糖尿病肾病晚期诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案

消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。

一、诊断

.中医证候诊断

中医辨证标准：参照“年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，年）进行。

气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。

消渴病肾病临床常见证候：

早中期：

气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）

阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）

阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）

晚期：

气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）

阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

．西医疾病诊断标准

消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编，人民卫生出版社，年）和美国肾脏病协会年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。

（）有确切的糖尿病史。

（）尿白蛋白排泄率()：个月内连续尿检查三次介于～μ(～)，且可排除其他引起增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。

（）持续性蛋白尿：尿蛋白＞连续次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。

临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

．消渴病肾病分期

消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能

正常者，相当于糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药或中成药

.基本证候

（）气阴虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻，脉沉细或数。

治法：益气养血，滋肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。

推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪～，当归～ｇ，沙参～ｇ，麦冬～ｇ，生地～ｇ，鬼箭羽～ｇ，丹参～ｇ，葛根～ｇ，土茯苓～ｇ，黄连～ｇ，陈皮～ｇ，竹茹～ｇ，姜半夏～ｇ，枳壳～ｇ，生大黄～ｇ。每日剂，水煎服。或作颗粒剂，分次温水冲服。

推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。

（）阳气虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍白无华，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，视物模糊，腰膝冷痛，腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，或尿少浮肿，皮肤湿痒，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌胖大，舌质淡暗，舌苔白腻，或灰腻，脉沉细无力。

治法：益气养血，温肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。

推荐方药及参考剂量：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪～ｇ，当归～ｇ，太子参～ｇ，苍术～ｇ，白术～ｇ，山药～ｇ，莲子～ｇ，芡实～ｇ，金樱子～ｇ，木香～ｇ，砂仁～ｇ（后下），陈皮～ｇ，姜半夏～ｇ，姜黄～ｇ，川芎～ｇ，炒薏苡仁～ｇ，茯苓～ｇ，土茯苓～ｇ，熟大黄～ｇ。每日剂，水煎服。或作颗粒剂，分次温水冲服。