影响医院感染的因素。
医院感染的危害
传播感染
医院感染的病原体可在医院内传播，引起交叉感染，增加患者负担。
对医务人员健康的影响
医务人员接触患者血液、体液、分泌物等有害物质，会增加职业暴露和感染的风险。
影响医疗质量
医院感染的发生会导致患者病情加重、住院时间延长、医疗费用
增加等问题，影响医疗质量。
03
等级医院评审医院感染评审细则
等级医院评审医院感染评审实施细则
▲（表示大家需要掌握的知识）
◆（表示感染科需要准备的资料）
■（表示临床需掌握和准备）
●（医院准备的内容）
----------------------------------------------------------------------------------------------------
3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】
◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。【B】符合“C”，并
◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。
■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。
■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1【C】
◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。并有记录。
等级评审与院感ppt课件
等级评审与院感的协同作用
促进医院感染管理工作的持续改进
通过等级评审，医院可以发现自身在院感管理工作中存在的问题和不足，并采 取有效措施进行改进，促进医院感染管理工作的持续改进。
提高医院整体服务水平和质量
通过加强医院感染管理工作，可以提高医院的整体服务水平和质量，增强患者 满意度和信任度，提升医院的竞争力和社会影响力。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
等级评审中的院感管理
建立完善的院感管理制度
制定严格的消毒灭菌制度
制定手卫生管理制度
确保医疗器械、环境、手术室等定期 进行消毒灭菌，防止交叉感染。
加强手卫生宣传教育，提高医务人员 手卫生依从性，减少交叉感染的风险。
建立医疗废物管理制度
院感防控成效显著的医院案例
• 经验总结：该医院重视院感防控工作，不断完善制度建设， 提高监测预警能力。
院感防控成效显著的医院案例
案例二
某传染病医院
防控措施
该医院针对传染病特点，制定 严格的消毒隔离制度，加强患 者管理，提高医护人员的防护 意识。
成效评估
通过实施一系列防控措施，有 效降低了传染病的传播风险， 保障了患者和医护人员的安全 。
规范医疗废物的分类、收集、处理和 处置，防止医疗废物对环境和人员造 成危害。
二级医院评审细则院感部分
有医院感染暴发报
告流程与处置预
案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的
相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效
措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与
安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关
要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：
1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知
2.2010、2012院感委员会，2010、2011、2012年院感管理委员会会议记
2.院感科绩效考核方案
【A】符合“B，” 并
除达到“B”要求外，还应
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人
员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
支持材料目录：
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
2落实手卫生设施改造
3手卫生检查反馈与改进
4.19.3.1
医院感染专职人员
评审标准
评价要点
自评结果
支持材料
4.19.1.1
依据 《医院感染管理
等级医院评审准备-医院感染管理
损害医院声誉
医院感染事件容易引起社 会关注，对医院声誉和形 象造成不良影响。
医院感染管理的重要性
提高医疗质量和安全
提升医院形象和声誉
有效的医院感染管理可以降低感染发 生率，减少医疗差错和事故，提高医 疗质量和安全。
良好的医院感染管理可以增强患者对 医院的信任感，提高医院的社会声誉 和形象。
保障患者和医务人员健康
定期开展手卫生宣传教育和培训，提高医务人员手卫生 意识和技能。
在医院各诊疗区域、病房、卫生间等场所设置洗手设施， 提供洗手液、干手纸等必要的洗手用品。
定期对医务人员手卫生情况进行监测和评估，发现问题 及时整改。
消毒灭菌技术规范
01
02
03
04
根据国家相关法律法规和标准 ，制定医院消毒灭菌技术规范
。
目标
降低医院感染的发生率，提高医 疗质量和安全，为患者提供更好 的医疗服务。
医院感染的危害
01
02
03
影响患者康复
医院感染可导致患者病情 加重，延长住院时间，增 加医疗费用，严重时甚至 危及生命。
增加医务人员风险
医务人员在诊疗和护理过 程中接触患者和污染物品， 容易感染疾病，对自身健 康造成危害。
成功通过评审的医院通常具备完善的管理体系，包括组织 架构、职责分工、规章制度等，以确保医院感染管理工作 得到有效开展。
二级甲等医院评审标准实施细则
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点
3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的
监管措施．【C】
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷．
【B]符合“C”，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．
【A】符合“B”，并
医院全员手卫生依从性>95%.
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准评审要点
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)
3.4.2.1 医务人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 【C】
1 ．对医务人员提供手卫生培训。
2．有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的
宣教、图示。
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%
【B】符合“C”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．医务人员洗手正确率>90%
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率>95%．
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准评审要点
4.5.8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
二级医院评审医院感染要求与方法
二级医院评审医院感染要求与方法
1.建立感染控制委员会：
二级医院应该建立感染控制委员会，该委员会应该由院感科主任或同等级别的医务管理人员担任主任，同时要有来自临床科室、护理、微生物检验、消毒供应室、质量监督和合规审计等相关部门的代表组成。委员会负责领导各项感染控制工作，包括制定感染控制方案、推动感控措施的落实和持续改进、监测医院感染等。
2.开展医院感染监测：
二级医院需要建立完善的医院感染监测系统，通过采集和分析医院感染的数据，及时掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制措施提供科学依据。监测内容包括感染发生率、病原菌谱、抗菌药物耐药性等。
3.制定感染控制方案：
基于医院感染监测的结果，制定相应的感染控制方案，根据不同感染类型和感染部位制定不同的预防措施，包括手卫生、消毒灭菌、穿戴防护等。确保医护人员和患者的安全。
4.加强感染控制培训：
为医务人员提供感染控制的培训，包括感染控制相关政策、规定和操作规范的培训，提高他们的感染控制意识和技能。定期组织技术培训，包括手卫生、无菌操作、穿戴防护、消毒灭菌等的培训，加强医务人员的基本操作技能。
5.加强医护人员手卫生：
医护人员手是医院感染的重要传播途径，因此加强医护人员手卫生非常重要。医院应该制订并严格执行手卫生实施方案，培训医务人员正确的手卫生操作，常规监测和评价手卫生的合规性。
6.提高环境清洁：
医院应建立环境清洁和消毒灭菌管理制度，加强对医疗设备、病房、手术室等区域的清洁和消毒工作，确保环境的卫生和无菌状态。此外，医院还应加强废弃物的处理和管理，避免废弃物对环境和人员的污染。
二级医院评审标准 医院感染管理要求
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门 规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
1、根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医 门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理， 疗设备和设施，人员应符合国家有关规定
• 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人
员知晓相关规定并能严格遵照执行
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
医务、院感 4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处臵符合 要求
• 依据相关法律法规要求制定实验室废弃 物、废水的处理流程并落实
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
1.一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人 4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施, 口罩、手套、护目镜、防水面罩、 员 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用 防水围裙、隔离衣、防护服 2.一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员 品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物 医务、护理、院感 3.二级防护：适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人 1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护 员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄 用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措 物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司 施 机 • 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分 4.三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员 级防护的规定，防护措施适宜 可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱 • 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家 发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的 医用级标准，配臵完整、充足，便于医务人员 护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如 获取和使用（查看消毒与防护用品的配臵） BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活 检等 • 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以
等级医院评审院感要求 课件
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
? 二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 八、重症医学科管理与持续改进 ? ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 ? 九、感染性疾病管理与持续改进 ? 十四、药事和药物使用管理与持续改进 ? 十五、临床检验管理与持续改进 ? 十六、病理管理与持续改进 ? 十八、输血管理与持续改进
7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 ? 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 ? 二十、血液净化管理与持续改进 ? 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 ? 第5章：护理管理与质量持续改进（ 五） ? 第6章：医院管理（四、 八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
三级医院评审院感部分细则
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二甲院感评审细则
二甲院感评审细则
以下是二甲院感评审细则：
1. 接受评审的范围：涉及院内感控、感染防控工作的相关政策、制度、程序、流程等文件及相关场所、设备、人员等方面。
2. 评审对象：评审对象包括但不限于感染科、感控科、药事科、临床科室、麻醉科、手术室、输血科等与院内感染防控工作密切相关的部门和人员。
3. 组织评审：评审工作由院内感控委员会牵头组织，评审小组成员包括医务人员、护理人员、感染防控专家等。
4. 评审内容：
a. 评审文件：评审人员对院内感控、感染防控工作相关的文件进行评审，包括政策、制度、程序等。
b. 评审场所、设备、人员：评审人员对相关的场所、设备、人员进行现场评审，检查其是否符合相关要求。
c. 评审过程：评审人员对感染防控工作的实施过程进行评审，包括工作流程、操作规范等。
5. 评审标准：评审人员根据相关规定和标准对评审对象进行综合评判，主要考察以下方面：
a. 是否符合法律法规和行业要求；
b. 是否制定了完善的感控制度和制度的实施情况；
c. 是否建立了有效的院内感染监测和报告制度；
d. 是否落实了感染防控措施和操作规范；
e. 是否进行了感染防控培训和教育工作；
f. 是否进行了定期的感染防控评估和改进。
6. 评审结果和措施：
a. 评审结果可分为合格、基本合格、不合格等级，具体等级由评审小组根据评审对象的表现情况综合判定；
b. 对于不合格的评审对象，评审小组应提出改进意见和建议，并要求其整改；
c. 受评审对象应根据评审结果和改进意见，及时进行整改，并及时报告整改情况。
以上是二甲院感评审细则的一般内容，具体细则可能根据不同医院的实际情况进行调整。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
承担本单位医院感染管预理工防作保健部门
开展相关制度、规范的培训
传感染染管病理防相治关方医的面务制、度、医护流院理程感、、染防岗防保位控职、责方后、面勤诊、疗院规感范
查等看培训部门
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门 规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
等级医院评审医院感染管理要求
环境卫生学监测
对医院重点部门、高风险区域进行环境卫生 学监测，评估消毒效果。
抗菌药物使用监测
监测抗菌药物使用情况，评估其合理性，指 导临床合理用药。
感染暴发报告与处理
建立感染暴发报告制度，及时应对、处理感 染暴发事件。
培训与教育要求
医务人员培训
定期对医务人员进行医院感染管 理知识培训，提高防控意识和能 力。
三级医院评审标准
医院感染信息化监测与管理
多学科协作机制
运用信息化手段对医院感染进行实时监测 、预警和干预。
建立医院感染防控多学科协作机制，提高 防控效果。
科研与培训
持续改进与评估
开展医院感染相关科研和培训，提升医务 人员防控意识和能力。
定期对医院感染管理工作进行自查、评估 和持续改进。
03
医院感染管理要求
实验室检测
根据现场流行病学调查结果，应急处理专业队伍 应采集相关标本进行实验室检测，明确病原体种 类和感染来源。
原因分析
结合现场流行病学调查和实验室检测结果，应急 处理专业队伍应对暴发事件进行原因分析，提出 针对性的改进措施。
总结经验教训，持续改进工作
总结经验教训
医院感染管理部门应组织专业人员对暴发事件进行总结分析，提炼经验教训，形 成书面报告。
患者及家属教育
对患者及家属进行感染防控知识 教育，提高自我防护意识。
一级医院管理院感评审标准
环境卫生学监测
监测方法
监测结果处理
定期对医院环境进行卫生学监测，包 括空气、物体表面、医护人员手等。
对不合格的环境卫生学监测结果进行 整改，加强清洁消毒工作。
监测内容
监测医院环境的微生物指标和卫生质 量，及时发现并控制医院感染的传播 途径。
重点部位医院感染的预防和控制
预防措施
针对重点部位如手术室、重症监护室、血液透析室等制定预防控 制措施，加强清洁消毒和隔离工作。
医院感染管理质量控制标准
感染预防与控制制度
医院应建立完善的感染预防与控 制制度，确保各项措施得到有效 执行。
消毒与清洁管理
医院应制定严格的消毒与清洁管 理规定，确保医疗环境的卫生安 全。
人员培训与考核
对医护人员进行定期的感染预防 与控制培训和考核，确保其具备 相应的知识和技能。
感染监测与报告
医院应建立感染监测和报告制度， 及时发现和处置感染事件。
反馈改进
根据考核结果和实际工作 情况，及时反馈并改进培 训内容和形式。
监督检查
上级主管部门对医院感染 知识培训与教育进行监督 检查，确保培训效果。
Part
04
医院感染监测与控制
医院感染病例监测
监测方法
采用主动监测和被动监测相结合 的方法，定期对医院感染病例进
行监测和统计。
监测内容
等级医院评审医院感染管理要求1
医院感染管理培训与考核
培训计划
培训内容
医院应制定针对不同岗位人员的医院感染 管理培训计划，确保各类人员掌握相应的 感染管理知识与技能。
培训内容应包括医院感染管理基础知识、 制度流程、操作技能等，以提高人员的感 染防控意识与能力。
考核方式
培训与考核记录
医院应采用多种考核方式，如理论考试、 实践操作评估等，确保人员培训效果。
医患共同防控的局面。
持续改进医院感染管理工作的决心与承诺
wenku.baidu.com
提高认识
加深对医院感染管理工作的认识，强化全院 员工的感染防控意识。
完善制度
不断完善医院感染管理的制度和规范，使其 更加符合医疗实践和法规要求。
强化培训
加强对全院员工的医院感染管理培训，提高 员工的感染防控技能。
严格监管
加大对医院感染管理工作的监管力度，确保 各项防控措施得到有效执行。
医疗废物管理
加强医疗废物人员培训
VS
• 针对医疗废物管理人员和操作人员 ，开展专项培训和技能考核。提高 相关人员对医疗废物管理法规、制 度和操作规范的认知和执行能力， 确保医疗废物管理工作规范有序进 行。
环境清洁消毒管理
完善环境清洁消毒制度 推广环境清洁消毒新技术
• 建立健全的环境清洁消毒管理制度，明确各区 域、各设施的清洁消毒频次、方法和标准。加 强对清洁消毒工作的监督和检查，确保各项清 洁消毒措施落到实处，有效预防和控制医院感 染。
二级中医医院等级评审实施细则院感
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第三部分 党的建设（100分）
• 第一章 加强党的领导（40分） • 第二章 加强基层党的建设（30分） • 第三章 党风廉政建设（30分）
二级中医医院分等标准
• 二级甲等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥900分； • 2. 第一部分每章的分值不低于该章总分的85% • 3. 第二部分得分≥340分； • 4. 第三部分得分≥90分； • 5. 医院感染管理部分得分≥26分； • 6. 核心指标全部符合要求； • 7. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级甲等中医医院的要求。
无医疗废物（包括污水处理） 管理制度与处理规范，不得 分；无污水处理系统监测记 录扣1分；未提供环保部定 期出具的污水监测报告，扣 0.5分；未签署医疗废弃物处 2 理合同，或无医疗废弃物交 接记录，扣0.5分；医疗废弃 物暂存站不符合要求，扣0.5 分。
标准预防
• 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进 行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与 粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
设施符合相关要求
检验室、放射检查室、药房（或药
3.4.3.2 感染 性疾病科或传
柜）、专用卫生间、处置室和抢救室， 每项扣0.3分
染病分诊点设 置符合卫生行 政部门规定， 有重点传染病 防治专家组。
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等级医院评审医院感染评审实施细则
▲（表示大家需要掌握的知识）
◆（表示感染科需要准备的资料）
■（表示临床需掌握和准备）
●（医院准备的内容）
----------------------------------------------------------------------------------------------------
3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】
◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。【B】符合“C”，并
◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。
■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。
■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。
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3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1【C】
◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。并有记录。
◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。
■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。
◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。■◆【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
●1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。
◆2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
■◆3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
■◆4.有上述组织的工作制度与职责。
◆5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
▲6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】■◆1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
◆2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，●■◆ 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。■◆2.无重大医院感染责任事件。
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4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】■◆ 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
■◆2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定具体措施落实。
▲◆3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
▲4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】1．◆主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导。
■◆2.院科两级感染组织对制度落实情况有监督检查，发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】◆并持续改进有成效，■2年内无重大院内感染暴发责任事件。
4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】◆ 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
◆2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
▲3.相关人员掌握相关知识与技能。
【B】◆符合“C”，并落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
【A】▲◆并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4.20.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】●1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.◆有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测目录／清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.◆每年开展现患病率调查，调查方法规范。
4.◆科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.◆医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【B】
◆1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防改进措施。
◆2.主管部门对数据来源、数据真实和可靠性进行追踪和分析总结与反馈对存在问题督促整改。【A】●医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【C】