病历及处方书写_PPT课件

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门诊病历及处方书写规范 ppt课件

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病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
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病历书写要求
➢ 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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门诊病历书写要求
➢ 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

处方书写规范PPT课件

2、处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。处方中修改、增加、减少之处均需医师签名及注明修改日期。每张处方只限于一名患者的用药。
精品课件 4
处方书写规范
基本要求
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写（不得用两种文字，分子式，自编缩写或用代号，错别字）。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
1、没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
2、无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。
精品课件 11
处方书写规范
处方正文存在的问题
一、药品名称存在的问题 1、使用商品名：如弥可保应写为甲钴胺片或甲钴胺注射液、
精品课件 5
处方书写规范
基本要求
4、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。
5、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
精品课件 6
处方书写规范
基本要求
6、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出；剂量写在右下方；数量及煎服法分别注明。

医疗文书书写规范-PPT课件

据
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处方笺类型
一般处方—— 白色其次类精神药品处方—— 白
色〔右上角标注“精二”〕急诊处方—— 淡黄色儿科处方—— 淡绿色麻醉药品和第一类精神药品处
方—— 红色〔右上角标注“ 麻、精一”〕
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开具处方笔的选择
标准书写处方内容：开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易
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➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关状况，患者签名、医师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、目的、可能消失的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
医疗文书书写标准
1
医疗文书
➢ 处方 ➢ 知情同意书 ➢ 门诊病历 ➢ 门诊手术记录 ➢ 住院病历 ➢ 医嘱 ➢ 护理记录麻醉记录 ➢ 各种申请和报告单
2
病历书写规范
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病案〔病历〕重要意义-1
➢ 最高人民法院公布自2023年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。
➢ 国务院公布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。
➢ 首次病程记录：入院8小时内完成；内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗打算等。

病历质量、处方PPT课件

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处方的含义
处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方是药学技术人员为患者调配、发药的凭据，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。
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处方的分类
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出院病历排列顺序
1、病历首页 2、出院记录 3、住院病历 4、病程记录（按日期和时间顺序排列） 5、特殊诊疗记录单 6、会诊申请单 7、护理记录单
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8、特殊检查报告单（X线、心电图、B超、病理、 CT、MRI等）
9、化验单（三大常规、生化检查等，按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）
10、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列） 11、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列） 12、体温单（按日期顺序排列） 13、住院病历质量评定表 14、其他有关的医疗文件资料
4
• 终末质量评价(续)
– 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3～5分。
– 总分为100分，根据所得分数划分病历等级： – ≥90分为甲级病案； – 75～89.9分为乙级病案； – ＜ 75分为丙级病案。
5
• 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历： – 1.首页医疗信息未填写； – 2.传染病漏报； – 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； – 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； – 5.缺手术记录； – 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； – 7.缺出院记录或死亡记录；

病历及处方的规范书写

病历及处方的规范书写
一、病历
病历是临床医生根据对病人的调查研究，将收集到的资料，即问诊、体格检查、实验室检查、器械检查等各项检查结果，加以综合分析、归纳整理后书写成的记录完整的病历是临床医师在诊断工作中的全面记录和总结。
-----时效性、综合性、法律性
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1、处方点评口诀：处方点评357 前记内容要全齐；正文药品通用名，用法计量要具体，空白之处画斜线，后记签写要规范。（3-3天；5-5种药品；7-慢性病7天；前记内容-姓名，性别，诊断；正文-药品不能写商品名。）
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。出入手转交接死完成时限二十四—出院、入院、手术、转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒与压疮重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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十六项医疗百度文库心制度口诀：
一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通告知要及时

医学课件处方的规范书写

处方正文的规范书写
11．中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
处方正文的规范书写
12 ．药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
处方正文的规范书写
16.写清每日给药次数及每日给药次数要准确：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次。
处方正文的规范书写
17 ．规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。
问
题
药
处方正文存在的问题
品
用法
“玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射 ”应写为“玻璃酸钠注射液2ml×3
存支 Sig：2ml 关节腔注射 qd ”；有漏写用
在法，用法中缺剂量和每日给药次数。
的
问
题
药品
处方正文存在的问题
给药
应该“i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1 瓶
2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。

门诊病历书写PPT课件

姓名
性别出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏史：
民族职业：
婚否
科别：门（急）诊时间：年月日时分（急诊）主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
共××页第111页
首页内容说明
的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患
者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记
录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本
医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗
经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详

门诊病历处方书写规范医学PPT课件

2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
十、处方书写必须符合下列规. 则xx
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，
划双横线修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
六、医师出现下列情况之一即被取.消xx处方权
六、医师出现下列情况之一即被取消处方权被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销、吊销执业证书后
七、医师开具处方的规定
. xx
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
.
xx
2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

《处方处方书写》PPT课件

2、部分药物更新过快, 且生产厂家生产同一
种药物时, 其名称、含量、剂型、规格不同。
3、部分高年资医师接受新事物慢, 短时期内
难以适应处方正规化管理。
处方管理办法
中华人民共和国卫生部令
第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。
2. 处方头：“
” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
① 药名、规格、剂量和剂量单位。
② 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
③ 服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用药部位（外用药等）。
4. 签名：处方下方印有医生、药师调配及发药等人员签字处，同时还有药费（价）或记帐一项。
R
当
日
有
效
处方正文：药品及剂量
每药与剂量写同一行；剂型多用拉丁文缩写；药名是剂量单位的定语，拉丁文字尾采用
单数属格；规格、数量写在药名的后面；剂量单位是Recipe的宾语，用受格。用量单位用公制。剂量单位“g”和“ml”，可以不写出；其它单位，必须注明。剂量表示法有两种：单量法：单个规格量×所需总份数，用于可数剂型总量法：所需总药量，适用不可数剂型
处方书写规范
陈竹林
处方的意义
是执业医师为患者开写的药单

《处方的书写规范》PPT课件

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3
处方管理办法
• 卫生部第53号令 • 于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论
通过，自2007年5月1日起施行。 •
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4
处方
• 是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
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处方权的获得
• 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权
• 经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权
• 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
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处方的调剂
• 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： • （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断的相符性； • （三）剂量、用法的正确性； • （四）选用剂型与给药途径的合理性； • （五）是否有重复给药现象；
（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； • （七）其它用药不适宜情况。 • 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认

门诊病历书写、处方规范ppt课件

门诊病历书写、处方规范
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
门诊病历格式（初诊记录）：
• 初诊记录
• •
• • • • • • 年月日科别：职业：
姓名：性别：年龄：主诉：现病史：既往史：（过敏史）体格检查：辅助检查：
门诊病历格式（初诊记录）：
• • • • • • • 诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治疗：（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
接诊医师填写。
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
• 主诉：主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断 • 病史：简ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述（包括

处方的规范书写ppt课件

用
2.药品超过5种：《处方管理办法》规定，
每张处方不得超过5种药品。
其
他
存
在
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40
药
处方正文存在的问题
品
使
3.无斜线：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
用
4. 处方应用错误：如儿童（14岁以下）
没使用淡绿色儿科专用处方，而使用普
其
通处方。
他
存
在
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41
药
处方正文存在的问题
称米夫定片”、“弥可保”应写为“甲钴
胺片或甲钴胺注射液” 、“来比林”应
存写为“注射用赖氨匹林”等。
在
的
问
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29
药
处方正文存在的问题
品
名 2．无通用名和通用名不准确：如“先锋Ⅴ号、先锋霉素”应写为“注射用头孢唑啉钠”、 “安痛定”应写为“复方氨林巴比妥注射液”、
称 “病毒灵”应写为“盐酸吗啉胍片”、“棕色合剂”应写为“复方甘草合剂”、“消心痛”
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麻醉处方
要求：诊断（麻醉用药适应症）使用标准处方格式
例：诊断：肾结石、急性肾绞痛 Rp：
哌替啶注射液 50mg * 1 Sig.25mg i.m. st.
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普通处方

处方书写规范ppt课件 ppt课件

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处方的内容（2）
正文：以Rp（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
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处方的内容（3）
后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。
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处方书写规则（1）
患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
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处方书写规则（3）
患者年龄应当填写实足年龄。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
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处方书写规则（4）
中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
麻醉药品和第一类精神药品控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；麻醉药品和第一类精神药品其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

门诊病历书写规范PPT优秀课件

既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
检查：*****************************（顺序书写）
********************************（第二行起顶格书写）
******************（辅助检查一内容，顶格书写）
2021/5/26
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手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录
手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名
出院病历在7天内整理好送病案室
2021/5/26
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有下列情况之一为丙级病历
1、无病程记录 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记
录 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或
与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果
2021/5/26
6
诊断
诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可根据病变可能性大小顺
序排列
2021/5/26
7
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；处理后注意事项等；
简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；