糖尿病肾病
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–磺脲类、双胍 类药物主要经 肾脏排泄，肾 功能不全者禁 用（格列喹酮 除外）
格列奈类、噻 唑烷二酮类在 轻、中度肾功 能不全时仍可 应用
糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖
胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段, 列为 糖尿病肾病控制血糖的首选
胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为 控制血糖的杀手锏
国内外诸多临床研究证实， 通过早期积极严格地控制血 糖，能有效地控制和延缓糖 尿病并发症的发生
糖尿病肾 病是糖尿病 的微血管并 发症之一
病变涉及 肾脏小血管 和肾小球， 造成白蛋白 尿
糖尿病肾病的患病率
糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症， 也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高 2007年版《中国2型糖尿病防 治指南》中的数据显示2001 年中国2型糖尿病患者糖尿病 肾病发病率为34.7% 34.7%
有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入 有高血钾症或每日尿量＜1000 毫升者，应 选用含钾量低的食物
重视血压的控制
血压：
– 无肾损害及尿蛋白< 1克/日的患者，控制在 130/80mmHg以下 – 尿蛋白>1克/日时，应控制在125/75mmHg以下 – 一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的 压力，减少尿蛋白
2009EASD/ADA共识强调
基础胰岛素── 2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段 早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗
基础胰岛素──权威指南推荐
2007年版中国2型糖尿病防治指南指出： 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合 胰岛素治疗的首选用药 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无 明显峰值，避免空腹和餐前低血糖
糖尿病肾病进展五部曲----(五)
5期：肾功能衰竭期 特点： – 30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30 年发展为肾功能衰竭。 – 高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素 氮和肌酐增高
尿少→无尿→透析→肾移植
糖尿病肾病的临床分期
由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常 的分型：
补充基础胰岛素
加强血糖控制
早餐前注射或晚睡前注射效 果无差别
强化血糖控制达标的意义
美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓 糖尿病肾病的发生和发展
尿白蛋白排泄率 ≥ 40 mg/24 h ≥ 300 mg/24 h 5年内临床肾病 危险性下降(%) 39% 54% 60%
强化血糖控制达标的意义
UKPDS研究证实
糖尿病肾病口服降糖药选择受限制
肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖
93
80
高血压患病率(%)
50
0
n=323
n=151
n=75
n=549
高血压定义为： 血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
糖尿病肾病的诊断
尿白蛋白排泄率
——————————————————————————————— 范围 24小时尿 定时尿 随机任意时间尿 (过夜或早上4h) ———————————————————————————————
早期肾病
临床肾病
终末期肾病 肾功能衰竭
微量蛋白尿
持续蛋白尿
糖尿病肾病的三级防治
一级预防
1 、2 期 3期
二级预防 4期
三级预防
肾衰
糖尿病肾病的危险因素
糖尿病肾病的综合防治
糖尿病肾病的饮食 重视血压、血脂的控制 关键——理想的血糖控制
饮食治疗
限制蛋白质入量：
– – – – 肾病者 — 0.8g/kg体重/日 肾功能不全者— 0.6g/kg体重/日 选择优质动物蛋白，避免植物蛋白 为避免营养不良，可考虑同时服用α酮酸-氨 基酸制剂
空腹血糖
非空腹血糖
4.4-6.1mmol/L 4.4-8.0mmol/L
HbA1c
<6.5%
因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽
糖尿病肾病血糖特点
肾功能不全时药物排泄减少，半衰期延长， 应警惕低血糖 肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导 致血糖升高 应密切监测患者血糖 变化来调节药物剂量
本期常出现在糖尿病病程5~15年后 1~3期均为可逆转期！
糖尿病肾病进展五部曲----(四)
4期：临床肾病期 特点： – 尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 – 肾小球滤过率下降 – 高血压、浮肿
本期常出现在糖尿病 病程15~20年以后
2期：静息期(间断蛋白尿期) 特点：肾小球结构损害 运动后尿微量白蛋白排泄率升高
本期常出现在糖尿病病程5年以后
糖尿病肾病进展五部曲----(三)
3期：早期肾病期 特点: – 肾小球结构进一步损害 – 尿微量白蛋白升高达20 - 200ug/分或30mg 300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常
葡萄糖输注率 mg/kg/min
4.0
NPH
3.0
甘精胰岛素 一天一次，有效作用24小时 平稳无峰,低血糖发生率小 有效降低空腹血糖，促进A1c达标 甘精胰岛素
2.0
1.0
0
0
4
8
12
16
20
24
时间（小时）
甘精胰岛素——“全天候”的胰岛素
单独使用(轻症患者) 与口服药物配合使用 与短效胰岛素配合使用
糖尿病肾病的症状
Байду номын сангаас早期症状 晚期症状
•水肿往往出 现于脸部、 踝部、腹部 以及胸部
•口臭 •厌食 •恶心呕吐 •出血倾向 •下肢颤动 •失眠 •乏力 •注意力不集中
糖尿病肾病的危害一——肾衰
糖尿病肾病是糖尿病患者发生 肾功能衰竭的主要病因
糖尿病患者发生肾功能衰竭的 几率比非糖尿病患者高17倍
1997年美国糖尿病肾病终末期 患者的费用超过156亿美元, 糖 尿病肾病透析费用约为51000美 元，比非糖尿病高12000美元
糖尿病肾病 难以承受之重
正常的肾脏功能
排泄器官：
–生成尿液，排出代谢废物
内分泌器官：
分泌多种激素： –如肾素，前列腺素调节血压 –红细胞生成素促进血红蛋白生成 –1-羟化酶促使维生素D从无活性转 化为有活性，调节钙磷代谢
——肾脏是维护生命的重要器官
什么是糖尿病肾病？
1 2 3
如不加以控制， 可由微量蛋白尿 发展为大量蛋白 尿，并出现肾功 能进行性减退， 最终发生肾功能 衰竭
注意: 除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。 3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。
糖尿病肾病进展五部曲----(一)
1期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：肾脏体积增大20% 肾小球滤过率增加40% 尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程 0~2 年
糖尿病肾病进展五部曲----(二)
2007中国2型糖尿病防治指南
遵循指南建议, 尽早启用基础胰岛素
第一步
生活干预 ＋ 二甲双胍 HbA1c ≧7％ 3个月血 糖未达标
有并发症再打 -----悔之晚矣！
第二步
基础胰岛素 磺脲类
HbA1c ≧7％
3个月血 糖未达标
第三步
强化胰岛素治疗 或 启用基础胰岛素
2009年ADA和EASD共识
甘精胰岛素——理想的基础胰岛素
尽早、全程补充基础胰岛素
控制好基础血糖是控制好餐后血糖， 提高糖化血红蛋白达标率的基础 !
300 血浆葡萄糖浓度 (mg/dl)
餐后血糖 = 基础血糖 + 进餐相关血糖
200
进餐相关血糖
基础高血糖 正常 0600 0 1200 1800 时间 (小时) 2400 0600
100
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686
重视血脂的控制
血脂：
1
2
总胆固醇＜4.5mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇＞1.0mmol/L
3
4
甘油三酯＜1.5mmol/L
对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密 度脂蛋白胆固醇尤为重要
关键——理想的血糖控制
血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的
发生和发展
6.52
微量白蛋白尿是预测心血 管疾病最主要的危险因素
冠心病死 亡风险 4
2 0 微量白蛋白尿 吸烟
6
3.20 2.32
舒张压
胆固醇
Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32
糖尿病肾病的危害二——心血管疾病
蛋白尿越重，高血压发生比例越高
蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天) 100 90 71 大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者
糖尿病肾病的危害一——肾衰
在需要透析治疗的尿毒症患者中 – 糖尿病肾病：50% – 高血压： 27% – 肾小球肾炎：13% – 其它原因： 10% 我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者
糖尿病肾病的危害二——心血管疾病
蛋白尿的出现标志着血管内皮受损，是心 血管疾病发生和死亡的预测指标
10 8 10.02
糖尿病肾病的危害一——肾衰
70年代全球慢性肾衰
的病因排名：
– 1. 慢性肾炎 – 2. 慢性间质性肾炎 – 3. 糖尿病肾病 – 4. 其它
90年代全球慢性肾衰的 病因排名：
– 1.糖尿病肾病(40%) – 2.高血压肾病(33%)
– 3.缺血性肾病(20%)
– 4.慢性肾炎(约10%) – 5.慢性间质性肾炎 – 6.其它：如囊性肾病
正常 <30mg/24 h <20ug/min <30ug/mg肌酐 早期肾病 30-300 mg/24 h 20-200 ug/min 30-300ug/mg肌酐 临床肾病 >300 mg/24 h >200 ug/min > 300ug/mg肌酐 ___________________________________________________
格列奈类、噻 唑烷二酮类在 轻、中度肾功 能不全时仍可 应用
糖尿病肾病首选胰岛素控制血糖
胰岛素治疗适合于糖尿病肾病任何阶段, 列为 糖尿病肾病控制血糖的首选
胰岛素是公认的降糖效力最强的药物，被视为 控制血糖的杀手锏
国内外诸多临床研究证实， 通过早期积极严格地控制血 糖，能有效地控制和延缓糖 尿病并发症的发生
糖尿病肾 病是糖尿病 的微血管并 发症之一
病变涉及 肾脏小血管 和肾小球， 造成白蛋白 尿
糖尿病肾病的患病率
糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症， 也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高 2007年版《中国2型糖尿病防 治指南》中的数据显示2001 年中国2型糖尿病患者糖尿病 肾病发病率为34.7% 34.7%
有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入 有高血钾症或每日尿量＜1000 毫升者，应 选用含钾量低的食物
重视血压的控制
血压：
– 无肾损害及尿蛋白< 1克/日的患者，控制在 130/80mmHg以下 – 尿蛋白>1克/日时，应控制在125/75mmHg以下 – 一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以改善肾小球的 压力，减少尿蛋白
2009EASD/ADA共识强调
基础胰岛素── 2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段 早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗
基础胰岛素──权威指南推荐
2007年版中国2型糖尿病防治指南指出： 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合 胰岛素治疗的首选用药 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无 明显峰值，避免空腹和餐前低血糖
糖尿病肾病进展五部曲----(五)
5期：肾功能衰竭期 特点： – 30-40%的糖尿病肾病患者会在患肾病后20-30 年发展为肾功能衰竭。 – 高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素 氮和肌酐增高
尿少→无尿→透析→肾移植
糖尿病肾病的临床分期
由于糖尿病肾病1、2期诊断较困难，临床上通常 的分型：
补充基础胰岛素
加强血糖控制
早餐前注射或晚睡前注射效 果无差别
强化血糖控制达标的意义
美国DCCT研究发现严格控制血糖可延缓 糖尿病肾病的发生和发展
尿白蛋白排泄率 ≥ 40 mg/24 h ≥ 300 mg/24 h 5年内临床肾病 危险性下降(%) 39% 54% 60%
强化血糖控制达标的意义
UKPDS研究证实
糖尿病肾病口服降糖药选择受限制
肾脏受损时，应尽量避免服用口服降糖
93
80
高血压患病率(%)
50
0
n=323
n=151
n=75
n=549
高血压定义为： 血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
糖尿病肾病的诊断
尿白蛋白排泄率
——————————————————————————————— 范围 24小时尿 定时尿 随机任意时间尿 (过夜或早上4h) ———————————————————————————————
早期肾病
临床肾病
终末期肾病 肾功能衰竭
微量蛋白尿
持续蛋白尿
糖尿病肾病的三级防治
一级预防
1 、2 期 3期
二级预防 4期
三级预防
肾衰
糖尿病肾病的危险因素
糖尿病肾病的综合防治
糖尿病肾病的饮食 重视血压、血脂的控制 关键——理想的血糖控制
饮食治疗
限制蛋白质入量：
– – – – 肾病者 — 0.8g/kg体重/日 肾功能不全者— 0.6g/kg体重/日 选择优质动物蛋白，避免植物蛋白 为避免营养不良，可考虑同时服用α酮酸-氨 基酸制剂
空腹血糖
非空腹血糖
4.4-6.1mmol/L 4.4-8.0mmol/L
HbA1c
<6.5%
因透析等原因饮食不好控制的患者血糖控制目标可以适当放宽
糖尿病肾病血糖特点
肾功能不全时药物排泄减少，半衰期延长， 应警惕低血糖 肾功能不全时也可能产生胰岛素抵抗，导 致血糖升高 应密切监测患者血糖 变化来调节药物剂量
本期常出现在糖尿病病程5~15年后 1~3期均为可逆转期！
糖尿病肾病进展五部曲----(四)
4期：临床肾病期 特点： – 尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阳性，可以出现大量蛋白尿 – 肾小球滤过率下降 – 高血压、浮肿
本期常出现在糖尿病 病程15~20年以后
2期：静息期(间断蛋白尿期) 特点：肾小球结构损害 运动后尿微量白蛋白排泄率升高
本期常出现在糖尿病病程5年以后
糖尿病肾病进展五部曲----(三)
3期：早期肾病期 特点: – 肾小球结构进一步损害 – 尿微量白蛋白升高达20 - 200ug/分或30mg 300mg/24小时 – 尿常规检查尿蛋白阴性肾功能正常
葡萄糖输注率 mg/kg/min
4.0
NPH
3.0
甘精胰岛素 一天一次，有效作用24小时 平稳无峰,低血糖发生率小 有效降低空腹血糖，促进A1c达标 甘精胰岛素
2.0
1.0
0
0
4
8
12
16
20
24
时间（小时）
甘精胰岛素——“全天候”的胰岛素
单独使用(轻症患者) 与口服药物配合使用 与短效胰岛素配合使用
糖尿病肾病的症状
Байду номын сангаас早期症状 晚期症状
•水肿往往出 现于脸部、 踝部、腹部 以及胸部
•口臭 •厌食 •恶心呕吐 •出血倾向 •下肢颤动 •失眠 •乏力 •注意力不集中
糖尿病肾病的危害一——肾衰
糖尿病肾病是糖尿病患者发生 肾功能衰竭的主要病因
糖尿病患者发生肾功能衰竭的 几率比非糖尿病患者高17倍
1997年美国糖尿病肾病终末期 患者的费用超过156亿美元, 糖 尿病肾病透析费用约为51000美 元，比非糖尿病高12000美元
糖尿病肾病 难以承受之重
正常的肾脏功能
排泄器官：
–生成尿液，排出代谢废物
内分泌器官：
分泌多种激素： –如肾素，前列腺素调节血压 –红细胞生成素促进血红蛋白生成 –1-羟化酶促使维生素D从无活性转 化为有活性，调节钙磷代谢
——肾脏是维护生命的重要器官
什么是糖尿病肾病？
1 2 3
如不加以控制， 可由微量蛋白尿 发展为大量蛋白 尿，并出现肾功 能进行性减退， 最终发生肾功能 衰竭
注意: 除外发热、尿路感染、运动、短期高血压的影响。 3个月内测3次，如有2次阳性，才能确诊。
糖尿病肾病进展五部曲----(一)
1期：肾小球超滤期或功能亢进期 特点：肾脏体积增大20% 肾小球滤过率增加40% 尿微量白蛋白阴性，血压正常 肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程 0~2 年
糖尿病肾病进展五部曲----(二)
2007中国2型糖尿病防治指南
遵循指南建议, 尽早启用基础胰岛素
第一步
生活干预 ＋ 二甲双胍 HbA1c ≧7％ 3个月血 糖未达标
有并发症再打 -----悔之晚矣！
第二步
基础胰岛素 磺脲类
HbA1c ≧7％
3个月血 糖未达标
第三步
强化胰岛素治疗 或 启用基础胰岛素
2009年ADA和EASD共识
甘精胰岛素——理想的基础胰岛素
尽早、全程补充基础胰岛素
控制好基础血糖是控制好餐后血糖， 提高糖化血红蛋白达标率的基础 !
300 血浆葡萄糖浓度 (mg/dl)
餐后血糖 = 基础血糖 + 进餐相关血糖
200
进餐相关血糖
基础高血糖 正常 0600 0 1200 1800 时间 (小时) 2400 0600
100
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686
重视血脂的控制
血脂：
1
2
总胆固醇＜4.5mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇＞1.0mmol/L
3
4
甘油三酯＜1.5mmol/L
对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密 度脂蛋白胆固醇尤为重要
关键——理想的血糖控制
血糖控制不理想，将无法有效预防糖尿病肾病的
发生和发展
6.52
微量白蛋白尿是预测心血 管疾病最主要的危险因素
冠心病死 亡风险 4
2 0 微量白蛋白尿 吸烟
6
3.20 2.32
舒张压
胆固醇
Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32
糖尿病肾病的危害二——心血管疾病
蛋白尿越重，高血压发生比例越高
蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天) 100 90 71 大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者
糖尿病肾病的危害一——肾衰
在需要透析治疗的尿毒症患者中 – 糖尿病肾病：50% – 高血压： 27% – 肾小球肾炎：13% – 其它原因： 10% 我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者
糖尿病肾病的危害二——心血管疾病
蛋白尿的出现标志着血管内皮受损，是心 血管疾病发生和死亡的预测指标
10 8 10.02
糖尿病肾病的危害一——肾衰
70年代全球慢性肾衰
的病因排名：
– 1. 慢性肾炎 – 2. 慢性间质性肾炎 – 3. 糖尿病肾病 – 4. 其它
90年代全球慢性肾衰的 病因排名：
– 1.糖尿病肾病(40%) – 2.高血压肾病(33%)
– 3.缺血性肾病(20%)
– 4.慢性肾炎(约10%) – 5.慢性间质性肾炎 – 6.其它：如囊性肾病
正常 <30mg/24 h <20ug/min <30ug/mg肌酐 早期肾病 30-300 mg/24 h 20-200 ug/min 30-300ug/mg肌酐 临床肾病 >300 mg/24 h >200 ug/min > 300ug/mg肌酐 ___________________________________________________